女子生产双胞胎夭折1个 医院改病历：胎死腹中

　　楚天时报讯 怀上双胞胎，不料在医院生产过程中遭遇意外，一子夭折。医院病历给出的结论是“胎死腹中”。黄石一对夫妻发现医院提供的病历与其住院时用手机偷拍的病历资料不一致，他们据此认为医院窜改了病历，怀疑自己孩子夭折另有隐情，状告当时生产的黄石市五医院索赔。

　　女子医院生产双胞胎夭折一个

　　据周先生介绍，他与妻子今年均35岁，但婚后6年未育。2011年，夫妻俩到武汉协和医院进行试管婴儿手术后，妻子怀上了双胞胎，没想到在怀孕35周时发生意外。

　　下陆区法院一审查明：2012年3月11日下午3时30分，方女士突感不适，遂到黄石市五医院挂妇产科急诊。经诊断，方女士怀的是双胞胎，但其中一胎儿在腹中夭折，需要及时手术。办理相关手续后，当晚8时30分，方女士被推入手术室进行剖腹产手术。9时27分、28分，医生剖出一男活婴和一男死胎。

　　黄石市五医院的《麻醉记录单》显示：9时27分至9时51分，医生对死胎进行了抢救。其《分娩记录》记载：绕颈2周（胎死）。

　　手机拍下的病历与医院提供的病历有异

　　周先生说，妻子住院当晚，他在护士站看了妻子的病历，并用手机拍了一张《首次病程记录》。正是这张手机照片让夫妇俩对儿子的死亡产生疑问，也导致了后来的官司。

　　夫妇俩后来发现，他们拍的《首次病程记录》与医院后来出示的《首次病程记录》文字表述方式不同，医院的《首次病程记录》在诊断一栏中添加了“先兆早产”的内容。

　　此外，周先生夫妇还发现了诸多疑点：麻醉记录单上的病历号应为1898，但医生写成了1892；《治疗方案知情同意书》被医生进行了修改，将“胎心好”改为“一胎心好，一胎心听不清”的内容；《输血术同意书》上有“死胎、胎盘早剥”的记载，夫妇俩认为是医生事后补的；《麻醉记录单》显示，医生对胎儿进行了24分钟的抢救，既然是死胎，再实施抢救显然不合常理……夫妇俩怀疑，孩子可能不是胎死腹中，而是出生后经医院抢救无效死亡的。

　　一审：认定医院有过错，担三成责任

　　2013年1月5日，周先生夫妇一纸诉状将黄石市五医院告上法庭。夫妇俩认为，种种迹象表明医院的行为违反了诊疗常规，是医院的过错导致胎儿死亡，并非胎死腹中，而是医院伪造、窜改了病历。医院的过错给其造成了经济损失和精神重创，索赔42.5万余元。

　　诉讼过程中，黄石市五医院向法院申请对其医疗活动是否构成医疗过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系，以及过错行为参与度进行鉴定。此后，湖北同济法医学司法鉴定中心经法院委托进行了鉴定并出具了《法医学鉴定意见书》，鉴定结论为：黄石市五医院做诊疗过错中存在过错，建议其过错参与度为30%。此后，该鉴定中心又出具了鉴定意见补充说明：双方当事人提供的两份《首次病程记录》虽有文字差异，但表述的医学意义相同。由于医院提供的材料字迹清晰，患方提供的照片清晰度不够，故在鉴定中直接摘录了院方的病程记录。

　　一审过程中，黄冈博林法医司法鉴定所负责人冯广林作为司法鉴定专家出庭作证，称黄石市五医院提交的《首次病程记录》明显不是在法定的时间内完成，且书写格式不同，可以认定为窜改病历。

