英国广播公司（BBC）近期播出了一部关于安乐死的纪录片：《如何死亡：西蒙的选择 》（ How to die: Simon’s Choice），播出当晚就有超过120万人观看，很多观众表示深受震撼甚至被泪水淹没。片中的主人公，57岁的西蒙·宾纳在2015年1月被诊断出患有运动神经元疾病后，伴随着与妻子的多次冲突和亲朋至友的温情陪伴，西蒙与病魔展开了近10个月的抗争，之后前往瑞士的一家机构进行了安乐死。西蒙的选择涉及法律、道德、情感等各个层面的重重困局，折射出安乐死自诞生之日起就伴随的各种争议，在中国也引发了相当的关注和思考。
在安乐死合法化的国家，哪类人群可以申请安乐死？医生同意实施安乐死是对医学目的的违背吗？我国法律上有过安乐死相关的判例吗？安乐死合法化需要怎样的社会基础和环境？澎湃新闻就一系列关于安乐死的关键问题，采访了北京协和医学院生命伦理学专业的张迪博士。
纪录片《如何死亡：西蒙的选择 》剧照：最后时刻，西蒙一手握着装有致命麻醉剂的输液开关，一手握着妻子的手与她告别。
澎湃新闻：请问医学界对安乐死的定义是什么？
张迪：安乐死（Euthanasia）一词从词源上来讲，源于希腊语的“好死”（希腊语：εθανασία，大致相当于英语：good death，好的死亡）。这正和当前最流行的对安乐死的某些理解接近：“无痛致死”、“无痛快速死亡”等。但事实上，这些简化的定义并非安乐死的必要充分条件。例如某健康人因二氧化碳中毒而意外死亡，再如“二战”时期的纳粹德国使用麻醉剂毒害成千上万的犹太人，这两例都符合“无痛死亡”，但与真正的安乐死相差甚远。
究竟什么是安乐死？在此，我所使用的安乐死定义包含五个必要条件：
1、当前有充分的证据使医生B确信患者A在当前医学条件下毫无救治可能，并且正遭受难以忍受的痛苦。
2、医生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的实际上的痛苦，尽管可能存在其他相关理由，但医生B并不是为了一个不同于此的首要理由而意在患者A的死亡。
3、对患者A实施的安乐死，须是根据患者A的诚恳要求而进行的。医生必须确信：患者A正在做出的决定是一个有行为能力的人做出的理性决定。
4、患者A的死亡至少是另外一个人，即医生B的意图，医生B的行动与引起患者A的死亡有直接因果关系。
5、除非对选择一种相对更痛苦的、引起死亡的手段有压倒一切的理由之外，引起患者A死亡的手段是作为尽可能无痛而选择的。
以上五点必要条件之和构成了安乐死的充分条件。澎湃新闻：安乐死的对象是指哪类人群？病人遭受躯体上的极端痛苦申请安乐死，相对容易理解；如果是精神上的痛苦可以申请安乐死吗？如何确认选择安乐死的人的意愿是发自内心的，而不是因为比如贫穷或家庭矛盾等外在压力？
张迪：安乐死的对象严格限定在当前医学无法治愈或不能有效控制的、正在遭受着无法摆脱难以忍受的痛苦的临终患者的范围内。
尽管临终患者往往会遭遇精神上的痛苦，但仅仅因为精神上的痛苦这一点是不能成为安乐死的对象的。而且，精神上的痛苦并非是完全无法控制、减少或消除的，人们可以通过寻求精神科医生、心理医生、家人和朋友的帮助，以缓解精神上的痛苦。
但不幸的是，很多人将仅仅具有精神痛苦的人也视为安乐死的对象，这是对安乐死定义的误解，也是对安乐死的滥用。荷兰安乐死合法化后就出现了这类问题，有些患有心理疾病和精神疾病的人会向多家安乐死诊所提出申请，并最终成功实施安乐死。这种对安乐死的滥用和监管的缺失，会引发公众对医生的不信任，认为后者的行为是对生命的漠视。
