控癌策略回眸

　　控癌策略回眸

　　从全国死因回顾调查到建立肿瘤登记报告制度，从癌症防治规划纲要到“早诊早治”、“两癌”筛查，新中国的防癌抗癌事业铸造了一个又一个“民心工程”。

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　“严峻”一词，似乎已经不足以形容中国癌症防控面临的态势。如今，全国每分钟可能就有6人被诊断患有癌症、有4人可能死于癌症。

　　这还不是最糟糕的情况。

　　全国肿瘤防治研究办公室副主任陈万青预测，“未来10年，中国癌症发病率与死亡率仍将继续攀升，预计到2020年，中国每年的癌症新发病例将达到约400万，死亡总数则将达到约300万。”

　　究竟怎样的控癌策略才能阻止癌症咄咄逼人的发展势头？

　　死因调查的罕见成果

　　中国曾在癌症防控中留下光荣战绩。

　　1957年11月，时任河南省林县县委书记的杨贵在全国山区生产座谈会上表示，林县“水不通、路不通、食道不通”的“三不通”问题，制约了林县的生产和发展。

　　林县的“三不通”，引起国务院总理周恩来的注意。周恩来要求摸清情况，征求研究解决问题的意见和办法。

　　针对“食道不通”的食管癌问题，中国医学科学院肿瘤医院等相关机构，派出阵容强大的专家队伍，在林县展开拉网式排查和治疗。

　　积数十年努力，林县食管癌的发病率由1970年的180.89/10万下降到2003年的82.80/10万，死亡率由20世纪70年代初的133.07/10万下降到2003年的59.60/10万。

　　不仅如此，相关专家还完成了对当地11万人口中30岁以上人群30年（1940～1970年）食管癌死亡回顾调查。

　　在此基础上，我国开展了覆盖8亿多人口的第一次全国死因回顾调查（1973～1975年）。调查发现，许多常见恶性肿瘤呈地域性聚集分布。于是，我国陆续在河南、山西、浙江、江苏、河北、上海、广东等地确立了50多个高发现场防治基地。基于此次调查取得的数据，1979年，中国第一本恶性肿瘤地图集编辑出版。

　　中国医学科学院肿瘤医院肿瘤流行病学研究室主任乔友林评价说：“中国在1976年完成的全国性死因回顾调查所取得的成就，就其规模而言，是医学研究中罕见的。”

　　乔友林解释说，该工作主要是回顾性地确定前三年中两千万人的死因，并首次提供了占世界人口1/5人群的主要疾病的性别和年龄别死亡专率，这本身就极具价值，与此同时，由于每种主要原因的死亡率在中国各地均有十分明显的差别，而且这种差别之大也是其他国家所不可比拟的，这就很可能帮助流行病学家得到一些崭新的病因线索。

　　此后，我国又进行了1990～1992年第二次全国死因回顾调查，以及2004～2005年第三次全国死因回顾调查。根据这些调查结果，研究者得出我国不同年代的癌症死亡顺位为——20世纪70年代：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌及宫颈癌；20世纪90年代：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌及结直肠癌；21世纪00年代：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌及结直肠癌。

　　在乔友林看来，这3次全国死因回顾调查，为掌握我国癌情、探讨肿瘤病因、预防肿瘤发生、考核肿瘤预防等提供了重要依据。

　　肿瘤登记急行

　　以人群或医院为基础的肿瘤登记报告，是国际公认的肿瘤信息收集方法。

　　肿瘤登记的主要目的是收集、分类所有肿瘤病人的数据信息，对登记覆盖人群中所有肿瘤的发生、发展状况进行统计分析，评价肿瘤在该人群中的危害与负担，提供进行肿瘤预防与控制的基础。

　　陈万青认为，“通过肿瘤登记建立起来的全人群癌症发病和死亡数据库，是国家实施癌症防控必不可少的家底。如果家底不清，相关方针、政策、措施、评价等都无从谈起。”

　　中国肿瘤登记起步于20世纪50年代末60年代初。当时，河南林县、江苏启东和上海市率先开展了肿瘤登记工作。

　　此后，在20世纪70年代完成第一次全国死因回顾调查后，一些城市和肿瘤高发区陆续建立肿瘤登记报告制度，但开展登记的市县屈指可数。

　　“在相当长的时间里，我国肿瘤登记工作进展缓慢。”陈万青说。

　　据陈万青介绍，直至21世纪初的2002年，我国大陆31个省、自治区和直辖市中，总共只有20个开展了肿瘤登记工作，覆盖人口约7527万，全国48个肿瘤登记处中，70%收集和保存资料在10年以上。

　　肿瘤登记覆盖人口不足，则难以反映全国肿瘤的发病与死亡水平。而全面、连续、动态地掌握肿瘤发病、死亡、生存等信息，是制定癌症控制乃至卫生事业发展策略的基本依据。随着登记时间的积累和延长，登记资料的价值会越来越大。有鉴于此，近10年来，有关部门从政策、经费等层面，大力扶持肿瘤登记工作。

