起底“神药”辅助用药：历史产物 契合以药养医

　　号称“什么都能治”的辅助用药是历史遗留产物，后来又契合了“以药养医”的利益诉求。

　　一项针对北京地区的调查发现，门诊肿瘤患者中70%以上的处方金额都花在辅助用药上。医院自控乏力终将引发政府行政干预。

　　2015年9月11日，国家卫计委主管的《健康报》微信平台发出一则消息：北京有医疗机构接到了北京市医管局的通知，将部分药物确定为“辅助用药”管理，要求医疗机构在使用中注意用量。

　　由于治疗病种多、适用科室广和用量奇高，辅助用药被行业内称为“神药”。神药之“神”，就在于这种药“似乎什么病都能治”，其中大部分药品为营养补充剂和中药注射剂。

　　此前，限制辅助用药规则的制定者是各医院，医管局介入意味着行政力量将进一步限制辅助用药使用，“神药”将“不再神奇”，甚至面临“消亡”危机。

　　消息在微信上病毒式传播。9月12日，药招网发表关于此事的第二篇报道。此后，医药经济报、健康界等专业媒体纷纷跟进。

　　不过，到9月23日再次点开这则消息，人们看到的是“该内容已被发布者删除”。对于媒体言之凿凿的“辅助用药目录”，北京市医管局给南方周末记者的回应是：“从未有过类似文件”。

　　但更多人认为，此事也许并不是“乌龙”。

　　“就算北京市医管局暂未直接对外说公布，但这件事情一定在办。”某经手该选题的记者说。而在医药领域人士看来，“此事已在行业内引起巨大反响”。湖南省儿童医院副院长李爱勤对此事的评价是：“北京的做法事出有因，理由充分，文件依据存在。”

　　南方周末记者看到，早在2015年8月5日云南省卫计委下发的《关于开展临床合理用药问卷调查的通知（附辅助用药目录）》，列出长达四页的辅助用药名单，也印证了媒体所说“多地卫生部门都在制定重点监控的辅助用药目录”。

　　“似乎有人在故意释放信息，试探政府、企业和医院等各方的态度，也可以看出政府对媒体报道的重视以及回应速度的加快。所有这些都足以说明，该项政策确实牵动多方利益。”中国人民大学公共管理学院副教授刘鹏说。

　　“针对药事管理，北京下半年会出一些具体的意见，欢迎关注。”对于未来是否会跟进制定相关目录，北京市医管局回应称。

　　2000“选”21

　　种种迹象表明，“辅助用药”将是未来政策调控的重点。

　　2015年2月国务院办公厅发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确提出要“重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”。

　　同年2月，国家卫计委副主任马晓伟在全国合理用药工作现场会上的讲话中也表示：“临床用药政策将在改革中受到很大影响，大家必须提早起步，做好应对药物政策变革的准备。”

　　对辅助用药的改革，无疑就是“药物政策变革”的一部分。但北京市的新闻一出，行业内最大的疑惑仍是：“中国神药”到底是什么？

　　李爱勤寻遍相关的文件制度，发现对“辅助治疗用药”并无官方的定义：“在一个大型三甲医院，药品品种多的有1500-2000个，甚至更多。到底依据什么将21种药品列为辅助治疗用药？”

　　此前多年，“辅助用药是什么”的决定权一直在医院。刘鹏告诉南方周末记者，国内医院一般都会依据美国国立医学图书馆PubMed2011年关于辅助用药的解释，并且参照其他同类型医院的经验界定“是什么”的问题。

　　但PubMed对辅助用药定义也颇为模糊，即“有助于增加主要治疗药物”和“有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗”的药品。

　　“但谁主谁辅的问题都难以说清，又怎么能说清谁优谁劣呢？”前述新闻发出后，李爱勤发表文章质疑。

　　对辅助用药定义模糊，不是今天才有。“多少年了，一直是这样，不明不白的管着。”北京市某三甲医院负责人说。

　　对医院自控“不满意”

　　限制“神药”的政策也由来已久，此前的“关卡”是医院等级评审。2013年开始，若辅助用药进入医院药物采购金额的前十名，医院将失去参与评审资格。

　　但将什么药列入目录的决定权在医院自己。平光制药集团市场总监蔺想成告诉南方周末记者，用药改革大背景下，北京市三甲医院要求各科室用药比从30%-40%缩减到20%左右，辅助用药是缩减重点。