在安乐死合法化的国家，为了确保患者做出安乐死决定是出于自身理性判断，而非在他人压力之下做出的决定，会要求对患者进行心理学、精神病学方面的评估。并且，在患者首次提出安乐死后会给予患者一段时间的缓冲期，在此期间医生会反复询问患者的真实意愿，以确定患者最终的决定是经过深思熟虑的、是完全自愿的。当然，确保所有的安乐死案例都是患者自愿的且完全不受外界压力影响的是不现实的，但好的制度和法律能够尽可能避免患者是因为经济或其他因素被迫选择安乐死的情况出现。
美国一名11岁的患癌少年德里克自愿接受安乐死，在亲人怀中逝去。
澎湃新闻：据您了解，支持安乐死的理由主要有哪些？
张迪：有利于患者利益的原则，是支持安乐死的伦理学论证中最重要的理由。当死亡不可避免时，当不存在有效的医学干预时，当患者无法承受巨大的痛苦和疼痛时，当有意义的人的生命已经不再可能时，患者希望能够在医学的帮助下早日摆脱病痛，安宁地、有尊严地死亡，那么加速死亡的过程是可以被接受的，也是道德的。因为对于这样一些希望安乐死的患者而言，延长生命实际上是延长了他们痛苦的死亡过程，且对于他们自身而言这也是毫无价值的，延长生命可能带来的益处要远远小于其给患者带来的伤害。这些患者选择安乐死只是选择了一种安宁、尊严的死亡方式。
另一个支持安乐死的重要理由是：尊重患者的自主性。这一理由认为，对于个体的最佳利益，患者自身具有无可争议的自主权。因为我们知道，并不存在一个单一且普适的“有价值的”人生。患者最了解自身的生命价值和人生意义，作为一个理性的人，他能够依据自身的偏好、信念和价值观，设定和追求自己的人生价值。无论临终患者是否选择安乐死，患者都应根据自己的价值观做出符合自己最佳利益的选择。
对于临终患者而言，当医学干预与其本人的价值相近时，他通常会尽可能延续自己的生命，以争取获得更多的时间来陪伴家人和朋友。当医学干预与患者的人生价值相冲突时，患者同样有权拒绝这些干预并做出加速死亡过程的决定。尊重患者的自主性就是维护他们的尊严。
澎湃新闻：反对安乐死的理由呢？
张迪：最主要的反对理由来自这样四个角度。
首先，杀死任何无辜的人都是错误的，因为所有无辜的人都有生的权利。持这一观点的人认为，当患者生的权利与其他权利冲突时，生的权利总是最重要的。这种观点宣称：如果认为生命不是神圣的，那么就没有任何东西是神圣的了。
当然，人人都有生的权利，这应是最受重视的个人权利。但它相对于其他权利而言，并不总是处于绝对至上的地位。不可否认的是，医生维持患者生命的义务在多数情境下是非常重要的。但安乐死的根本出发点是为了解除患者的痛苦，而非延长患者痛苦的死亡过程。
其次，反对安乐死的观点还认为，生命本身是最美好的，或者总比死了好。
这一观点看似十分合理，但当我们仔细审视时，就会发现并非如此。如果延长一个人的痛苦的生命比让他死亡更糟的话，那么死亡对他自身而言就未必总是错误的、不好的。
生命是可贵的，但生命的质量和价值同样重要，不承认存在痛苦不堪、生不如死的状态本身就是对生命的漠视和残酷。在严格特定的情况下，出于对患者利益和自主性的尊重，帮助患者加速死亡的过程是符合道德的。
第三，反对者认为安乐死违反了医生治病救人的根本义务。他们认为，医学的目的是挽救生命、与死亡作斗争，所以绝不能选择死亡，它有悖于医学的目的。
将医学的目的归为避免死亡，将死亡视为医学的最大敌人，这本身就是有问题的。医学在与死亡斗争的过程中，首先应是避免早死。只有那些发生在错误的时间、因错误的原因、以错误的方式发生的死亡，才是医学的敌人。正如一位医生所言：“我们所有人的归宿都是火葬场，全都在排队，医生的作用就是防止有人插队。”
