王陇德的战争与和平
--- 从中国的艾滋病疫情到公共卫生体系
扮采血商贩，扮鼠疫病人，中国疾控专家的换装发现总是让人震惊
《瞭望东方周刊》记者陈融雪 | 北京报道
王陇德：
中华预防医学会会长，中国工程院院士，原国家卫生部党组副书记、副部长。现任第十二届全国人大常委、教科文卫委员会副主任委员，卫生部“健康中国2020战略研究组”首席专家、卫生部疾病预防控制专家委员会主任委员等职。
他长期在公共卫生领域从事行政管理、流行病学和公众健康促进专业研究工作，提出并领导组建了全国医疗机构传染病和突发公共卫生事件网络直报系统；研究提出了以控制传染源为主的血吸虫病控制新策略；提出并组织实施了全国“脑卒中筛查与防治工程”。曾获国家科技进步二等奖、联合国艾滋病规划署颁发的“应对艾滋病杰出领导和持续贡献”奖及世界卫生组织颁发的结核病控制“高川”奖等奖项。
王陇德谈起艾滋病、SARS、流感和肺鼠疫，就像一位将军在谈论他经历过的战争。
每一场疫情，都是一场战争。
在甘肃和鼠疫（鼠疫位居强制管理传染病之首，被称为“1号”病。染上鼠疫，最快24小时可致命，与鼠疫患者近距离接触者的感染率几乎达到100%）斗争12年后，1995年王陇德出任中国卫生部副部长，分管医政，此时正值河南非法采血艾滋病大感染；2003年SARS疫情暴发，在两名正部级高官被问责的风口浪尖，他被调入控制小组……他被视为中国公共卫生领域重大事件和决策的见证者和推动者。
每一场“战争”，他都坚持知己知彼，查清疫情。
在世界艾滋病日即将到来、SARS已过十年之时，王陇德接受《瞭望东方周刊》专访，谈及他亲历的中国艾滋病防治的关键时刻：1996年卫生部疾控专家扮成采血商人，踢爆河南惊人的艾滋病疫情，推动当地一夜扫清地下血站；2004年卫生部推行全国重点人群艾滋病大筛查，在国际引起巨大反响；在中国这样的文化氛围里推广高危人群干预小组和美沙酮诊所，最终成为国际样板。
他坦承中国政府对艾滋病救助的态度转变在很大程度上源于2003年，SARS推倒了中国公共卫生体系的多米诺骨牌。由此，中国建立起世界最大的传染病和突发公共卫生事件网络直报体系，不仅在艾滋病、结核病等防治领域得到推广，此后的H5N1、H1N1、H7N9等流感新发疫情，皆得以有效防控。
他也指出，这张疫病防控网络现在还有疏漏：SARS后疾控专家扮成鼠疫病人，抽查考核了八家医疗机构，没有一家能够及时发现并有效控制疫情。
一例肺鼠疫，或许就能再掀起一场疫情战争。
在王陇德看来，要守卫“和平”，中国的国民健康素质和医疗机构的反应能力都有待提高，而国家公共卫生的理想体系应如太极图---医疗机构和疾控机构首尾相连，白鱼中有黑眼，黑鱼中有白眼。
一半艾滋病感染者还未发现
《瞭望东方周刊》： 12月1日是世界艾滋病日，你作为联合国艾滋病规划署评出的“应对艾滋病杰出领导”，如何看待艾滋病在中国的现状？
王陇德：总的来说，中国的新发感染得到了一定的控制，感染者的治疗和预防措施也有了相应的落实。但也存在一些问题---我们估计的一半的感染者还没有发现。而他们是造成艾滋病新感染的主要来源。传染源得不到发现和有效管理，就难以控制新发感染。
《瞭望东方周刊》：估计的感染者是指2003年估计的84万？
王陇德：2003年时，有专家估算“感染者84万，如果不加控制，到2015年中国会有1000万艾滋病人”。但是就政府而言，直到2007年，我们才有一个基本的估计，当时的估计是65万人。
2003年以前，监测点还非常有限，控制还主要局限在卫生系统内部，我们在高发区也只有一些基本的监测点。到底有多少感染者，非常不确切。