　　2013年12月3日，下陆区法院对该案作出一审判决。法院认为，周先生夫妇提供的证据不足以证明医院窜改、伪造了病历，而病历号系医生笔误；综合全部病历材料及鉴定意见书，可确定胎死腹中的事实；黄石市五医院的过错在于：在孕中期超声检查中未提示脐带异常，客观上存在漏诊，这与医院的条件有关，但应告知患者赴上级医院做进一步检查，故医院存在告知不详的过错；患者5时40分入院即发现一胎心音听不清，但医院在7时40分才进行B超检查，9时20分才进行手术，存在检查、处理不及时的过错。法院最终判定黄石市五医院承担30%的责任，赔偿周先生夫妇损失1.47万余元。

　　二审：认定医院添加了病历内容

　　一审宣判后，周先生夫妇不服，上诉至黄石市中院，要求黄石市五医院对损害后果承担全部赔偿责任。2014年6月6日，黄石市中院对该案作出二审判决。

　　黄石市中院认为，周先生用手机拍摄的照片不违反法律的强制性规定，属保全证据的行为。双方提供的两份《首次病程记录》文字表述不同，院方的记录中添加的“先兆流产”内容显然是事后重新书写。该诊断意见，方女士在二审时当庭承认医院在对其首次诊疗时已经告知，故黄石市五医院重新书写《首次病程记录》不是为推卸责任而伪造病历；医院在《输血同意书》上添加了“死胎、胎盘早剥”的内容以及在《治疗方案知情同意书》上添加了“一胎心好、一胎心听不清”的内容，书写位置与正常位置明显不同，均属事后添加。黄石中院认为，胎儿的死亡系脐带帆状附着、前置血管破裂出血等原因所致。法院认为，医院的抢救记录虽不符合规定，但未违反医疗常规；医院对娩出的死胎进行抢救，也符合医疗常规。医院的过错在于未告知患者至上级医院检查进行早期干预，以及对患者的检查、处理不及时。故一审认为医院承担30%的责任并无不当。

　　法院认为，原告提出的黄石市五医院在双方发生医患纠纷后窜改病历、存在过错行为的上诉理由部分成立，但周先生夫妻未能提供证据证明胎儿的死亡系黄石市五医院的过错所致，其提出要求医院承担全部赔偿责任的请求不能成立。

　　周先生昨告诉记者，他不服二审判决，已向省高院申请再审，但目前还没有收到省高院的裁定结论。

　　医院回应：依最终判决承担责任

　　在此案二审庭审时，黄石市五医院答辩时称，周先生证明医院修改病历的照片来源不合法，缺少其他证据印证，不能作为证据使用；证人冯广林不具备妇产科专业知识，所作证言不应采信；两份首次病程记录的内容没有实质性改变，不影响鉴定结果。且不参考病历资料中有争议的部分，其他病历资料也证明医院已诊断出一胎儿可能胎死子宫，鉴定机构出具的鉴定意见也能证明该结论。因此，黄石市五医院对胎儿的死亡不存在过错。

　　昨日上午，记者来到黄石市五医院医务科。该科一陈姓科长回应说，黄石市中院已经判了这个案子，现在案子到了省高院，医院现在也在等省高院的结论，等结论出来后，法院怎么判医院就怎么执行。至于窜改病历一事，陈科长称不存在这回事。

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　　窜改病历应承担的法律责任

　　湖北鸣伸律师事务所叶桢律师对此表示，对于病历的书写和保管，卫生行政管理部门都有严格的规定，医疗机构不能擅自进行修改。医疗机构一旦修改病历，会对患者的进一步诊断或鉴定造成延误和误导，故应予以严厉打击。若法院认定黄石市五医院修改病历的情况属实，黄石卫生行政管理部门可据此对医院及医生进行行政处罚。

　　此外，我国相关法律也规定了对修改病历行为的处罚。如我国《侵权责任法》第58条第3款规定：患者在有损害的情况下，医疗机构伪造、窜改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。再如我国《医疗事故处理条例》第9条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。该条例第58条第2款规定:医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

　　叶桢律师说，病历的窜改往往发生在医患矛盾纠纷之中或之后，若患者要证明医院有过程，往往比较困难。他建议，医疗机构除了要推行电子病历（涂改痕迹可查）外，更重要的是要加强对医务人员的教育、监督和管理。

　　记者赖家琦 实习生张盖闻 文/图