山东问题疫苗“殇”于“窜货”

　　山东问题疫苗“殇”于“窜货”

　　继济南警方日前破获一起非法经营人用疫苗案件，涉案价值高达5.7亿元消息公布后，3月22日，国家食品药品监管总局发布，有9家药品批发企业涉嫌虚构疫苗销售渠道，可能是造成涉案疫苗流入非法渠道的主要责任者。

　　目前，各地食药监部门开始督促相关部门清查疫苗库，将与此次疫苗案件相关的疫苗清理。全网搜索涉案疫苗，源自公众对于注射过期疫苗的担忧。

　　问题疫苗有何风险？

　　中国疾控中心有关人士接受《财经》采访时表示，这一疫苗案在2015年夏季就开始调查了，涉案的疫苗均是近效期（即临近质量保证期）的产品，到现在绝大多数已经过了保质期。此外，这些疫苗在向多地流通时，未按规定冷链储运。

　　新华网报道，警方查明，自2011年以来，庞某某及其女儿购入防治乙脑、狂犬、流感等病毒的25种人用二类疫苗或生物制品，涉案价值达5.7亿多元。

　　这些问题疫苗，并非假疫苗，都是正规疫苗厂家生产的合格真疫苗，以成熟工艺正规生产的疫苗，没有高风险，属于极低风险的生物制品。但因未冷链储运、临近保质期，会导致问题疫苗在流通过程中存在过期、变质的风险。过期的疫苗正常情况是，接种单位按规定一定要报废。

　　据《疫苗流通和预防接种管理条例》（下称《疫苗管理条例》），疫苗的储存和运输温度定为2℃—8℃。超过或者低于这个温度，接种人体之后，免疫效果会下降。

　　不过，一般疫苗可以在25℃或37℃环境下短期保存。对温度最敏感的疫苗是脊髓灰质炎减活疫苗，该疫苗在37℃保存48小时仍可正常使用；狂犬疫苗的保存有一定的缓冲期，一般在37℃下保存14天没有问题；乙肝疫苗也可以37℃下存活30天；而兰菌净不需要冷链保存。

　　接种问题疫苗，会出现“无效接种”，从而无法有效预防相应疾病。即接种者并不知道疫苗已然无效，会防范地暴露于相应疾病之下。另外，疫苗灭活不彻底（或减毒不到位），这相当于给接种者注射了相应病原体。

　　比如，此次问题疫苗中有破伤风疫苗和狂犬病疫苗，破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染，是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者；狂犬病则被世界卫生组织认定其致死率几乎100%。目前人类针对这两种病均是防重于治，若接种者注射的疫苗完全是无效的，将完全暴露在两种疾病之下。

　　接种过期、变质的疫苗，可能会出现两类不良反应：第一类是接种局部的红肿热痛、发烧；第二类是过敏。其实，接种普通正规的疫苗，也可能出现类似不良反应，且多半出现在接种后48小时之内。

　　已经研发并使用的的疫苗，都是为了预防疾病。“疫苗接种率下降，传染病疫情就会卷土重来。”中国疾病预防控制中心主任王宇曾对媒体说，“接种疫苗是公民对自身健康的保护，也是对群体防控传染病的应尽义务。”

　　如果因此事件而不去种疫苗，可谓因噎废食，疫苗接种率下降，在世界上有很多惨痛教训。在上世纪90年代，英国发生过先例。1998年，著名医学期刊《柳叶刀》上发表一篇文章表示称，儿童注射麻腮风疫苗，有可能增加患自闭症的风险。虽然，这项研究后来被证实存在严重缺陷而撤销，然而，该研究依然引发了民众对于疫苗的不信任。受此影响，英国麻腮风疫苗的接种率从90％以上，降到了某些地区的54％。与此同时，相应的流行病发病率上升，引起每年15万人死于相关疾病。英国儿科医师协会最终吊销论文作者行医资质，并撤销该论文。

　　中国工程院院士、国家卫生计生委疾病预防控制专家咨询委员会免疫规划分委会主任委员赵铠曾对媒体指出，“和使用其他药物一样，接种疫苗也存在风险。但是，经大量临床验证，疫苗的风险与其所带来的巨大健康收益相比微乎其微。”

　　该接种的疫苗还是有必要接种。专家指出，不必过于担心自己是否接种了问题疫苗。如果既往接种没事，就不必过于担心，除非已经明确自己接种的是问题疫苗，否则也没必要补种。

　　二类疫苗为何问题多发

　　此次山东疫苗案被曝出的问题疫苗都属于二类疫苗。对警方查封的疫苗品种清单核实后，山东食药监局公布了名单，发现实有疫苗12种、免疫球蛋白2种、治疗性生物制品1种。12种疫苗无第一类疫苗，全部为第二类疫苗。