中国比较高发的主要有两个地区，中原地区以河南省为代表，主要是有偿采血造成的感染；另一个是云南，主要是因为吸毒途径感染。
可是当时这两个地方的情况都不清楚。特别是河南。河南是在1995年左右有一大批感染者，8到10年以后，即2003年左右，大量艾滋病患者集中死亡，引起了非常严重的社会恐慌。有的村子人去楼空，血卖了，房子盖了，但人没了。
中国大筛查，国际社会从指责到效仿
《瞭望东方周刊》：你曾多次表示疫情不清是艾滋病防治的最大障碍，在实践中如何估算疫情？
王陇德：我是2004年初调去分管疾病控制。当年5月前后，我多次和河南省政府商量，工作目标明确提出“查清疫情，挽救生命”八个字。
查清疫情的主要目的是挽救生命---如果不知道谁感染了，就不能采取预防控制措施。
这样，河南开始对既往有偿供血员的大规模筛查。2004年6月至7月，河南省登记了28万既往献血员，检测了25万人，新检测发现2.3万名艾滋病感染者。2个月发现的感染者人数，是河南省过去10年发现总感染者人数的6倍。
2004年9月至12月，云南省对既往有偿献血员、吸毒者、性病病人等40多万人进行了检测，新检测发现1.3万艾滋病感染者，相当于过去15年检测发现感染者数量的总和。
全国其他29个省、自治区和直辖市，也相继开展了重点人群艾滋病感染的大筛查。
《瞭望东方周刊》：这个大筛查当时在国际上是否引起很大反响？
王陇德：这次重点人群艾滋病大筛查行动，受到了国际社会的广泛关注，当时也遭到国际社会的指责，认为中国检测发现艾滋病的方式严重侵犯人权。
西方国家倡导自愿咨询检测。但艾滋病感染者没有任何提示性症状，如果还有歧视现象存在，就会有相当比例的人不愿意做艾滋病检测，或者宁愿迟一点发现自己感染状况。
但我们这次大量感染者的发现，以及随后的医疗预防服务的落实，逐渐让国际社会认识到这次大筛查的公共卫生意义，并接受、进而推广中国的这种扩大艾滋病检测的措施。
2006年9月，美国疾病预防控制中心修改了医疗机构艾滋病检测指南，2007年，联合国艾滋病规划署和世界卫生组织出台了医务人员主动对病人开展艾滋病检测指南。这也是中国对世界艾滋病防治策略的巨大贡献。
专家购血检验，一夜扫光地下血站
《瞭望东方周刊》：艾滋病疫情对于地方政府来说似乎是不太正面的事情。在大筛查之前，地方政府有些怎样的艾滋病防控行动？
王陇德：从1995年卖血者大规模感染到2003年，地方官员没有采取很多行动，除了1996年有一次。
那年年初，我们鉴定中心有一位专家，他是做实验时需要艾滋病抗体阳性患者的血，听说当时河南有不少人感染，就装扮成商人去买艾滋病阳性者的血。
他到了河南周口，上了出租车问司机哪里能买到血，司机开着车带他去地下采血站。
血头说我这里有113袋血，你要都可以给你。
我们这个专家不知道哪袋里有艾滋病阳性的血，只是听说感染的情况比较多，就把113袋全买下回去检测。他还问血头，一个月能提供多少袋血。
血头告诉他：“我每个月能给你五万袋！”
这个专家回来以后对这113袋血做了检测---结果全部阳性。
《瞭望东方周刊》：全部？
王陇德：对！全部！
他很紧张，就来找我。我当时刚到卫生部，分管医政。采血属于医政管。我一听这个情况非常严重，就立即去找陈敏章部长报告。
当时是3月4日，正好是全国人大会议前夕。陈部长就告诉我说河南代表团住在劳动大厦，他说你赶快去给河南省的领导同志汇报情况。
我马上去了劳动大厦，他们听了也非常震惊。当时我在现场，他们就派分管卫生和政法的副省长立即返回河南，当天晚上连夜出动公安，把地下血站一扫而光。
