江西南昌遭遇全城大停水 调查报告还原事件始末

　　无主废弃电缆？

　　2016年6月29日10时许，中慧公司液压挖掘机司机李顺文（无挖掘机特种作业操作证），在施工员陈祎的安排下，在水厂路二期（桃花路—象湖西路）道路综合改造工程施工K2+300处，采用机械开挖的方式进行挖掘作业时，致挖掘机下方敷设的电缆线外绝缘体破损，形成了水厂供电专线之一的朝变线故障点。

　　故障点形成后，中慧公司该段施工班长何鹏飞当即电话通知西湖桃花供电所所长胡小林。一同在现场的施工员陈祎将挖破电缆的情况用电话向公司外部协调员万亮和质安部安全经理刘凌峰报告。

　　西湖桃花供电所所长胡小林安排涂海强到现场查看后，告知施工方破损电缆不属于桃花供电所产权，需要工地人员到周边了解电缆业主，查找电缆的产权单位。

　　此后，中慧公司将情况告知青云水厂。青云水厂副厂长万屹峰、安全员邓翔赶到现场后，因两人麻痹大意，认为该电缆非水厂供电专线，要求施工方向周边用户咨询此电缆业主。

　　之后，中慧公司向周边的五村农贸市场、洪城商圈等用户了解，上述用户均表示该破损电缆非自己所有。中慧公司初步判断此处破损电缆为无主的废弃电缆，为确保安全，中慧公司随即采取“停止作业、安排留守人员24小时留守”的方式对破损电缆进行临时保护。李顺文将挖机开至别处，现场由施工班长何鹏飞安排施工员杨文虎执行24小时留守任务。

　　自6月29日故障点产生后，中慧公司、青云水厂、供电设计等部门和单位多次就水厂路（抚生路—桃花路段）10KV线路临时迁改工程进行磋商，K2+300破损电缆的故障点也包含在磋商的协调范围内，因无法确认破损电缆业主，一直未能达成共识。

　　水厂两条电缆都无法启用

　　8月6日19时56分，洪城水业下属的青云水厂日常作业的一交线报进线接地故障，取水泵房无法正常供电，水压迅速下降；20时15分开始，南昌市老城区昌南地区部分地区出现停水；20时30分，一交线再报速断故障，经当班人员逐级报告水厂和南昌水业集团有限责任公司（以下简称“水业集团”）领导后，相继启动水厂、水业集团应急预案。水业集团是上市公司洪城水业的控股股东。

　　21时00分，按水业集团董事长李钢部署，洪城水业总经理史晓华、分管生产的副总经理魏桂生以及负责生产、安全、技术的相关部门负责人到现场成立应急指挥组，紧急展开故障抢修调度指挥；21时30分，经拉闸试送操作后显示外线正常，初步判定故障在日常作业的一交线内线；临时指挥组将维修人员9人分三组分别排查供电外线、取水泵房和变压室，后经合闸后依然显示速断故障，再次确定故障点在一交内线；21时30分至22时30分，维修人员经分组排查后，仍无法确定一交线的准确故障点。

　　经应急指挥组研判后，通知维修人员将供电线路切换至朝变内线，朝变线经试送数次均显示接地故障，无法保障取水泵房正常取水；23时00分至23时30分，技术人员判定短时间内难以恢复供水，商讨对策；按水业集团董事长李钢部署，召集技术骨干，同时邀请供电部门专家，分6组分段排查供电线路；8月7日4时50分，市政公用集团总经理万义辉赶赴现场指挥；5时00分，水业集团组织200余人对两组供电线路进行地毯式排查。

　　8月7日9时整，中慧公司施工员杨文虎发现破损电缆有冒水泡的异常情况，于9时01分向王建国报告，王建国接到情况后向施工班长何鹏飞电话报告，由何鹏飞打电话给西湖桃花供电所胡小林所长，胡小林安排抢修人员张春冬于9时20分到达现场，此后水厂副厂长万屹峰等人也赶到现场，确认该故障点为水厂供电朝变线电缆。该电缆自6月29日破损后，被周边的水塘水倒灌、淹埋，给抢修工作增加了难度。同时，一交线故障点未及时排查到，两条线路无法短时间修复，水业集团协请供电部门，采取最短的线路敷设临时电缆；15时10分，临时电缆搭建完毕，合闸恢复取水泵房供电，水压逐步提升。

　　应急预案后9小时未查到准确故障点

　　8月6日20时许停水事故发生后，青云水厂、洪城水业相关人员第一时间赶到水厂，会同当班人员一同查找故障点，并将相关情况报南昌水业集团，在启动水厂、水业集团应急预案后的9个小时内未能查找到准确的故障点。

　　市政公用集团总经理万义辉于8月7日4时50分赶到现场后，组织200余人对水厂供电专线进行地毯式排查，未果。

　　8月7日9时许，中慧公司负责留守水厂路二期（桃花路—象湖西路）道路综合改造工程施工K2+300处出水口的工人杨文虎在对工地巡查过程中发现，原在6月29日开挖过程中破损的电力电缆出现冒水泡的异常情况，于是第一时间与供电部门联系，经供电公司维保人员到现场察看后，通知青云水厂赶赴现场勘查，9时30分许，青云水厂确定该处破损线缆为备用电缆（以上为朝变线故障点）。对该故障点的抢修因受损电缆被水浸泡，短时间内无法完成。