　　一类疫苗，是指政府免费向公民提供的疫苗，由于属于政府管控，无利可图，因而没有涉及，仍属安全范围。国家免疫规划疫苗常规免疫为：乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破联合疫苗、麻腮风联合疫苗、甲肝疫苗、脑膜炎球菌多糖疫苗、乙脑疫苗等。

　　此事件涉及的二类疫苗，是公民自费、自愿接种的疫苗。如水痘疫苗、流感疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗、肺炎球菌疫苗、轮状病毒疫苗、伤寒Vi多糖疫苗等。

　　上海市疾控中心一名不愿透露姓名的人士接受《财经》记者采访时表示，在2005年《疫苗管理条例》发布之前，中国的疫苗都采取现在一类疫苗的管理体系，即由疾控中心统一采购、配发，“产品与厂家的选择都尽量谨慎，疫苗的质量有保证，冷链物流也相对规范”。

　　2005年之后，按照该条例的规定：疫苗生产企业可以向疾病预防控制机构、接种单位、疫苗批发企业销售本企业生产的第二类疫苗；疫苗批发企业可以向疾病预防控制机构、接种单位、其他疫苗批发企业销售第二类疫苗。

　　至此，二类疫苗的采购权在地方疾控部门。上述上海疾控中心人士告诉《财经》记者，将二类疫苗放开，或许是出于将其参考临床药物的监管，走市场化道路、放开渠道的考虑。

　　国内不同的省份对此采取了各异的做法，上海市对二类疫苗的管理基本延续了2005年以前的做法：统一采购、统一配发；其他不少省份的地方接种单位、疾控部门出于利益的考虑，自行采购二类疫苗。

　　上海疾控系统实行收支两条线，二类疫苗不是上海市疾控系统与接种单位的主要收益，“即便疾控中心与接种单位把疫苗拿出去卖掉，利润也要上交区级财政，更不会多卖多得。”上述上海疾控中心人士说。

　　上海如此，但其他省市则情况各异，仅此次问题疫苗就涉及24个省。上述上海市疾控中心人士表示，此次事件是基层销售人员在销售网络基础上，不愿把近效期疫苗烂在自己手里、形成损失，利用“窜货”低价处理，“最根本的还是监管问题”。

　　窜货是商业行为，其目的是盈利。经销商跨过自身覆盖的销售区域而进行的有意识的销售就是窜货，也称为冲货。是经商网络中的公司分支机构或中间商受利益驱动，把所经销的产品跨区域销售，造成市场倾轧、价格混乱，严重影响厂商声誉的恶性营销现象。

　　除了市场混乱，二类疫苗的监管也有漏洞。此次涉案的疫苗名单中，“兰菌净”细菌溶解物赫然在列，其中“1种治疗性生物制品”即为细菌溶解物。《财经》记者去年深度调查发现，兰菌净于2004年在中国获批上市，最初在呼吸系统感染领域作为治疗性药品使用，然而2007年，兰菌净被中国疾控中心纳入中国儿童预防接种信息管理系统，列入“二类疫苗”类别的下拉菜单。有了官方认证，兰菌净顺理成章地成为“疫苗”，除了上海以外，至此，各地预防接种机构陆续使用。兰菌净在国内被当做二类疫苗使用了8年之久。

　　事实上，兰菌净产自意大利，在当地被当作疫苗管理，但美国和多数发达国家并未将其视作疫苗。疫苗领域的权威著作《疫苗学》也没有收录兰菌净，世界卫生组织的疫苗网页里也没有兰菌净的影子。世界卫生组织专家兰斯认为“兰菌净不是现代意义上的疫苗，更应被称为免疫增强剂”。

　　至《财经》等国内媒体揭露兰菌净后，国家卫生计生委于5月份紧急下发《关于规范预防接种工作的通知》，其中明确要求，严禁将治疗性生物制品作为疫苗向群众推介使用。

　　至2016年1月22日，国家食药监总局因“实际生产工艺与注册工艺不一致，实验室存在数据完整性问题，生产过程存在交叉污染的风险”，宣布停止兰菌净的进口。

　　此次山东问题疫苗，兰菌净又涉其中，暴露出三个问题：一、疫苗出问题后，难以追溯，为流通的监管不力；二预防接种管理和实施机构缺乏对疫苗定义的科学认识，导致兰菌净以模糊的身份挤入预防接种领域；二、中国疾病预防控制中心在开发信息系统中，没有对从基层采集到的信息进行甄别就将兰菌净纳入系统，导致兰菌净借官方认证疫苗的名义大力推广。

　　疫苗的监管属于食药监部门，疾控中心如今对于二类疫苗只是业务指导职责，没有监管职权，“我们在业务中发现不正规的疫苗，也没有直接处罚的权利，但是出了问题，都是疾控部门在背黑锅、负骂名。”上述疾控人士表示。