当时如果没有这样的措施，再拖三四个月，那会是不得了的事情。你想想，113袋血全部阳性！每个月一个血头就能提供五万袋！
当时地下血站操作不规范---采血是所有血型相同的人都采在一起，混在一起离心，只要有一个人感染艾滋病，这一批血全部感染。
这个事情以后，国家用两三年时间，全面改善血站条件，装配了仪器设备，使得采供血全部机械化、自动化，基本杜绝了艾滋病经采供血传播。
SARS问责大冲击
《瞭望东方周刊》：当时全社会恐艾，你在河南调研的感受怎样？政府对艾滋病的态度是怎样转变的？
王陇德：我去过河南好几次，驻马店的上蔡、周口都去过，状况真是很悲惨。好多都是年轻人走了，家里就剩下老人带着孙子，当时社会恐艾，大家都害怕，甚至艾滋病重点村的农产品，比如西瓜、蔬菜都没人买，他们的生活都没有着落。
实际上，当时有的地方政府对这个是非常忌讳的。他们有种想法：这艾滋病不是没得治吗？他们又是输血感染的，这批人没几年就发病了，到时病人死了不就完了吗？他们没有想到这些人会流动传染。
我们要了解情况，阻力也很大，这些消息当地不说。
当时卫生系统内部也有一些讨论，但总的从地方政府层面来讲，没有当作很重要的事来研究，所以当时疫情不清，也没有采取明确的措施，在国际社会上的影响也是不太好的。联合国艾滋病规划署对中国这个情况有专门的报告，但这也不是一个卫生部门就能做好的事情。
后来这个事情还得益于2003年的SARS疫情，政府意识到卫生问题还会引起社会的大动荡，认识到公共卫生问题必须由政府出面干预。
《瞭望东方周刊》：SARS疫情流行早期，医务人员的感染死亡加剧了民众的恐慌心理。当时你有恐惧吗？
王陇德：我在基层做过很长时间的管理工作，在甘肃做了12年的卫生厅厅长和副厅长。在甘肃也有过呼吸道传染病的流行，比如鼠疫。80年代初肺鼠疫的传播比SARS厉害多了。
SARS是近距离密切接触传播，像医护人员抢救病人，前面抢救的被感染，后面指挥的不一定会感染。但肺鼠疫病人要是在这房子里呆过，病人走了，新进入这个房子的人还可能感染。
我在甘肃处理过好多这样的情况，所以SARS虽然当时病原体不清楚，但我知道就是呼吸道传染。就呼吸道传染病来说，SARS远不如麻疹、百日咳、白喉，它们的再生指数是一个人传染十几个人，SARS才一个人传染两三个人。
《瞭望东方周刊》：SARS的传染性并不是最严重的，但它对我们公共卫生体系的冲击力为什么如此巨大？
王陇德：关键是我们当时的防控体系不行。我们以往采用的是苏联的控制体系，医疗和公共卫生严格分开。公共卫生就是疾病控制机构在做。
麻疹、百日咳都是靠建立免疫屏障，通过打疫苗减少易感染人群，这是防疫站在做的。而传染病的防控关键是怎么及早发现早期病人，并把病人控制在现场不让他传播。这个过程主要在医院做，但我们的医院在这方面太薄弱。
按照规定，医院有这个责任，但明确这个责任是到2004年，我们修改《传染病防治法》时加了一条，防疫机构要去医疗机构检查考核。而目前医院做得仍然很不够。
这里面有政策问题。医院到底有哪些公共卫生职责？做这样的事情，国家是否给予经费保障？责任不明确，所以医疗机构不愿意做这样的事情。一直到现在这方面依然非常薄弱，防御系统和以前差不多。
但SARS期间建立的网络直报系统，对我们提高传染病的应对能力起了很大作用。
创建世界最大网络直报系统
《瞭望东方周刊》：我们知道是你提出并推广了基于互联网的全国医疗机构传染病病例直报系统，彻底改变了50多年来医疗机构使用纸质卡邮寄报告的落后模式。当时的疫情监测是怎样的机制？你又是怎样“发明”出这个网络直报系统的？
王陇德：我是2003年4月15日接到通知，加入SARS控制的领导小组。
