工银安盛公司拒赔医疗费被诉

　　保险公司称双侧肾动脉狭窄系先天疾病　20多万元医疗费不赔

　　司法鉴定无法确定疾病系先天　保险公司最终给付20万元赔款

　　三个月大的女婴从床上摔下受伤，住院治疗花了40多万元。投保了金盛全球医疗保险的孩子父亲彭先生要求工银安盛人寿保险有限公司赔偿，对方却以“先天性疾病”为由只肯赔偿一半。

　　彭先生起诉后，一审胜诉。二审期间双方和解，保险公司给付彭先生20万元。

　　近日，彭先生接受记者采访时表示，他的女儿如今已经康复。

　　原告起诉

　　女儿摔伤　保险公司只付一半医疗费

　　彭先生起诉称，2009年10月22日，他作为投保人向工银安盛公司投保“金盛全球医疗保险”，并填写了《全球医疗保险申请表（个人&家庭）》。其中载明：被保险人为彭先生的妻子以及女儿。

　　一年之后，彭先生向工银安盛公司续保，保险期限为2010年10月22日至2011年10月22日。

　　2010年11月3日，彭先生按照规定交纳保险费27236元。缴纳保险款7天后，彭先生签署了保险合同送达回执。

　　2011年2月18日，彭先生的女儿彭某从床上掉落意外受伤，到北京新世纪儿童医院治疗，被诊断为颅脑外伤、双侧肾动脉狭窄等。

　　彭先生的女儿于2011年4月1日出院，住院治疗期间彭先生共计花费416560.76元，其中包括彭某两次肾动脉手术相关费用223140元。

　　工银安盛公司分五笔向新世纪医院支付彭某医疗费共计193420.76元，剩余部分未付。

　　2011年3月25日，工银安盛公司向彭先生发出通知书，称肾动脉狭窄是一种先天性的疾病，由于先天性疾病在彭某的金盛全球医疗保险计划中属于除外责任，所以保险公司对于两次相关手术的费用拒绝赔付。

　　一个月后，彭先生再次收到保险公司拒绝赔付的邮件。

　　彭先生在多次请求保险公司支付保费无果的情况下，向北京市朝阳区人民法院提起诉讼，要求工银安盛公司赔偿其女儿彭某住院治疗支出的费用223140元，赔偿彭先生因索赔产生的交通费、误工费用共16430元，并承担本案诉讼费用。

　　被告应诉

　　肾动脉狭窄是先天疾病　不应赔偿

　　法庭上，工银安盛公司辩称：工银安盛公司接到彭先生的报案后，分别于2011年3月4日和3月15日向新世纪医院出具担保函，担保治疗颅内出血的合理医疗费用。

　　新世纪医院在向工银安盛公司提供详细病程记录和诊断报告后，工银安盛公司得知彭某患有双肾动脉狭窄疾病。

　　经多位医生会诊，工银安盛公司确认双肾动脉狭窄系先天性畸形，根据保险合同的约定，不属于保险理赔范畴。因此，保险公司一方不应该承担治疗先天性疾病所需的费用。

　　彭先生因索赔发生的交通费、误工费，也不符合保险合同约定。

　　该公司认为，他们已经全面履行了合同义务，故请求法院驳回彭先生的诉讼请求。

　　法院审理

　　产品说明书和投保申请表 均成证据

　　法院调查查明，在投保申请表上，彭先生已经签字确认：“本人代表自己和保单内的其他成员申请所选择的全球医疗保险，本人声明申请表中提供的所有信息均属实、准确，且未遗漏与此申请相关的信息。”

　　“本人在决定投保前，贵公司已向本人提供了保险条款，说明保险合同内容，特别提示并说明了免除贵公司责任的条款，本人代表保单内的其他人员已阅读，明白及同意此保单中的条款。”

　　“本保单的附带家属人员和贵公司之间的合同为基础，本人阅读过相关材料和所有条款后，本人所选择的产品完全符合我此次的需求。”

　　工银安盛公司出具的金盛全球医疗保险产品说明书，附后的责任免除条款载明：“尽管我们承保大多数医疗状况，但由于下列保险利益除外情况（其中包括第20项先天畸形或先天缺陷）所引起的费用不属于保险计划承保范围，除非在您的保险利益给付表或任何书面批注中注明，或经本公司书面同意。”