医学是一门不确定的学科，医学的发展是有局限性的，医生理应认识到医学科学所固有的局限性。此外，公众也应当了解医学的局限性以及医学的目的，避免对医学科学抱以不现实的期望。当死亡成为一个不可避免的结局时，创造一种安详的死亡环境（如舒缓医疗），出于患者的最佳利益，尊重患者的自主性，让患者无痛地、尊严地死亡，同样也是医学的目的之一。第四种反对意见认为，安乐死不利于医学科学的发展。持这一观点的人认为，如果安乐死合法化，许多临终患者都会去选择安乐死，医生和患者都不会再尝试新的医疗干预来挽救患者生命、突破现有医学的极限，从而会阻碍医学的进步。
对这一观点存在有力反驳。第一，医学科学的进步并不总是通过单一的临终患者案例来推动的。医学的进步可以通过基础医学研究、临床试验和针对个体患者的临床经验共同推动，不是某一单一因素就可以支撑所有医学的进步。第二，已有先例显示，即使安乐死合法化，还是会有一些患者选择维持生命而不是实施安乐死。但尽管如此，医学的进步如果需要这些患者作为受试者参与试验，也必须获得他们的知情同意。公正要求我们平等对待每一个人，我们不能为了今后患者的利益，而在违背他们意愿的前提下破坏当下患者的生命健康。对于拒绝安乐死的患者，如果有足够的证据表明有新的干预能够提升患者的生活质量，医生可以向患者提出并在获得患者知情同意的前提下实施，当然这可能还需要医院内部其他专家的评估，以确保这一决定是出于患者最佳利益做出的。因此，安乐死合法化并不会阻碍医学的进步。
澎湃新闻：当前舆论中对安乐死最容易产生的误解和错误观念有哪些？
张迪：最容易误解的就是安乐死的定义，这在前面已谈到。这里谈另外两个常见的错误理解。
一个是利他主义安乐死：认为安乐死有利于家庭，有利于社会。
不可否认，患者家属对患者有照料的义务，他们常常需要承受感情、心理和身体上的巨大压力，在我国当前阶段，他们还时常承受巨大的经济压力。此外，维持这些患者的生命还需消耗有限的医疗资源。因而，安乐死似乎有助于缓解家庭压力，节省医疗资源。但这些事实并不能成为对临终患者（或者对其他我们认为没有社会价值的人）实施安乐死的理由。
因为社会的发展是为了社会中的每一个个体，而不是仅仅为了一部分人。为了一些人的利益而剥夺无辜者的利益是不公正的。公正所确保的权利，并非计算社会利益的筹码。一个社会的文明程度首先表现为该社会如何对待其中的弱者。如果社会不但不帮助这些弱者，反而为了他人的利益而侵犯弱者的利益，该社会所呈现的是对生命价值的极大蔑视。对于安乐死而言，医生或已有的法律制度必须确认患者所做之决定是一个理性人所能做出的，即一个知情的、自愿的决定。我们必须确定，患者没有被其家属或其他可能从患者死亡中受益的人操纵或胁迫。
另一个是安乐死义务论：认为人类选择死亡是权利，也是一种义务，人有生的权利也有死的义务，即对家庭、社会乃至人类的义务。
当我们说某人有义务做某事时，意味着他必须做某事，即使行动本身或结果违背了他的意愿或价值。这种死亡义务论之下的安乐死，是一种出于利他主义的安乐死，这在前文已经被反驳过。如果承认安乐死是生命质量低至不值得维持时的一种死亡义务，则实际也是强迫社会接受这样一种论断：活着成为他人的负担是不道德的，当成为他人负担时就应当选择死亡。这种无形的压力会胁迫社会中的每一个个体，尤其是弱势群体（如残疾人和老年人），即使在不符合安乐死定义的前提下被迫接受安乐死。
澎湃新闻：我国法律中是否出现过和安乐死相关的判例？大致是怎样的情况？