进入小组前我就听到一些情况，到了小组就开始研究为什么流行成这样。研究发现，最根本的问题在于我们不知道感染了多少人，到底谁感染了。
我们以前的报告是通过邮局投递。医院诊断了一个病例，就填写一个纸质卡，医院收拢再送邮局，寄到县防疫站；县防疫站每旬汇总一次，辖区有几个什么类型的传染病病人，报给省市防疫站；省市防疫站每个月汇总一次，再报给中国CDC。这样一个月以后，我们才知道发生了几例什么传染病，但是具体是谁、在哪里都不知道。
《瞭望东方周刊》：当时这种体系可以应付流行疫情吗？
王陇德：以前的老的传染病因为我们已经建立起了防疫屏障，不会引起大的流行，所以这样的体系也能凑合解决，但遇到SARS就不行了。
当时连病原体都不清楚，没有办法建立免疫屏障保护易感群体，所有人都是易感群体。
所以我们当时就研究，要控制这种急性传染病，就必须知道病人在哪里，得知道他做过流行病学调查没有，周围有多少密切接触者。要切断传染，就得医疗机构一诊断，我们马上就知道。
当时医疗机构的信息网络系统已经比较普遍，很多医院都在网上写病历了。那我们能不能把这块接过来？能不能设计一个电子病历报告卡，借用国家信息高速公路网络马上就能知道？
我80年代去美国学习，美国就是用这一套做信息搜集。当时我的导师在美国做了100万人的肺癌调查，全部数据在计算机里，我就用计算机里的信息来做分析。
因为出去学过，知道这个系统非常有用。现在我们完全具备这个条件，医疗机构都有自己的网络，国家给疾控中心有一笔费用，我们不需要再有多大的经费投入，主要就是一个集成。
我把信息中心主任叫来一说，就这么做了。诊断后一上网，马上就能知道---病人在哪个省哪个市哪个县哪个乡，这个病人的门牌号码、性别年龄，他的密切接触者有哪些，哪些有症状。
5月份我借用中科院的地理信息系统，亲手画出了第一张SARS病例分布图，把这个图拿出来，去山西、内蒙古一些省份培训，开会讲我们怎么去发现去控制，怎么去寻找病人的上家和下家。
到了5月下旬，新发病例基本上都是从我们这个系统里找到的接触者和疑似病例，都是可控的。
《瞭望东方周刊》：这个系统现在推广运用如何？
王陇德：这个系统在SARS之后推广到艾滋病、结核病、精神病和中风病人，也都建立了直报防控网络。
以前我们的直报系统都是做传染病，一些慢性病没有统计资料。现在这个中风直报系统，是全国第一个大规模的慢性病筛查和干预系统。40岁以上的人群我们已经筛查了280多万，危险因素在哪里，采取了什么措施，都有记录。
我们的艾滋病防治综合数据信息系统是目前全球唯一的全国性艾滋病综合数据信息系统。2007年到2012年，全国参与艾滋病检测人数从2320 万人增加到10130万人，每年新发现的艾滋病感染者人数从48074人增加到82434人。
专帮“坏人”的高危人群干预队
《瞭望东方周刊》：正如你此前所说，SARS疫情转变了中国政府对艾滋病、对公共卫生的态度。对于艾滋病，我们在相当一段时期对它充满了偏见和歧视。在政府内部，这个态度是如何变化的？
王陇德：最初，中国政府对艾滋病的认识是片面的，整个社会，从群众到政府普遍认为，那些已经感染上艾滋病的人，以及那些还在从事着有可能感染艾滋病危险行为的人，都是少数“坏人”。因此，社会不应该去帮助这些“坏人”，特别是不能用政府财政的钱去给他们提供服务。这种认识严重影响了我国艾滋病防治工作的进程。
1989年，我国第一个艾滋病暴发流行出现在云南边陲瑞丽县时，有146名吸毒者感染。到2009年，120万人口的德宏州，约有2万人感染艾滋病，涉及人群包括农民、机关干部、警察、医生、教师等各行各业。