　　技术手段补漏

　　管理上总会有漏洞，但可以尽量用技术来补漏。

　　疫苗热标签（VVM），这种能够跟踪疫苗从出厂到终端用户的全程时间温度指示器就诞生了。2007年5月，世界卫生组织与联合国儿童基因会联合提出关于使用VVM的政策声明，用技术手段来保证疫苗的安全使用。

　　VVM 组合了时间和温度两大要素，表现在中间方形表面颜色的变化，这种变化是缓慢、渐进、累积、可预见和不可逆的，其反应原理是根据经取代的丁二炔（Diacetylene）单体的固态聚合后发生的颜色变化，并根据阿列纽斯（Arrhenius）聚合化学反应方程式来计算。

　　上述疾控中心官员接受《财经》记者采访时说，在如今疫苗电子监管码并非是闭环系统，电子监管存在漏洞的环境下，国内的各类疫苗，即便在出厂时质量没问题，也难免在物流环节出现漏洞，冷链断接、疫苗失效，接种人员在拿到疫苗后肉眼看不出是否失效，只是会查一下生产日期。

　　热标签能够明确告知医务工作者疫苗是否不再受到冷链保护，以及是否还能用于接种，可以有效帮助疫苗储存管理, 及时把那些热效期缩短的疫苗首先使用掉。

　　对政府来说，VVM是个监控冷链的工具；对企业来说，VVM是个自我保护的手段。目前，一些国家尤其是印度政府，已明确在政府采购的疫苗上必须使用 VVM。跨国公司如赛诺菲巴斯德、GSK、诺华等在供给UNICEF 的疫苗上也贴上了VVM。

　　据《财经》记者了解，目前上海已经有3种疫苗要求加贴VVM，北京也有疫苗生产企业加贴，成都出口至印度的乙脑疫苗也已贴上了VVM。

　　来源：《财经》，作者：孙爱民

　　中国疫苗乱象：疫苗身份认证混乱

　　中国拥有全球最多的人口，也拥有全球最多的疫苗生产企业，约36家，以及最大的疫苗使用量，年接种量近10亿剂次。

　　中国在疫苗管理方面仍存在不少问题，如何管控和规制成为立法机关和政府部门亟须深入考量的问题之一。

　　疫苗审批策略保守

　　中国每年报告宫颈癌病例13.2万，占全球28％，发病率达到9.6/10万，其中近半数会死于宫颈癌。2008年，诺贝尔生理学和医学奖被授予发现人类乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈癌密切关系的科学家。

　　早在2006年，世界上第一支宫颈癌疫苗（即HPV疫苗）已经在美国上市——默沙东公司的加卫苗（Gardasil，可预防4个型别HPV，4价疫苗）。三年后，相同技术的史克公司的卉妍康（Cervarix，可预防2个型别HPV，2价疫苗）也上市。2014年，默沙东公司的加强版加卫苗（可以预防9个型别HPV，9价疫苗）又上市了。

　　2价和4价宫颈癌疫苗估计能预防70％的宫颈癌，9价疫苗估计能预防90％的宫颈癌。由于宫颈癌疫苗优异的性能，目前已经获得全球100多个国家和地区（包括香港、澳门和台湾）批准使用，接种了上亿剂，同时进行的大量安全性研究结果表明：宫颈癌疫苗是安全的。

　　中国大陆地区却迟迟没有引进宫颈癌疫苗。国家食品药品监督管理总局（CFDA）是中国大陆疫苗上市审批的主管机构。

　　早在2009年，默沙东公司的加卫苗就已经在中国开展Ⅲ期临床试验；2013年，默沙东公司将临床实验数据提交CFDA审批；2014年，加卫苗的审批状态更新为暂停状态。据了解，暂停审批的关键技术原因在于，CFDA对宫颈癌疫苗效果的判断标准与国际标准不同。

　　HPV感染与宫颈癌之间的因果关系铁板钉钉，但从感染HPV到发展成宫颈癌需要十多年或几十年。与HPV类似的是乙肝病毒，乙肝病毒与肝癌之间也有密切关系，接种乙肝疫苗预防肝癌的效果已经被实践证实。

　　以宫颈癌疫苗的使用年限，目前已观察到可有效降低HPV感染，还没有直接观察到可降低宫颈癌发病率，但逻辑上完全可以推导出这样一个结论：预防了HPV，就能预防宫颈癌。基于前述逻辑和乙肝疫苗预防肝癌的强有力佐证，国际上将宫颈癌疫苗效果判断标准定位于“消除HPV的持续感染”。

　　中国大陆不完全认可上述国际标准，CFDA认为仅有“消除HPV的持续感染”不够，还必须加上“降低癌症病变率”才行。以目前申报的宫颈癌疫苗临床试验样本量以及观察到宫颈癌所需的年限，中国大陆的女性距离在家门口接种宫颈癌疫苗还很远，很多女性不得不专程飞去香港接种宫颈癌疫苗，这甚至已经成为某些香港旅游线路的招牌项目。