　　2002年，卫生部下发《卫生部疾病控制司关于在全国开展中国肿瘤登记工作的函》，决定在全国开展肿瘤登记工作，并有计划地开展登记人员的技术培训，以及国内外登记工作的交流活动，提高登记工作的整体水平和登记质量。

　　2006年，卫生部疾病控制局下发《关于上报2003年恶性肿瘤登记资料的函》，决定将肿瘤登记数据资料由每五年上报一次改为年报制，并由全国肿瘤登记中心具体负责。

　　2008年，卫生部将肿瘤登记列入中央补助地方转移支付项目，对登记点癌症发病、死亡和人口信息收集、数据整理、人员培训等工作以项目经费形式给予补助。

　　此后，肿瘤登记项目进展顺利，肿瘤登记处数量稳步增加。2008年，肿瘤登记处增至95个，2009年达到149个，2010年再次增加46个。截至2012年，我国肿瘤登记处达到222个，覆盖全国除台湾以外的全部省份，登记覆盖人口约2亿，约占全国总人口的14%。

　　控癌顶层规划

　　有效的控癌手段源自明智的控癌策略。

　　截至目前，中国已经出台两份带有顶层设计意味的控癌规划，分别是《中国癌症防治规划纲要（1986～2000）》和《中国癌症预防与控制规划纲要（2004～2010）》。此外，在2012年颁布的《中国慢性病防治工作规划（2012～2015）》中，亦涉及肿瘤防控。

　　检索《中国癌症防治规划纲要（1986～2000）》可以看到，当时我国拟定的肿瘤防治目标是，经过15年的努力，到21世纪初，逐步控制肿瘤发病率和死亡率的上升趋势，基本扭转肿瘤患者看病难的局面，使常见肿瘤的五年生存率提高5%～10%。

　　面对汹涌而至的癌情，我们不得不承认，彼时的政策制定者对本世纪初的控癌形势过于乐观。

　　原卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝评价说：“现在回过头看，当时社会对肿瘤的认识还不到位，仅仅把癌症当作单纯的医疗问题，由此生发的控癌策略自然很难达到效果。”

　　《中国癌症预防与控制规划纲要（2004～2010）》的诞生，清晰记录了中国控癌策略的转身。

　　该文件明确设定的控癌目标是：建立政府领导、多部门合作和社会团体共同参与的癌症防治工作体制和协调机制。健全癌症防治网络，提高癌症防治队伍的素质及癌症防治工作的整体水平。加强癌症防治知识宣传、健康教育和行为干预，提高全民防癌意识和全社会对癌症防治工作的认识。重视癌症信息的收集和危险因素的监测及控制，在农村高发地区和某些城镇社区加大重点癌症防治的工作力度，为最终降低癌症的发病率及死亡率创造条件。

　　孔灵芝说：“在该文件里，你可以读出对政府责任的强调，对‘早诊早治’的重视。”在她看来，这份将“政府主导、预防为主、以农村为重点”视作指导原则，将“早诊早治”作为主要策略的文件，是中国癌症防控历史上的又一里程碑。

　　孔灵芝认为，该文件提出以政府相关部门为主体，积极整合社会资源，实际上是树立了政府主导、社会参与的工作模式。有鉴于癌症防治是公共卫生的重要内容之一，强调从公共卫生角度认识和推动癌症防治，将癌症防治与其他重大疾病的防治有机结合，就提高了疾病防治措施的综合效益。此外，该文件明确以农村高发地区及某些城镇社区为重点，抓好典型示范，因地制宜地开展癌症预防和早期发现、早期诊断和早期治疗工作，提高了癌症防治资源的利用效率。

　　从这个意义上，孔灵芝认为该文件标志着我国癌症防控策略日臻成熟。“此前的癌症防治工作，由于癌症防控目标并不清晰，技术手段也不够成熟，因此未能取得预期效果。这份文件的出台，表明我们的防控目标已经清晰，技术手段日臻成熟，一旦经费到位，我们就能很好地开展工作。”

　　经费的落实并不轻松。据参与该文件编写的乔友林透露，按照国际通行的疾病防控惯例，这份文件本应包括防控策略和实施方案两个部分，但最终仅防控策略部分通过，与之相应的整体实施方案未能获批。“主要原因即在于，国家很难一下拿出这笔钱来。”

　　“早诊早治”高潮

　　面对投入有限的现实，为使资金获得尽可能多的效益，有关决策者和研究者将目光锁定“早诊早治”。

　　“早诊早治”并非新鲜概念，事实上，癌症早期发现的意义早已为人所知。

　　在20世纪五六十年代的癌症高发现场研究中，我国学者就提出“一滴血一滴尿，早期发现癌症”的口号。

　　然而，20世纪80年代中期之后，由于我国基层医疗和疾病防治体系面临医疗市场化空前冲击，农村合作医疗和乡镇卫生院纷纷解体，相当一部分癌症高发现场的群防群治、“早诊早治”工作因政府经费投入中断难以为继。