2005年，时任云南省委书记白恩培在德宏州调研艾滋病防治工作时表示，如果在1989年刚出现艾滋病流行时，就采取强有力的防控措施，也不至于从少数“坏人”传播到社会上的多数“好人”，使得疫情难以控制。
《瞭望东方周刊》：落实到救助措施，除了“四免一关怀”（即免费初筛、免费母婴阻断、免费义务教育、经济困难人员免费服药和国家提供救治关怀），我们还有一个高危人群干预工作队，是吗？
王陇德：这个工作队是针对我国卖淫现象比较普遍而又十分隐蔽，男男性行为人群复杂而难以接触，流动人口数量庞大，社会组织不健全且能力有限等中国特色设计的。
为了加速针对艾滋病经性途径传播的控制，2005年我国在31个省、自治区和直辖市成立了2000多个高危人群干预工作队。队伍主要由疾控部门人员构成，同时有退休医生和护士、社会组织等人员参加。工作人员适应高危人群的活动特点，等正常人下班了就去开展调查和干预活动。
主要任务是摸清辖区内高危人群的种类、数量和分布等情况，根据本辖区内高危人群的情况，针对不同高危人群制定干预工作计划，开展“面对面”宣传教育、疫情筛查、安全套推广、性病防治等具体干预措施，及时上报干预工作情况。
对于以商业性活动为主的高危人群，如果我们的防治人员按照常规的上下班时间工作，就无法为他们提供疾病预防服务；如果我们还是以政府部门工作人员的身份出现，就难以接近他们。
因此，需要改变工作思路，改变工作方式。
《瞭望东方周刊》：你参加过高危人群干预工作队的活动吗？
王陇德：我在海南参加过我们组织的性工作者的聚会，在北京我组织开过同性恋的小会，在云南我也去过同性恋活动站。
中国的同性恋比较特殊，由于传统文化的原因，往往还要找个异性组织家庭。对这样的人群，单靠艾滋病防治知识的传播以及伦理道德和法规的宣传教育，效果是有限的。简单、单纯地采用惩治手段，这些人群转入地下隐蔽渠道，就会扩大艾滋病传播的风险。
我们通过高危人群干预工作队推广安全套，加强预防和监测，2012年全国共有2808个县（区）上报了“高危行为干预工作基本信息报表”，全国月均干预暗娼625019人，发现艾滋病感染者1130例；月均干预男男性行为者252470人，发现艾滋病感染者10740例；月均报告性病门诊就诊者147941人，发现艾滋病感染者4940例。
两部长联手推美沙酮诊所
《瞭望东方周刊》：比推广安全套更有争议的举措恐怕是美沙酮维持治疗。现在，美沙酮维持治疗已成为中国在全球预防吸毒人群艾滋病流行的典范，在最初推行的时候，是怎样突破阻力的？
王陇德：针对艾滋病经吸毒途径传播，我国从2003年开始启动降低毒品危害工程，包括美沙酮维持治疗(一种治疗吸毒成瘾的方法，让吸毒者每天到特设门诊服用美沙酮口服液)和针具交换(让吸毒者把用过的注射器到特设地点换取新的注射器)。
开始我们也遇到了一些阻力。比如地方的公安便衣就蹲在美沙酮诊所附近，等人出来就把他抓到强制戒毒所去。这样就没人敢进去。
我就去找分管禁毒的时任公安部副部长张新枫，跟他讨论交流。
我们知道，吸毒戒毒非常难，复吸率高达百分之八九十。我在云南强制戒毒所就知道一个吸毒者，十八进宫，出来就吸，没办法。但美沙酮维持治疗不是传统意义上的“戒毒”，也不是“小毒代大毒”，而是一种治疗方法，如同高血压和糖尿病等需要长期或终生维持用药治疗一样。
在张新枫部长的支持下，公安就不再去美沙酮诊所蹲点，还把诊所的推广数量和复诊情况列入地方公安考核的内容。这样我们就推动得很快。