　　根据CFDA网站公布的信息，目前国产宫颈癌疫苗有两家公司处于Ⅲ期临床试验阶段，比默沙东公司和史克公司的疫苗至少迟了五年以上。如果CFDA坚持以“降低癌症病变率”作为上市标准，那么国产宫颈癌疫苗会更加遥遥无期。如果CFDA最终将疫苗效果判断标准调整成与国际标准一致，那有可能进口疫苗和国产疫苗可以同期上市。不得不考虑这样一种可能性，即CFDA坚持自己的效果判断标准，有可能是为了保护国内的疫苗行业。

　　与宫颈癌疫苗有类似遭遇的还有肺炎结合疫苗。肺炎疫苗有两种工艺，多糖疫苗和结合疫苗，后者能有效预防婴幼儿的肺炎球菌肺炎。

　　国产肺炎结合疫苗尚在研制过程中，辉瑞公司的肺炎7价结合疫苗（Prevenar，沛儿）于2008年在中国大陆地区上市。沛儿零售价800元左右，是中国大陆有史以来最贵的疫苗，接种全程需要4剂。虽然非常贵，但其预防肺炎球菌肺炎的效果非常显著，美国等发达国家均将其纳入医保支付范围，世界卫生组织也将肺炎结合疫苗列为最优先推荐接种的疫苗之一。

　　沛儿在中国大陆的用量虽然不多，但确实满足了一部分对费用不敏感但对健康高度关注的公众需求，而且也越来越受欢迎。

　　根据CFDA的规定，进口药品的注册证需要每五年审核一次，重新发证才能继续使用。沛儿在最近的审核中未能获得新证，不得不停用。

　　根据CFDA的疫苗上市批签发信息，最后一批沛儿于2014年1月上市，目前市场上沛儿存货已经所剩无几。辉瑞公司于2010年推出沛儿的升级产品——沛儿13，比沛儿多预防6个型别的肺炎球菌，效果更佳。沛儿13也正在CFDA申请注册，还无法上市。沛儿退出，沛儿13还在注册，这直接导致国内现阶段唯一针对2岁以下婴幼儿预防肺炎球菌感染的市场出现空白。由于CFDA的药品注册流程需要时间漫长，这个空白期可能长达五年。

　　由于保守的疫苗审批策略，中国大陆女性和婴幼儿在面对宫颈癌和肺炎球菌肺炎的威胁时，将不得不接受无苗接种的局面。

　　必备疫苗供应断链

　　全球有19个国家要求1岁及1岁以上入境者必须接种黄热病疫苗，有效期十年。2015年9月下旬，《南方周末》的一篇调查报道称，某人要去巴西考察，出发前按巴西的入境要求，到北京国际旅行卫生保健中心注射黄热病疫苗，却被告知黄热病疫苗已缺货多日。当被问及“马上要出国考察，该怎么办”时，保健中心的回答竟然是“那就出不去了”。

　　《南方周末》的报道中，还提到多种儿童常规接种的疫苗出现短缺的现象。实际上，中国疾病预防控制中心2015年以来已经多次调查麻疹类疫苗（含麻疹成分的疫苗）的供应和短缺情况，疫苗短缺已经是一个全国性的普遍现象。从中国食品药品检定研究院公布的每年疫苗上市数据中，可以确认黄热病疫苗和麻疹类疫苗的供应存在明显问题。

　　黄热病疫苗的供应问题不是第一次发生，2009年全年停产导致2010年出现过黄热病疫苗短缺，当时的解决方案是临时调用国外的黄热病疫苗救急。

　　按CFDA对进口疫苗的审批标准，进口疫苗未经在中国大陆批准上市而直接使用，属于严重违规。这次不规范的紧急使用国外黄热病疫苗的事件，并未解决黄热病疫苗供应问题。2012年和2014年，黄热病疫苗又全年停产，这次严重缺货不可能再违规使用国外的黄热病疫苗，于是出现了“接种不到黄热病疫苗只能不出国”的一幕。

　　中国从2007年底开始扩大国家免疫规划，规定儿童在8月龄要接种1剂麻风疫苗，18月龄接种1剂麻腮风疫苗。根据这个接种程序，再结合每年出生的儿童数，我国每年至少需要3200万支麻疹类疫苗。再加上发生麻疹疫情后的应急接种以及开展强化免疫，我国2008年至2014年，平均每年麻疹类疫苗上市量达到8080万支。2015年上半年，我国的麻疹类疫苗上市量却只有2126万支，只相当于之前平均上市量的一半。

　　何种原因导致黄热病疫苗停产以及麻疹类疫苗上市量锐减？那是因为根据“十二五“规划，2014年1月1日前未通过2010年版“生产质量管理规范认证”的疫苗须一律停产。黄热病疫苗就因未通过认证而停产，目前生产企业的疫苗车间已经重新获得论证，有望在2015年11月底恢复供应。麻疹类疫苗供应量下降，除了前述原因，还有厂家自行调整生产车间和产量的因素。

