本报记者 李兮言 发自广州、深圳
漫长曲折的医改又出现新的举动。
7月底，一份名为《深圳市医师多点自由执业实施细则》(以下简称《细则》 )的方案由深圳市卫生和人口计划生育委员会提交给广东省卫生厅，如顺利获批，新式“多点执业”有望在今年年底前在深圳正式实施。
目前中国大陆注册的医师约200万，但却没有一人享有国际通行的自由执业权。在中国，每个医生都要隶属于某个合法医疗机构，否则无法上岗。“多点执业”被认为是医生走向“自由执业”的重要一步。
一些有想法的医生则单兵作战，试图脱离这种制度。最近从北京协和医院辞职的主治医师于莺，是其中的先行者。
“如果说医院盈利是一个大蛋糕，我们这个层面的医生就只能吃到蛋糕渣，但这些蛋糕的渣渣又承担了医院七八成甚至更高的工作，意味着我们高付出低回报。我们要考虑的是忍耐着等到吃蛋糕的那天，还是说我不跟你们干了，自己去做蛋糕。于莺认为，自由执业能够让私立医疗机构有条件去竞价，但是首先得“让医生有勇气走出来、有门路走出来”。
但是，这条道路困难重重。“现在这种模式，小变小动还可以，大变动的风险太大。从国家层面来看，没那么简单。中国要实行这个办法(自由执业)，需要配合的条件，否则容易出问题。”原卫生部副部长孙隆椿接受时代周报记者采访时表示，“不过，条件成不成熟也是人创造的，现在这么多试点，就是国家在创造条件。”
但医疗市场的开放仍不明朗。“如果医疗领域不进行彻底的市场化改革，而是实行私立和公立医院不能被平等对待的双轨制运行机制，那么所谓医生的自由执业在很大程度上成了空话。”一位长期关注医改的医生对时代周报表示。
公立医院淡定，私营机构着急
允许医生多点自由执业，被认为能够一举多赢，其中最关键的有两点：盘活医生资源，进而优化医疗资源配置；在竞争中刺激公立医院和私营医疗机构两者整体技术和服务水平的提高，缓解现今公立医院垄断而导致的“看病难、看病贵”等问题。
“多点执业”并非新鲜事。早在2009年12月，广东省卫生厅就发布了《关于医师多点执业的试行管理办法》，从2010年1月1日起，广东省试行医师多点执业，凡具有副高职称且在该技术职务上连续工作两年以上的执业医师，可申请不超过3个地点执业，但须经第一执业地点医疗机构批准。
或由于医生“必须经由原来的医院同意”的硬性规定，试点工作开展困难。以深圳市为例，到2010年末，全市只有一人申请获批多点执业。据民营医院深圳市远东妇儿科医院副院长况福平透露，唯一的这一人是原深圳市儿童医院的院长李成荣。“2010年远东邀请他来担任名誉院长。可是李院长的情况很特殊，他当时正好退休。”
截至2012年12月，根据深圳市卫人委披露的数据，深圳试点医生多点执业三年来申请并成功获批多点执业的医生只有36人。而全市公立医院的副高级以上的医生有6100人，这些人中曾经试图申请多点执业的医师也只有170人。广东省16万医生中过去三年也仅有3800多人提出过申请。
“我们医院也会有专家到其他医疗机构坐诊，但是很少很少。至于开诊所，至少我们科室是明令禁止的。”广州市华侨医院一位医生向时代周报透露。
综合多方信息，目前被批准的公立医院医生多点执业的情况，除了医生退休这类情况，往往是医生“被多点执业”的情况。比较常见的，包括医院原来的VIP部或外宾部被剥离，由公变私，那么原单位的医生就有可能两边执业。另一种情况则限于两家医院间的合作。“两家医院之间关系好，你的某个科室不强，可能我就会派一些专家过去坐诊，但局限合作关系，不相关的就没有。”深圳某三甲医院医生向时代周报透露。
原有法规在实践中的局限必须要被突破，多点执业的试行才有可能顺利开展。深圳这次报送的《细则》，试图为现行政策破冰。根据《细则》，深圳中级技术职务的医生也可多点执业，且不需卫生行政部门和所属医院的同意，执业地点数量不限。这三个改变，被寄望能够实现医生资源在不同医疗机构之间的流动。
“公立医院人才流失，看似流失，却是流动，从国家层面、区域层面来说一定是好事。”广东省卫生厅副厅长廖新波曾表示。
但是《细则》能否真的实现医生资源盘活，还存争议。业内一些人士表示，新规对职称较低的医生影响不大。一般医院倾向聘请的是专家级别医生，一些中级以上职称的医生名气可能不够大；此外，职称较低的医生所承担工作量往往更大，没有额外时间。
“一个(公立医院)主治医生的身份不大可能抽自己的休息时间去坐诊，他们的工作本来就已经超负荷了。”于莺告诉本报记者，“教授、副教授级别的医生或许机会较大，因为他们在医院的工作不一定是超负荷状态。”