张迪：我简要介绍一下我国首例安乐死事件，发生在陕西汉中。1986年夏素文肝硬化严重腹水，多次昏迷。夏病危后被其子王明成送往汉中市传染病医院。王明成和妹妹向主管医生蒲连升询问母亲病情，蒲连升说治疗无望。王明成不忍心母亲再受折磨，因此请求蒲连升给母亲实施安乐死。起初医生是拒绝的，但在兄妹两人的再三请求下，蒲连升先后开了200毫克复方冬眠灵，由值班护士做了注射，夏素文在第二次注射14小时后死亡。
陕西省汉中市人民法院经过公开审理认为，被告人王明成虽属故意剥夺其母生命权利的行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪。被告人蒲连升行为亦属故意剥夺公民的生命权利，但其用药量属正常范围，不是造成夏素文死亡的直接原因，情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪。此案于1991年4月6日判决，宣告被告人蒲连升、王明成无罪。
从司法判例中我们不难看出，法官判案时所考虑的因素，与之前我们给安乐死下的定义有着很强的关联性，如安乐死的目的、对象、方式等等，这也是为什么在那起判例中医生和患者家属皆获无罪的原因。
澎湃新闻：目前安乐死合法化的国家，如荷兰、比利时、瑞士等国都是经济高度发达、高税收高福利国家。他们的国民在选择安乐死时，唯一动机可能就是难以忍受病痛折磨。而我国是发展中国家，目前医疗保障制度还很不健全，大多数老人依靠儿女生活，因病致贫的现象普遍存在。您认为安乐死合法化需要怎样的社会基础？
张迪：首先说下您提及的经济因素。相对于欧美国家，我国的医疗制度、卫生保健水平、国家医疗保障水准和公平性都远远落后，因此有不少学者和公众的确担心如果安乐死在我国也合法化，一些患者会由于经济因素而被迫接受安乐死。为了减少甚至消除这一压力，医疗体制改革、提升医疗保障水平是关键的因素。
此外同样重要的是，促进学术界对安乐死问题的研究和讨论，这其中包括社会学、法学和伦理学等多个方面。我的专业是生命伦理学，我国在安乐死方面的伦理学研究就远远不够，尤其是对一些关键问题的讨论，有待充分展开。甚至有一些学者提出的错误观点会写入相关教材之中，这是必须引起我们注意的。
另外，公众对于安乐死的关心和讨论也是至关重要的。其中发挥重要作用的就是媒体。公众对什么是安乐死、安乐死所包含的关键社会问题和伦理问题有清楚的思考和认识，是安乐死合法化的重要基础。
在条件并不成熟的前提下，将安乐死合法化，可能会引发安乐死的误用和滥用。正如我在前面提到的，很可能会出现极端功利主义的安乐死观、安乐死义务论等等，相信这是安乐死的倡导者、立法者和整个社会都不想看到的。
澎湃新闻：有一种观点认为，“临终关怀”的相关方法就可以在很大程度上缓解无法治愈的病人的病痛，但又不涉及安乐死的那些争议领域，可以成为安乐死很好的一种替代方案。您怎么看这一观点？
张迪：临终关怀与安乐死是两个不同的概念。
首先，临终关怀所针对的群体要更广泛一些，除了那些处于难以忍受的痛苦的临终患者以外，更多的是针对那些可以通过现有医疗干预能够很好控制疼痛和痛苦的临终患者。医务人员通过药物治疗、心理辅导等多种手段来缓解临终患者在身体疼痛以及心理、精神上的痛苦。
其次，对于一些患者而言，临终关怀无法解除他们的痛苦，一些晚期癌症患者虽然能够通过麻醉剂缓解疼痛，但同时他们会因麻醉剂过量而陷入深度昏迷，对于他们而言活着与死去别无二致。对于这些患者而言，他们中的一些人或许认为安乐死才最符合他们的最佳利益。
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