　　黄热病疫苗对于一些出国人员是“刚需”，但我国只有一家企业生产该疫苗。从国家疫苗供应保障的角度，一种疫苗仅由一个单位供应，存在较大的供应风险。从国家药品管理的角度，黄热病疫苗屡次出现停产，生产车间需要改造，管理者应当掌握这些情况并制定合理的解决方案，比如可以开辟绿色通道对国外黄热病疫苗特事特办。

　　麻疹类疫苗供应量下降导致严重缺货的问题，则显示出疫苗供应的主管部门（CFDA和各生产企业）与疫苗使用部门（中国疾病预防控制中心）缺乏有效的沟通。如果三者间经常交流疫苗供应和使用信息，中国疾病预防控制中心就可以避免在2015年安排意义不大的2200万支麻疹类补充免疫活动，让有限的疫苗用于保障常规接种。

　　疫苗身份认证混乱

　　2015年3月，无锡市姜女士的宝宝服用一种叫“兰菌净”的自费疫苗后，出现了川崎病的症状。虽然兰菌净被当作自费疫苗和其他自费疫苗一起，印制在江苏省卫生厅制作的预防接种证上，但姜女士对兰菌净的疫苗身份产生怀疑。在记者的帮助下，她终于确认，兰菌净不是预防用的疫苗，而是治疗用的药品。

　　上述事件后，国内媒体纷纷揭露兰菌净黑幕。实际情况并不复杂。兰菌净符合疫苗的原理，但其预防效果并未得到证实。兰菌净产自意大利，在当地被当作疫苗管理，但美国和多数发达国家并未将其视作疫苗。疫苗领域的权威著作《疫苗学》也没有收录兰菌净，世界卫生组织的疫苗网页里也没有兰菌净的影子。世界卫生组织专家兰斯认为“兰菌净不是现代意义上的疫苗，更应被称为免疫增强剂”。兰菌净以“治疗性生物制品”的身份在中国取得上市资格，而疫苗的分类应该是“预防性生物制品”。即使作为治疗性药品，兰菌净获得的认可也极为有限。美国FDA不知道有兰菌净，欧盟药典也没有收录兰菌净。兰菌净仅在意大利、乌克兰、德国、瑞士、葡萄牙、越南、泰国、菲律宾、马来西亚、中国的台湾和香港等少数地区使用。

　　不是疫苗的兰菌净，如何被当作疫苗在接种门诊推荐给儿童使用？

　　兰菌净于2004年在中国获批上市，最初在呼吸系统感染领域作为治疗性药品使用，但市场并未打开。后来，兰菌净尝试进入预防接种领域，正好契合了很多家长希望提高孩子抵抗力的想法，加上其丰厚的收益，逐渐在全国的接种门诊被广泛应用。

　　起初，兰菌净并未大张旗鼓地宣传自己是“疫苗”，随着其使用量的上升，各省卫生厅在印制预防接种证时将其排入自费疫苗种类介绍，并公开将其纳入其他预防接种宣传资料。不过这只是基层部门的自发行为，真正让兰菌净具备官方认证“疫苗”身份的，是2007年中国疾病预防控制中心开发的《中国儿童预防接种信息管理系统》将兰菌净收录为疫苗。有了官方认证，兰菌净顺理成章地成为“疫苗”，除了上海以外的全国各省市接种门诊均开始光明正大地使用兰菌净。兰菌净经销商自己制作的宣传材料上也开始出现“疫苗”、“口服疫苗”、“口服多价多联广谱疫苗”等字样。

　　国内媒体揭露兰菌净后，国家卫生计生委于5月份紧急下发《关于规范预防接种工作的通知》，其中明确要求，严禁将治疗性生物制品作为疫苗向群众推介使用。同时，中国疾病预防控制中心发布2015版《预防接种信息管理系统数据交换技术指南》，原属于兰菌净的第27号编码，已经留空。兰菌净逐渐退出全国预防接种领域，事件得以平息。

　　兰菌净事件暴露出三个问题：一、预防接种管理和实施机构缺乏对疫苗定义的科学认识，也不了解中国对疫苗的管理要求，导致兰菌净以模糊的身份挤入预防接种领域；二、中国疾病预防控制中心在开发信息系统中，没有对从基层采集到的信息进行甄别就将兰菌净纳入系统，导致兰菌净借官方认证疫苗的名义大力推广；三、即便作为治疗性生物制品，兰菌净的有效性并未获得美国或世界卫生组织的权威认可，CFDA对宫颈癌疫苗效果的要求超过国际标准，但对于兰菌净却显得太宽松，应该在每五年一次的复审过程中，不予批准才对。