　　彭先生在客户声明处也写明：“本人已认真阅读金盛全球医疗保险产品说明书，已理解该产品的保险责任、责任免除、保险责任等待期、保险合同犹豫期、投保人的权利和义务，保险期间及续保和理赔文件等内容。”彭先生在投保人处签字确认。

　　司法鉴定

　　缺乏资料　无法确定疾病是否先天

　　诉讼中，工银安盛公司申请对彭先生女儿患有的双肾动脉狭窄属于先天性疾病这一点，进行司法鉴定。

　　2012年6月18日，北京华大方瑞司法物证鉴定中心出具司法鉴定意见书，该鉴定意见书载明：“肾动脉狭窄是指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，婴幼儿及青少年肾动脉狭窄的原因主要有大动脉炎、纤维肌性发育不良、先天性肾动脉异常，其他原因有肾动脉瘤、肾动脉栓塞、创伤或手术引起的肾动脉损伤、肾动脉的外源性压迫等。”

　　由于缺乏相关资料，无法认定患儿双肾动脉狭窄在2011年2月17日之前的期间形成。根据现有的病历材料，结合该类疾病的临床特点及特异性改变，被鉴定人彭某的双肾动脉狭窄为先天性形成的可能性大。

　　一审判决

　　保险公司申辩理由不足　应付保险金

　　经过审理，朝阳法院认为：彭先生与工银安盛公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。

　　现工银保险公司以保险合同约定的先天畸形或先天缺陷属于除外责任拒绝赔付医疗费，应当提交充分的证据予以证明。

　　现鉴定机构出具的鉴定意见书结论仅为“彭某双肾动脉狭窄为先天性形成的可能性大”，并且载明“由于缺乏相关资料，无法认定患儿双肾动脉狭窄在2011年2月17日之前的期间形成”，故依据双方当事人提交的证据及鉴定意见书均无法明确认定彭某患有的双侧肾动脉狭窄为先天性形成疾病，故工银安盛公司拒绝赔付的证据不足，法院对工银安盛公司的该项答辩意见不予采纳。

　　现工银安盛公司对于赔付的医疗费数额无异议，法院予以确认。所以对彭先生要求工银安盛公司赔付医疗费的诉讼请求予以支持。

　　关于彭先生所主张的交通费及误工费，因双方合同中对该项费用没有明确约定，且彭先生提交的证据不足以证明该费用与本案诉争事实的关联性，故本院对彭先生的该项诉讼请求不予支持。

　　据此，2012年11月，朝阳法院判决被告工银安盛人寿保险有限公司赔付原告彭先生保险金223140元。驳回原告彭先生的其他诉讼请求。

　　此外，案件受理费4894元，由原告彭先生负担247元，由被告工银安盛人寿保险有限公司负担4647元。鉴定费5000元，由被告工银安盛人寿保险有限公司负担。

　　二审和解

　　保险公司一次性给付20万元

　　判决后，公司不服，上诉至北京市第二中级人民法院，请求法院撤销一审判决，改判驳回彭先生的全部诉讼请求。

　　保险公司表示，其有多份的书面证据、证人证言可以证明，彭先生的女儿确实存在先天性疾病。

　　保险公司认为，彭先生女儿的肾病就是先天的，而彭先生在投保时没有如实告知，没有履行如实告知的义务，本身就是欺诈，因此保险公司才拒绝赔偿。

　　但是，彭先生的代理人、北京颐合中鸿律师事务所贾海鹏律师认为，彭先生的女儿在出生进行疾病筛查中并未发现先天疾病，而投保时孩子才三个月大，所以彭先生不可能知道其女儿有先天疾病，所以不存在欺诈。

　　对于保险公司提出的证据，贾律师认为，“证据均是与被告单方有直接关联关系的医生出具的”，证据效力不足。

　　贾律师还认为，一审审理过程中保险公司已经申请了司法鉴定，鉴定结论仅仅是“可能性”的结论，而不是确定性结论。很显然，根据民事诉讼举证规则，被告保险公司在此情况下应承担不利的法律后果。

　　因此，彭先生认为保险公司应该承担法定的保险合同义务，赔偿治疗期间的全部医疗费用。

　　二审中，双方均同意进行和解。最终，双方达成了一次性由保险公司给付彭先生20万元的和解协议。

　　日前，记者了解到，保险公司已经支付了和解协议中约定的钱款。如今，彭先生的女儿也已经完全康复。（毛占宇）

　　作者：毛占宇 (来源：法制晚报)