　　北京某三甲医院以价格和疗效为标准，将辅助用药分为三类，疗效确切、价格相对低廉是一类，临床有效、价格稍高的是二类，临床应用广泛且价格昂贵的是三类。然后再根据医生等级，给予不同的处方权。

　　如果医院已经自控辅助用药使用，为何仍要动用行政力量？

　　“可见公立医院自我控制的做法收效不明显。”刘鹏说，如果这个政策属实，可能说明医管局对目前公立医院用药情况效果“不太满意”。

　　不太满意的原因部分来自医院管理体制本身。

　　北京市恒和医院医务部副主任赵国臣曾在公立医院药剂科工作多年，他认为更深层次原因，在于辅助用药背后的利益。

　　李爱勤曾在自己的文章中称，在治疗用药和辅助治疗用药的使用上，有一种说法是“副官夺了主官的权”：辅助用药极少能够进入到相关领域的治疗指南。但一项针对北京地区的调查发现，门诊肿瘤患者中70%以上的处方金额都花在了辅助用药上，而辅助用药中许多药品都在基本医疗保险目录中。

　　刘鹏坦言，辅助用药是“缺医少药背景下遗留的产物”，后来又契合了医疗机构“以药养医”的利益诉求。

　　在同一条利益链上的药品营销也向辅助用药倾斜。蔺想成解释说：“中国药品营销有两个逻辑，一个是疾病治疗逻辑，另一个是以药养医逻辑。前者注重细分市场选择与药品差异化，后者注重医保、安全、价格空间、多适应症等。”而辅助用药风行无疑属于后者。

　　“曲线救国”救得了吗？

　　用行政力量控制辅助用药的使用也许是无奈之举。

　　全国合理用药工作现场会上，马晓伟也提到控制辅助用药的原因：“无序的市场化就医模式，造成病人涌向大城市大医院就医局面，导致医疗秩序难以保障、医疗费用难以控制、国家财政难以负担。”

　　“国家肯定意识到，现在医疗费用的上涨，尤其在癌症方面，辅助用药占比过高，已经需要一些行政干预。”赵国臣认为，行政干预，短期效果明显，建立长效机制才是根本。

　　有媒体判断，在医药行政部门出台辅助用药目录后，下一步社保局将会要介入，从医保支付的角度来继续施压。

　　“为什么不能将辅助用药定为一个动态的概念呢？”国家行政学院副教授胡颖廉问。在他看来，通过限制、调整辅助用药名单，来节约医保开支，甚至调整某些药品的使用，用“曲线救国”的方式让医保目录更加合理，也许是政策实施的目的之一。

　　目前一些医院尝试用淘汰和轮换机制控药：定期抽查处方，处罚不合理使用辅助用药的医生，将对连续两个月用量增长超过30%的辅助用药自动上调级别。

　　但要达到“曲线救国”，问题仍有很多。首先，是必须制定一份高质量的辅助用药目录。

　　广州某三甲医院临床大夫告诉南方周末记者，在云南省发出的辅助用药名单中，也有临床上常用的特殊用途药物。

　　比如，奥美拉唑常在胃部手术后用于抑制胃酸分泌；乌司他丁注射剂多用于抑制重症感染手术后的病人体内剧烈的术后反应；血必净注射液用于止血“还是蛮给力的”。

　　“判断是否辅助用药，需要大量的证据，而国家掌握着资源以及大量的数据分析。”赵国臣认为，与国家曾名制定目录相比，此前由一个医院，甚至某个科室判断辅助用药更容易出现偏差。

　　另一个问题，是改革要面临来自各方的压力。

　　医生们并不赞成医管部门下发辅助用药目录的做法。“医学毕竟是一门科学，政策如果能决定的话，那就用政策来治病吧。”这是北京某三甲医院宣传中心工作人员的原话。

　　佑安医院药剂科职员对辅助用药的反应是“医院抓过一段时间”，“抓”的形式则是“主任要求在每周会上点评处方的时候多关注”。

　　对于为何要删掉9月11日的报道，业内的一种解释是：公开辅助用药涉及的产品会给相关药企产生较大影响，企业已经在积极希望消除影响。