　　中国已经成为世界第一的疫苗生产大国和使用大国，“为公众提供与世界主流水平接轨的疫苗选择，满足公众对健康的不同层次需求”，应该成为中国疫苗管理者和使用者的目标。

　　中国疫苗管理者应该避免在科学上自设标准，努力将科学界主流认可的疫苗引入国内，同时也应该给予国内同类疫苗研发和生产机构足够的支持。

　　中国的疫苗管理者与使用者之间应该加强沟通，统筹安排生产计划和使用计划，保证疫苗的平稳有序供应，并对意外情况制定应急预案。同时，疫苗管理者和使用者还应该严格遵守相关规范和要求，避免出现纰漏。

　　来源：《财经》，作者：陶黎纳（上海市疾病预防控制中心免疫规划所主管医师） （刊于《财经》2015年第35期）

　　基层疫苗乱象：接种证填写混乱，疫苗来源不清

　　2015年8月3日下午，焦卫敏抱着不满一周岁的女儿孙姝瑶来到河南省周口市沈丘县洪山镇卫生院接种了三种疫苗。接种后约3小时，孙姝瑶突发高烧。在本地诊所使用退热贴和输液无效后，先后转诊周口县人民医院和周口市中心医院，8月8日晚被紧急送往郑州大学第一附属医院。诊断结果为：噬血细胞综合征、肺炎、电解质紊乱。

　　在四处求医的同时，焦卫敏夫妇怀疑：女儿的病是接种疫苗引起的。

　　8月19日，周口市疾控中心组织调查诊断会，并在当日做出诊断：受种者接种麻疹风疹联合减毒活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗和口服轮状病毒疫苗后所患疾病的临床诊断为噬血细胞综合征。但诊断结论为“不属于预防接种异常反应，属于偶合症”。

　　近年来，儿童在接种疫苗后出现病症甚至死亡的事件已发生多起。《财经》记者调查得知，仅在河南沈丘县，2014年曾集中出现多起疑似病例，都被定性为“偶合症”、“没有证据表明与预防接种有关”。

　　尽管如此，这些家庭希冀在救济机制、鉴定的独立性方面得到更多关注。此话题也曾被全国人大代表作为提案呈递到全国“两会”上。

　　2015年再次出现疫苗接种事件后，河南省疾控中心组成调查组启动调查。调查组成员、河南省疾控中心免疫规划所副所长张延炀接受媒体采访时表示，是否存在因果关联最终会有结论，如果有关联，将进行补偿；如果没有关联，比如偶合症，受种者可对有异议的诊断结论申请再鉴定。

　　混乱的接种证

　　沈丘县于2014年进行了整顿，卫生部门全面收缴和换发新的“儿童预防接种证”。整顿之前，预防接种的记录和管理颇为混乱。

　　接种证是民众了解和记录接种信息的重要凭证，却在实际操作中错误频出。

　　一岁女童赵一晨是一起疑似接种异常反应病例，2014年5月9日下午，她在沈丘县赵德营镇中心卫生院接种疫苗，两小时后出现发烧、呕吐等现象，后经医院诊断为化脓性脑膜炎、肺炎、脑性瘫痪。从赵一晨的接种证上看，记录失误甚至错误比比皆是。

　　接种医生将赵一晨5月9日的接种时间，写成了4月9日。该接种证既没有填写发证单位，也没有发证单位加盖的印章。内页里，除了潦草的手写接种日期外，其他必须填写的项目均未填写。例如，“接种部位”、“疫苗批号”、“生产企业”、“接种单位”、“医生签字”等皆为空白。

　　赵一晨的父亲曾联系不少接种儿童的家长，收集了大量接种证。这些接种证大多没有填写发证单位，这违反了原卫生部颁发的《预防接种工作规范》（下称《工作规范》）。

　　按照预防接种证规范，接种单位应在接种证上加盖公章；接种单位要做好记录，实施接种人员在接种后要及时在接种证、计算机上记录所接种疫苗的日期及批号，填写准确、齐全。

　　此外，2015年9月18日沈丘县卫生局和疾控中心联合发布的“情况汇报”称，赵一晨接种的是乙脑灭活疫苗。但赵一晨的接种证记录显示，她接种的是“乙脑减毒活疫苗”。两个疫苗性质不同。

　　对于这一信息的勘误和矛盾，沈丘县疾控中心计免科长梁俊称，赵接种的是乙脑灭活疫苗，至于接种证上的记录，“可能是基层工作人员填写失误”。

　　2014年6月6日，赵德营镇的王欢欢带女儿到镇卫生院接种“精制百白破疫苗”，随后一直高烧不退，在医院诊治十几天后出院。与卫生院交涉过程中，王欢欢发现接种当天登记的疫苗批次是20111260-3，生产企业为武汉生物制品研究所有限公司。该公司负责人称，该批次疫苗的有效期至2013年12月。

