中国城乡居民医保将整合 并轨后归谁管仍是问题

　　近日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称《意见》），其中提出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。这一举措被认为是我国社保制度走向公平化、合理化的重要一步。

　　在过去60多年中，我国医疗保险制度数经变革。目前，中国全民医保体系已基本形成，覆盖人口超过13亿，分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助4项基本医保制度。

　　此次《意见》提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。这意味着，在整合城乡居民医保制度后，城乡居民将不再受身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇。

　　但值得注意的是，此次受到影响的主要是城镇无工作人群和农村居民。《意见》明确了覆盖范围：城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

　　此次国务院正式发布的《意见》中提出，统一后的医保，将坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。同时，《意见》明确指出要合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　正是这条“适当提高个人缴费比重”的规定，引发外界广泛关注，有媒体解读认为，这意味着所有人需要多缴纳医保费用。但是也有媒体比如《华西都市报》的报道就指出，本次出台的新政策，针对的是城乡居民医保的筹资，而非职工医保。也就是说主要是适当提升无业人员以及没有参加工作的人这一部分的个人缴费比重，对于广大上班族几乎没什么影响。

　　之所以提高个人缴费比重，是由于财政补贴占人均筹资总额比重越来越大，从而引发财政压力过大的担忧。数据显示，自2009年以来，我国城镇居民基本医疗保险人均财政补贴占人均筹资的比重从60.8%增长到2014年的79.3%，财政补贴与个人缴费之比已接近4∶1。2015年城镇居民医保政府补助标准为每人380元，个人缴费为人均不低于120元。人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡称，财政补贴比重过大，不仅带来财政是否可支撑的问题，也使得居民医保有滑向福利制度的危险。完善居民医保筹资机制的基本原则，是回归社会保险属性。

　　根据《意见》，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。王宗凡建议，可参照职工医保缴费单位和个人的分担比，将居民医保缴费财政和个人分担比的调整目标也确定为3:1。

　　据了解，目前已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、上海这八个省份宣布实施城乡居民医保并轨，江西省南昌市、新疆乌鲁木齐市等部分县市也先行展开了试点。按照国务院要求，各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

　　但是从试点情况来看，在运营操作中仍存在问题。

　　问题之一是如何将此前两种独立运行的保险制度合二为一。目前，居民医保由人社部主管，新农合为卫计委主管。此次《意见》指出，“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能”，但没有说明城乡医保并轨后归谁管的问题。

　　此前一些试点省份和县市在实施中，大部分地区把并轨后的城乡居民医保交给人社部门管理，少数地区交给卫生部门管理。此次《意见》尚未明确管理部门，一些评论认为，这是中央放权给地方，允许地方政府自行探索把城乡居民医保给人社部门、卫生部门管理，或者重新成立一个部门管理都有可能。也有分析指出这涉及政府部门之间权力的博弈，几方尚在角力。

　　但关注医改多年的陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长徐毓才对这种“模糊的归属”充满担忧。“会产生很多问题，”他告诉界面新闻，如果有的省市归属人社部，有的地方归属卫计委，甚至在一个省里，也许都可能出现归属不统一的问题，日后“坐在一起开会都不好开”，“文件也不好发”。同时，对医疗机构而言，存在两套人社部门和卫生部门分别设计的信息系统，二者不互通也会带来诸多麻烦。

　　此外，对于《意见》中允许“商业保险机构参与基本医保的经办服务”，也有不同声音。徐毓才称，这些年他观察到的商业保险公司，在投保时比较积极，但理赔时却很麻烦。而近年来商业保险公司在参与大病保险时，在经办能力和态度上都存在诸多问题。“我们这里去年开始商业保险公司参与大病保险，但是办理时曝出很多问题。一般理解上，大病保险可以报销的比例很高，但是实际上东扣西扣，老百姓到手的钱很少。”

　　尽管此前有专家称认为未来由商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险是一种大趋势，但徐毓才认为，一旦以盈利为目标的商业机构参与基本医疗保险，将会出现很多问题，尤其基本医疗保险涉及老百姓的利益太过复杂，人数太多，因此在这一过程中，无可避免的会造成一些纠纷。此外，他还指出，目前办理基本医疗保险是医疗机构现场报销，但商业保险公司参与后，如何进入医疗机构系统参与报销，在具体操作时也将存在很多问题。

　　“一些人说商业保险参与进来是国际趋势，但并不一定适用于中国，”徐毓才如是表示。