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近日，中国金融四十人论坛发布内部重大课题《深化经济体制改革重点领域一揽子方案》子课题《社会保障体制改革的方案设计》报告。报告以养老保障体制和医疗保障体制为主要讨论对象，执笔人白重恩、李波、马骏等课题组成员对下一步改革思路提出了若干建议和方案。
在养老保障体制改革方面，报告提出了上述观点。
报告还创新性地提出评价社会保障体制好坏的五个标准：一是能否维持财务的可持续性；二是能否保持对居民的正向激励；三是能否促进社会公平；四是能否促进人口自由流动和就业增长；五是能否通过建立社会安全网扩大消费。根据这“五个标准”，报告对不同方案作出了评估。
此外，在医疗保障体制改革方面，报告根据现存问题，提出了要在医疗卫生体制改革三大互相冲突的目标：可及性、费用控制与医疗服务质量之间寻找综合平衡的原则。
做实“个人账户”仍能实现“再分配”
随着我国人口老龄化趋势的不断攀升，科学合理的养老保障对于国家和个人发挥着越来越重要的作用。根据目前存在的问题，报告为改革设立的目标是：建立财务可持续、激励相容、促进公平、安全高效的养老保障体系。
在具体方案上，课题组成员出现了“一个主张，两种思路”的分歧。相同主张是逐步做实个人账户，真正发挥其对人们的激励作用。同时，在对历史债务以及未来资金缺口详细测算的基础上制定长远规划，以国有股份和收益、财政补助等充实和增强养老保障储备基金，确保当期养老金发放并为未来出现支付缺口做好准备。
在目前养老保障体系的三大基本模式下，课题组的不同成员出现了“统账结合”和“完全个人账户”两种改革思路的分歧。
完善统账结合制度的思路主张维持统账结合模式，但通过降低缴费率和替代率来缩小统筹账户的规模，同时扩大个人账户的规模，并降低统筹账户和个人账户的总缴费率，另外改革个人账户和统筹账户的待遇计发方法。
而基于供款基准制的完全个人账户的思路则认为，养老保障体制改革的关键之一在于建立正向激励机制，打破大锅饭。供款基准制是建立在个人账户基础上的，由于个人账户产权界定清晰，能够调动人们进行积累和劳动工作的积极性，有利于在养老保障体制中引入激励机制。
对于此种思路，执笔人白重恩说，完全个人账户仍然可以有再分配功能。报告提出，可借鉴美国劳动所得税收抵免（EITC）计划的思路，分段对一定限额之下的职工缴费给予补贴计入个人账户，退休后养老金完全按当时个人账户积累资金额计发。对缴费的补助可以用国有股份和收益，也可来自公共财政预算。
报告分析提出，做实个人账户方案产权更为清晰，而且赋予了居民对养老金账户投资更大的选择权，同时在防范财政风险和完善资本市场等方面有着积极的作用。
鼓励地方探索“个性方案”
由于我国地域广阔，社会经济发展很不平衡，城乡之间、地区之间差别很大。报告提出在养老保障改革方面应当尝试适当放权，鼓励地方探索社保体制改革最优路径。
“考虑到各方意见分歧和最优方案选择的不确定性，我们认为，养老保障改革的方案选择要充分考虑下一步改革的复杂性、历史沿革、地方积极性、地区间竞争等因素，中央不必一刀切，应允许地方选择不同方案进行探索。”报告说。
目前，对适当放权、允许地方探索社保模式的普遍质疑就是不利于劳动力在全国范围内的自由流动。对此，报告认为，从欧盟的经验来看，只要制度安排得当，劳动力的流动不会受到太大影响。“只要我们从中央层面提供基本的养老保障管理信息平台，在地方做出制度上的合理安排，应该能够保证统一的劳动力市场。”报告中提到。
课题组成员介绍，放权地方的方式不仅能考虑到地区间的差异，还能对一些存在分歧的改革领域起到很好的探索作用。
例如，报告提出关于养老保险是由中央还是地方负责的问题，首先要和解决养老的其他问题一样，将历史欠账问题和制度设计问题分开考虑。中央和地方要对历史欠账达成一个安排，界定各自的责任，解决地区间的历史负担不同问题和地方的预算软约束问题。“在此基础之上，我们建议个人账户由地方负责，这样有利于在个人账户做实进程和资金管理方式方面探索创新，优化趋同。”报告称。
此外，报告在地方探索做实个人账户方面有三点提醒：一是做实个人账户的经费问题。二是个人账户的管理问题。三是与资本积累的关系。
医保改革注重三个平衡
作为重要的社会保障部分，西方国家社会保障保险制度的建立，大多是从医疗保障起步的。尽管过去十年我国的医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平不断提升，但潜在风险仍然巨大。
随着老龄化的不断攀升和医疗费用的持续上涨，医疗保障有可能对国家财政的可持续性构成挑战。根据马骏等学者撰写的“中国卫生总费用及对财政压力的估算”一文中提供的数据，2050年我国财政负担的医疗卫生费用占GDP和财政支出的比例将分别达到3.0%和13.1%，政府医疗卫生支出将成为养老金缺口之后第二大国家财政风险的来源。
报告认为，医疗保障实质上是巨大的财务问题。应对未来的医疗费用高涨对财政稳定的冲击，需要加快推进改革：一是需要通过医药卫生体制的改革建立有效的控制费用政策，二是需要在搞好医疗保障的前提下，明确个体与社会的分担责任。
“注重可及性、费用控制与质量之间的平衡，兼顾基本医疗保障全民覆盖和部分人群的多样化需求。”报告提出，要在医疗卫生体制相互冲突的三大目标——可及性、费用控制与医疗服务质量之间寻找综合平衡。
在基本医疗保障领域应最大程度地减少不同人群保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。在当前应真正落实基本医疗保障全民覆盖，并加大大病保险的力度。同时还应鼓励补充医疗保险、商业健康保险规范合理发展，满足人们对更高医疗服务质量和技术的需求，提升医疗卫生服务供给机构的能力和质量，促进医药卫生行业的健康发展。
此外，报告还提出我国医疗保险存在公平与效率问题均比较突出，政府经办的基本医疗保险缴费与保障待遇的确定机制缺乏，商业性健康保险发展严重不足，对服务提供者的支付方式的改革进展缓慢，医疗服务的有效供给明显不足等等问题。
针对这些问题，报告提出：建立财务可持续的基本医疗保障制度，大力发展商业性医疗保险，形成布局科学的公共卫生服务体系和医疗服务体系，放开医疗市场准入，实现多元办医格局，以完善激励为导向加快公立医疗机构改革，推动医疗科技进步，使医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高，实现“2020年人人享有基本医疗卫生服务”的总目标。
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