　　孔灵芝表示，当时的客观条件是，癌症防治工作的政府投入严重不足，而有限的癌症防治资源又大多用于癌症患者的中晚期治疗，“重治轻防”使得资源利用效率极低。“我们意识到，‘早诊早治’是我们的唯一选择。”

　　“早诊早治”的相关项目掀起了中国肿瘤防治史上的又一次高潮。

　　2004年，卫生部疾病预防控制局与中国癌症基金会合作，建立癌症早诊早治示范基地，最初只有宫颈癌和食管癌2个病种，每个基地10万元经费，但其对“早诊早治”技术和运行机制探索的贡献是巨大的。

　　2005年，中央财政通过转移支付的方式开展宫颈癌和食管癌的筛查工作。其中，食管癌“早诊早治”项目在全国7个省（市）的9个县（区）施行。筛查以40～69岁的高危人群为重点，主要应用内镜下碘染色、多点活检筛查技术，对发现的癌前病变患者及癌症患者开展相应治疗。

　　此后，中央财政安排专项经费对宫颈癌、食管癌、肝癌、胃癌、大肠癌、鼻咽癌、乳腺癌及淮河流域部分癌症的防治工作给予支持。目前，中央补助资金已从第一年的500万元增加到2012年的2亿元左右。

　　据孔灵芝介绍，“早诊早治”之所以被列入中央转移支付项目，基于两个原因：其一，财政投入倾向于“补需方”，而“早诊早治”项目恰恰就是将钱直接用在老百姓身上；其二，几十年的工作，使癌症“早诊早治”积累了一些现场经验，掌握了一些适合中国国情的方法。

　　在经费保障之外，有关部门还明确委托一些国家技术支持单位为各地提供具体的业务指导，以强化“早诊早治”项目的技术支撑。比如，中国癌症基金会负责子宫颈癌、食管癌、肝癌、胃癌、大肠癌、鼻咽癌的“早诊早治”项目，中国医学科学院肿瘤医院负责淮河流域癌症“早诊早治”项目，中国抗癌协会负责乳腺癌筛查项目。

　　据卫生部疾病预防控制局、中国癌症基金会等机构撰写的《癌症早诊早治项目工作报告（2010/2011）》介绍，“自2006年开展癌症早诊早治项目以来，已筛查1027140例高危个体，检出6866例患者，早诊率为77.9%，治疗率为80.4%。”

　　孔灵芝认为，癌症“早诊早治”是在癌症高发现场的高危人群中开展，这就相当于海水晒盐，大大提高了项目效益。“你可以想象，如果用淡水晒盐，一是你究竟能晒出多少盐，二是项目成本势必很高。所以，这种海水晒盐的办法就显然会提高成本效益。”

　　2009年，国务院政府工作报告首次宣布“在农村妇女中开展妇科疾病定期检查”，并将这一工作纳入国民经济和社会发展规划，纳入国家新医改方案和国家重大公共卫生服务项目，农村妇女“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）检查工作得到了国家层面的政策保障。据悉，农村妇女“两癌”免费检查项目作为我国六大重点公共卫生服务项目之一，在2009～2011年的3年间共获得国家拨付资金5.62亿元，其中，中央财政支持3.55亿，地方按不同比例予以配套。

　　项目实施3年多来，全国有1300多万名农村妇女接受了宫颈癌、乳腺癌免费检查。项目检出宫颈癌及癌前病变等阳性病例16313例，检出率为141.56/10万，其中属于早期发现并诊断的14963例，早诊率达91.7%，项目确诊乳腺癌631例，检出率为48/10万，早诊率达69.72%。在新农合框架下，5000余名患病妇女得到治疗，“两癌”患病贫困妇女还得到每人一万元的国家下拨的专项救治基金。由于检查和治疗提高了“两癌”早诊早治率和患者的生活质量，降低了治疗成本和患者死亡率，这个项目被誉为“造福广大农村家庭和千百万妇女的民心工程”。

　　除中央财政之外，在一些经济状况较好的地区，地方财政也开始对“两癌”筛查进行投入。2008年，北京市政府将妇女重大疾病防治项目纳入政府民生项目，由北京市卫生局牵头，联合市财政、妇联等部门开始启动免费乳腺癌、宫颈癌筛查试点工作，并于2009年在全市推开。截至2012年12月，全市免费为适龄户籍妇女筛查“两癌”200余万人次，检出癌前病变及“两癌”患者2000余人，检出其他妇科及乳腺疾病80万人次。

　　孔灵芝说，越来越多的地方政府认识到癌症“早诊早治”项目是真正的民心工程，是实实在在为老百姓做事，纷纷加大工作力度，为保证“早诊早治”项目顺利实施提供保障。

　　2012年，新一轮“两癌”筛查启动。与前三年试点工作相比，新周期项目方案政策更加完善，技术路线更加科学，覆盖范围和人数将大大增加，预计受益人群将扩大两倍。□