截至2012年12月31日，全国28个省、自治区、直辖市共有756个美沙酮维持治疗门诊运行，是国际上建设速度最快的国家。每年有20万人接受治疗，全国累计治疗384479人，在治人数为208388人。被联合国列为国际样板。
针具交换工作在2003年开始纳入中央转移支付艾滋病防治项目。2012年全国月均有941个针具交换点开展针具交换工作，覆盖542个县（区），参加针具交换的月均人数为47103人。
新流感之后，下次来什么？
《瞭望东方周刊》：近年来新流感频发，这是什么原因造成的？
王陇德：2003年创建网络直报系统后，其中建立了一个不明原因肺炎直报系统，设立了诊断标准、处理标准、工作流程。这些年的H5N1、H1N1、H7N9，首发病例报告全是不明原因肺炎，都是这个系统发现的。
新发的病例大家都不知道是什么，很难预料会有什么新的传染病。我的观点就是，传染病有自己的规律，我们把系统建好，以不变应万变。只要传染病一发生，我们能立刻检出，立刻控制，不让它大范围流行，这就算尽到责任了。
《瞭望东方周刊》：现行系统存在哪些漏洞和不足？
王陇德：SARS之后我们并没有很好地总结，没有很好地吸取教训。
比如传染病诊室应该单独设立，但现在去医院看，在广东的大医院，我们看到传染病诊室就在门诊三楼，要是来一个病人，整个楼全部污染。
我们在SARS后做防疫检查，两个专家扮作鼠疫病人，抽查了八个医疗机构，都没有认出来。其中一个县卫生院，我们的鼠疫专家说“我在草原上住的是帐篷，被跳蚤咬了，现在肿了”，再三提醒说“是不是有老鼠病啊”。
这样医务人员才说：“哦，你这个是不是鼠疫啊？”就是意识到这个问题，也没有说要把现场马上控制起来。还说“那你去防疫站吧”。
我们就是这个状况。如果现在有肺鼠疫病人，跑到医院诊断不出来，那就不知传染多少人了。
太极图构想
《瞭望东方周刊》：在你看来，一个完善的公共卫生体系是怎样的？
王陇德：要像太极图。黑与白首尾相交，黑鱼里白眼，白鱼里有黑眼。所有的医疗机构都要设立疾病控制处，疾控机构里也有医疗的单元存在，这样才能互相了解各自的工作情况。
《瞭望东方周刊》：具体来说，疾病防控应该怎样加强？
王陇德：疾病防控按就诊和报告前后可划分为三个阶段。
第一个阶段从患者感染到就诊，可能造成传播；第二个阶段就是在医疗机构就诊，能不能很快发现并控制住，这个很重要，SARS就是这个没弄好；第三个阶段就是现场报告，接到报告后有什么反应，主要就是在疾控系统，整个体系比较完善，接到报告后的反应很快。
现在主要问题是在前两个阶段。
我们的国民健康素养太低，100个人不到7个有基本的健康素养。做健康教育要投入，我们从2011年开始有健康教育专项经费。但首先是养生教材要弄好。现在养生明星很多，老百姓无所适从。国家应该建立专门的健康教育知识库，通过媒体来传播。修改《广告法》时我提过一个建议，媒体应该承担多大的公益性宣传责任，刊登虚假广告又应承担什么责任，应该明确。
国家、专家和媒体共同来做这样的事，然后还有教育系统。健康常识要从幼儿园教起，要从小培养，而且要树立一个观念，你的疾病不止影响你个人，拖着不治可能会影响社会。
第二个阶段就是加强医疗机构的反应能力。这个，国家要拿出政策，需要编制机构、财政保障。现在国家给公共卫生的钱远远不够，不说发达国家，连印度都比不上。以前的SARS和H7N9，政府说你们先治，治了再补，但好多并没有补。医疗机构有责任做公共卫生，但应该由政府来埋单。
如果国民健康素养和医疗机构的反应能力都提高了，加上最后的疾控机构，我们就能以不变应万变，来什么，治什么。
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