　　10时许，在南昌市常务副市长刘建洋指挥调度下，协调市供电公司帮助水厂制定抢修方案并组织抢修，经过5个小时的努力，绕开故障电缆搭建了一根临时直供电缆，恢复了青云水厂取水泵房的供电，水厂全面恢复生产，水压逐步提升，于8月7日16时前全面恢复供水。

　　与此同时，一交线的故障点仍在排查中，并于8月8日下午在厂区内被发现。8月9日1时30分，一交线故障的抢修工作完成。8月10日18时，朝变线故障的抢修工作完成。8月12日零时，青云水厂切换回正常的专线供电。

　　多重因素叠加全城大面积长时间停水

　　调查报告认为，事故的直接原因是青云水厂正常工作的供电线路（一交线）发生设施设备故障，备用线路（朝变线）又在市政施工中被挖伤未及时维修到位，导致两根电力电缆同时停电，无法保证取水泵房的用电，是造成事故的直接原因。

　　而间接原因有三方面：一是，责任心不强、野蛮施工。青云水厂在市政施工单位进场后，已告知其专线电缆就在施工场地内，并劝阻其不得采用机械施工，要求施工方采用人工层层挖掘的方式进行，中慧公司却以成本过高、施工耗时过长为由拒绝采用。

　　6月29日，中慧公司在对水厂路二期道路综合改造工程施工过程中，将K2+300处的一根未通电的电缆挖出后，将此情况通告了青云水厂，水厂数次派出技术人员到现场查看破损电缆，简单评估后，麻痹大意地认为该电缆非本厂供电专线。

　　二是，安全意识淡薄、管理缺失。青云水厂按照电力输送要求，至少应有两根以上的电力电缆保障取水泵房的取水和供水管网的输出。事发当日20时，日常工作的线路（一交线）发生故障，故障点就在厂区内，技术人员直至8月8日下午16时才查找到故障点，时间长达40多个小时。另一备用线路（朝变线），故障点在一个多月前的6月29日被西湖市政施工单位挖出后，就已被告知，但一直未进行认真细致地排查和修复此安全隐患。两处故障点的抢修分别到8月9日1时30分和8月10日18时才完成，充分说明其安全意识淡薄、安全管理缺失。

　　西湖市政施工单位中慧公司发现因施工造成电缆破损后，虽与周边用电大户进一步联系确认破损电缆的业主单位，但此安全隐患长期存在，未能得到及时有效的处理，主观上认为“施工单位在施工中遇到此类情况是比较多的，我们都是自己跟业主方联系解决，不知道会发这么大的事，所以也没有报告，也没有及时修复”。充分说明中慧公司安全意识淡薄、安全管理缺失。

　　三是，应对措施不力、处置不当。故障点（朝变线）发现电缆被挖起，且绝缘体破损后，业主单位青云水厂未展开及时有效的排查和整改，一再推说该电缆并非本厂专线，导致备用电缆一再的因“无主”而致排障延迟。故障点（一交线）发生设备设施故障后，故障点就位于厂区内，直至第三日的下午才被发现，且维修至第四日凌晨1：30才得以完成，充分说明了对断电故障的应对不力。

　　市政建设施工方中慧公司在青云水厂的朝变线被挖出后，应对方法简单，仅采取“停止施工，安排留守人员24小时值班”的方式，并未及时向上级主管部门报告，未及时排除故障，对事故隐患的处置不当。

　　9人被追责处理

　　调查报告称，经调查认定，“8·6”南昌市老城区大面积停水事故是一起一般生产安全责任事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等相关法律法规，对该起事故责任单位洪城水业集团和江西中慧城乡建设开发公司分别依法给予了经济处罚，并对9名相关责任人员作出了开除、撤职以及由监察部门实施纪律处分等严厉的责任追究措施。

　　9名有关责任人员的处理如下：

　　1、胡建伟，洪城水业生技中心主任，负责管理青云水厂的生产和技术维保。洪城水业依规对其进行处理；

　　2、万屹峰，青云水厂副厂长。青云水厂对其实施撤职处分；

　　3、邓翔，青云水厂安全员。青云水厂对其实施开除处分；

　　4、华韧，青云水厂维修班长。按照企业内部的安全管理制度对其实施处分；

　　5、喻帆，青云水厂维修班巡线员。按照企业内部的安全管理制度对其实施处分；

　　6、罗文浩，西湖区市政养护所所长，江西中慧开发公司公司法人。西湖区监察部门对其实施纪律处分；

　　7、陈祎，中慧公司负责水厂路二期道路综合改造工程的施工经理。对其实施撤职处分；

　　8、何鹏飞，中慧公司水厂路二期道路综合改造工程K2+300当段施工班长。按照企业内部的安全管理制度对其实施处分；

　　9、李顺文，中慧公司水厂路二期道路综合改造工程K2+300现场施工挖掘机司机，无证操作人员。江西中慧城乡建设开发公司将其开除。

　　此外，对有关责任单位进行处罚。

　　洪城水业及下属的青云水厂向市政公用集团做出书面深刻检讨，同时开展为期一个月的安全生产教育整顿，查明企业存在的现时隐患，并抓紧整改，提高企业应急能力，以确保不再出现大面积停水的情况。并依据《安全生产法》第一百零九条，处以罚款20万元，上缴国库。

　　中慧公司向西湖区城建局做出书面深刻检讨，同时开展为期一个月的安全生产教育整顿，查明企业存在的现时隐患，并抓紧整改，切实杜绝野蛮施工的行为发生。并依据《安全生产法》第一百零九条，处以罚款20万元，上缴国库。