　　卫生院工作人员否认疫苗已过期超过半年，称该批疫苗共有360针，其他儿童都没有不良反应。有媒体据此报道“近400例儿童接种过期疫苗”。

　　对此，梁俊解释，由于赵德营镇卫生院接种工作人员责任心不强，儿童接种信息平台上的各种疫苗批号从2013年4月11日至2014年9月24日长达一年半的时间均未更新，造成接种证登记的疫苗批号与实际接种疫苗不符。

　　过期疫苗会对受种者身体带来怎样的安全隐患，因每个人体质不同、每种疫苗成分和机理差异，无法轻易得出结论。正由于存在不确定性，各地疾控部门均设置过期疫苗的登记销毁管理制度，对过期疫苗登记、上报并统一销毁。

　　按照沈丘县官方的说法，接种证填写混乱、接种信息平台没有更新，在此期间至少数千名儿童接种疫苗的种类和批次等重要信息无法彻底查证。

　　一位生物制药企业负责人告诉《财经》记者，记录不全也致使出现事故后无法倒查追责。

　　由于关键信息的缺乏，也可能引起公众信任缺失，继而导致疫苗预防接种率的下降，这也是政府不愿看到的“双输”结局。

　　如今，沈丘县疾控系统经整顿后，在孙姝瑶的新“儿童预防接种证”上，详细打印了她接种的两种疫苗的“疫苗与剂次”、“接种日期”、“接种部位”、“疫苗批号”、“生产企业”、“接种单位”等相关信息，并有接种医生的签名。

　　不过，她接种的第三种疫苗记录，只手工填写了接种日期和接种部位，“疫苗批号”、“生产企业”和“接种单位”三栏仍为空白。

　　疫苗渠道存疑

　　孙姝瑶接种的三种疫苗中，乙脑减毒活疫苗和麻风疫苗为一类疫苗，即纳入国家免疫规划的免费接种疫苗；口服轮状病毒疫苗属于自费、自愿接种的二类疫苗。接种第二类疫苗，接种单位可收取服务费、接种耗材费，具体收费标准由所在地的省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门核定。

　　焦卫敏不懂两类疫苗的区别，也不知道哪些是自费，哪些可免费，只是按照医生的要求缴纳了175元，且没有收据，医生也没有对收费项目给出详细说明。按照国家疫苗管理条例和预防接种规范，疫苗的种类、用途和价格应充分说明，并应在接种单位设置公开宣传栏进行公示。

　　《财经》记者在沈丘县采访多位儿童家长，他们基本与焦卫敏相似，不懂接种疫苗的种类，让交钱就交钱，且未收到缴费票据。2014年5月9日，赵一晨在接种乙脑疫苗时缴费74.5元亦无收据。

　　卫生院收费不给收据，接种记录不全，因而孙姝瑶的家长怀疑：接种人员可能私自销售来自不明渠道的疫苗牟利。同在周口市辖下的项城市，2013年曾经发生过卫生院防保站站长私自购买疫苗被免职的先例。

　　对此，梁俊称，沈丘县的疫苗采购按照国务院2005年发布的《疫苗流通和预防接种管理条例》（下称《接种条例》），所有的一类疫苗都是由河南省疾控中心统一采购，沈丘县的疫苗来自省疾控中心。按《接种条例》规定，一类疫苗是从省、市、县到各级接种单位层层下发且不能收取任何费用。一类疫苗的最小外包装的显著位置标明有“免费”字样，以及国务院卫生主管部门规定的“免疫规划”专用标识。

　　梁俊介绍，该省一类疫苗由省疾控中心统一采购，下发到周口市疫苗专用仓库储存，沈丘县疾控中心根据需要向市疾控中心申请，定时到疫苗仓库取货，再按需分发到各乡镇的接种点，全程按照要求冷链运输。

　　县级疾病预防控制机构，也可以向接种单位供应第二类疫苗。梁俊称，虽然沈丘县疾控中心有资格购买并分发二类疫苗，但从未行使此项权力，该县所有二类疫苗都是向周口市疾控中心报计划，由其统一采购分配。

　　一部分二类疫苗可替代一类疫苗，在“查漏补种”时允许接种人员向儿童家长推荐，但这部分疫苗接种量很少，不到接种总量的5％。

　　焦卫敏回忆称，女儿使用的口服轮状病毒疫苗是接种人员从冰箱里拿出的裸瓶，没有包装和说明书，也不知道生产厂家和批号。根据《工作规范》，接种单位人员在接种前，应核对接种疫苗的品种，检查疫苗外观质量。凡过期、变色、污染、发霉、有摇不散凝块或异物，无标签或标签不清，安瓿有裂纹的疫苗一律不得使用。

　　被疏漏的留观环节

　　基层接种疫苗的过程中，也有一些重要的环节被疏漏。一些受访儿童家长反映，接种前，医生没有问及孩子身体状况，告知是否适合接种，介绍接种疫苗的注意事项、禁忌等，也未在接种后留观一定时间。