专家级别的医生则预计流动性变大。“如果政策能出台，对公立医院影响应该不大，因为医生本身的时间也会分配好，有些专家一周就做几次半天门诊，其余时间较自由，况且私营医疗机构也不用天天去。”上述深圳市三甲医院医生告诉记者，“不是好不好的问题，这应该就是一个趋势，以后都应该会是这样。”
出人意料的是，此次《细则》的报送，公立医院的表现依旧“淡定”，着急的反而是多数人以为的受益方私营医疗机构。相对于公立医院，大部分私营的医疗机构在“留人”方面要困难得多。
“这个医院给的钱多，工作没那么累，医生会在这家医院做多点，另一家做少一些，甚至把病人带走，长期以往对专科发展不好。”况福平表示，“对公立医院医生来讲，你还是单位人，受原单位限制。单位特意把你的班排得很麻烦，把你搞得很疲惫，两边跑几次就会受不了。”
由于公立医院医生更多顾及原单位晋升、地位等因素，受到的束缚本就比私营医疗机构医生大。因此，多点执业执行后医生的“流动”或许将更多地发生在私营医院之间。
事实上，广东省多点执业政策的初衷，就是为了私营医院的医生能够流动。廖新波曾向媒体透露，广东争取为医生多点执业试点的初衷，是由于一些在广东省内独资或合资开办诊所的香港医师，希望开办连锁店，但这一计划因内地不允许多点执业而陷入困境。
“猎狗戴着项圈算什么自由”
尽管此次深圳《细则》将“多点执业”称为“多点自由执业”，但在业内医生看来，多点执业远不是自由执业。
医生自由执业目前已成为一种国际惯例。一般认为，医生自由执业所指的是持执业证的医生，有选择“个体行医、合伙行医或者受聘于医院行医”的自由。“在英美这些国家，医生注册不是限制在某家医院的，你到这个医院就把执业证带在身上，离开医院就带走，医院限制不了医生。”况福平表示。
在国内，医生执业须同时拥有《医生资格证》和《医生执业注册证》，“我们一定要定个点通过某一家医院的考试，这家医院发给我们《执业注册证》，两证在手才能上岗。”上述华侨医院医生告诉本报记者。而这种规定就意味着每个医生都必须隶属某个合法医疗机构。一位医生在网上打趣，“猎狗戴着项圈算什么自由？”
人的观念就是一个难题。于莺认为，目前如果要搞自由执业，最大的阻力可能不是来自医院，而是来自公立医院的医生。“好不容易进了很好的三甲医院，被制度逼着去写论文、评职称，有些人真的从来没想过要从医院出来。”
这样的观念也由于目前公私立医疗机构的不平等待遇而得到加强。
由于私营医疗机构不具备人事权，医生想要得到晋升相当困难。“民营医院的职称评定要跟公立医院对等(才行)。民营医院医生的中级职称到高级是很难晋升的，因为没有科研项目的指标。所以我们很多副高的医生逼着又回到公立医院。这样医生怎么流动得起来？”况福平告诉记者。
时代周报记者获悉，这样的情况并非孤案，中国民营医疗机构医生“两头大中间小”(年轻医生与退休医生多)的情况普遍存在。而原因就在医生晋升的机会上，民营医院受到较严重的歧视。作为中坚力量的“前线医生”不愿脱离公立医院体制，原因大抵在此。
“脱离体制，教授啊、主任啊那些高高在上的学术地位就都没有了。你跟传统学术界不搭边，他们根本不带你玩。”于莺笑着说，“张强(原同济大学附属东方医院血管外科主任，后转投私营医疗机构)还有我们这些人，是第一个吃螃蟹的人，但还不知道会不会吃死呢。先驱搞不好就成为先烈！”
“自由执业”之困，既涉及政策和体制的开放，亦与社会配套不足密切相关。上世纪80-90年代中国改革开放后允许民资买下医院继续经营，才出现大量的私营医院或诊所。但是各方面对这类医疗机构的监管方面却不到位，造成了患者对于私营医疗机构的信心缺失。“这些就是市场监管人的问题，不单要开放私立机构，还要有严格考核。”于莺对时代周报表示，“另外还有第三方考核，比如保险公司。”
关于自由执业的医生的个人保障问题，在国外通行的解决方式就是通过保险公司来加强医生工作的稳定性，同时也通过保险的方式对医生行业进行规范和甄选。
“西方每个医生都有一定的保险，如果医生问题出太多，就没有人愿意为你提供保险，这样就做不下去了。这样就能强化医生本身的自律性。你不可能每样都靠政府管，政府又做裁判员又做运动员真不容易。”瑞尔齿科中国区副总裁邹建龙对时代周报记者表示。
在中国，保险公司与执业医生的商业保险关系设计还是个新鲜事，但并非不可能启动。由于医生的自由执业必然带来丰厚的利润，这个市场其实不难建立。“现在这个市场不透明不开放，所以没有保险公司涉足。一旦市场活跃起来，保险公司是闻风而动的。”于莺这样认为。
我来说两句排行榜