　　赵一晨的母亲邵段回忆，注射完疫苗后，只缴纳了74.5元没有收据的疫苗费用，医生未要求孩子在医院留观。

　　《接种条例》明确规定，医疗卫生人员在实施接种前，应告知受种者或监护人所接种疫苗的禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，应提出医学建议。

　　接种后留观，也是《工作规范》中所强调的，接种后现场观察15分钟到30分钟，如出现预防接种不良反应，接种单位要及时处理和报告。

　　一位华东地区的疾控中心人士告诉《财经》记者，留观是为了辨别预防接种后一旦出现不良反应，及时采取应急处置的机制。

　　一般反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等。通常不需任何处理，必要时适当休息、多饮开水，最长可至三天自行恢复；反应较重的，可单纯对症治疗，如降温或局部热敷等。

　　异常反应则是，合格的疫苗在实施规范的接种后造成的机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。如果发生异常反应，须及时送医诊治，接种单位要严格按照《工作规范》在两个小时内向卫生行政部门和药品监管部门上报，并由后者立即组织专家调查核实和处理。

　　上述华东地区疾控人士称，预防接种后，会发生不良反应的一定为少数人。这些反应中，绝大多数是一般反应，但也不排除极个别人出现异常反应，这或与疫苗种类有一定联系，也可能与受种者的体质有密切关系，而过敏体质者或免疫缺陷者往往更易出现。

　　不过，因接种单位违反工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害，或者受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌等，都不属于异常反应范畴。

　　重庆市永川区疾控中心副主任成世伦等人在2011年发表论文指出，基层接种人员素质参差不齐，对疫苗接种知识匮乏、宣传不到位，不熟悉疫苗免疫程序，疫苗接种剂量不准确、接种途径不正确、提前接种或重复接种等现象时有发生，导致接种后机体免疫水平达不到保护儿童的效果，且增加了疫苗接种不良反应的发生概率。

　　2014年接连发生几例接种疫苗纠纷后，沈丘县委县政府于当年8月进行疫苗接种情况大排查和整改。整改中，20多名资质不全、业务不熟的人员被调离了预防接种工作岗位。这些人员有的已为当地儿童接种疫苗多年。

　　此外，沈丘县卫生局2014年7月30日下发的文件显示，赵德营镇中心卫生院院长刘华、公共卫生服务站副站长王秀民，分别被行政警告、撤职处理，工作人员赵丽被调离工作岗位。

　　从法律规范看，沈丘县疾控部门也难避其咎。在疫苗信息日久未更新、混乱的管理系统中，疾控中心负有直接指导责任。按《工作规范》，所在地的疾控中心要经常核对疫苗进出情况，日清月结，每半年盘查一次，做到账、疫苗相符。

　　而从追责力度上，沈丘县卫生部门在上述2014年的文件中指出，查明赵德营镇中心卫生院“在疫苗存放及发放过程中不遵守疫苗管理相关规定，进行冷藏条件下储存、运输，疫苗接种不规范”。按《接种条例》，仅是“违规储存、运输疫苗”这一行为，即可由当地的药监部门责令改正，并要对所储存、运输的疫苗予以销毁。如造成严重后果的，要吊销接种单位的接种资格。

　　然而，记者在沈丘县采访期间，未发现在整顿整改中有“销毁不符合运输、储存规范的疫苗”、“吊销接种单位的接种资格”等情况。

　　截至2013年，全国共有各类接种单位21.6万个，其中乡镇和社区的接种单位提供接种服务的比例不断增加。

　　在基层预防接种点,接种信息错误登记、接种证管理不规范等乱象多发。国家卫生计生委统计在2014年8月至12月间组织《接种条例》落实情况全国监督检查显示，地方机构部分制度落实不到位，接种单位未遵守接种公示制度、接种管理的情况，是全国检查存在的主要问题之一。

　　今年5月，福建省食药监局通报了为期50天的全省范围内疫苗质量和流通监管专项检查结果，发现问题要求整改、纠正的共324项。在对89家疾控中心、1144家接种单位的检查中，基层的疫苗流通和使用环节存在较突出的问题。比如，疫苗供应方面票据不全、不规范，基层接种单位的疫苗储存在非医用冰箱等问题较突出，温湿度控制不精确，有些单位没有对储存的疫苗进行监测和记录，个别单位储存的疫苗温度超过标准要求等。随后，对这些不符合储运规范规定的疫苗进行了监管、销毁，存有问题的机构、人员被处理。

　　4月，国家卫生计生委发布《关于规范预防接种工作的通知》重申各地机构要做好疫苗储存、运输和使用管理，接种单位要严格按国家规定规范接种行为，各地疾控中心要加强管理，做好预防接种的大众宣传、开展预防接种工作绩效考核等。