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本报讯 （记者 蔡民） 近日，记者从广州医学院第二附属医院、广州市第二人民医院等医院了解到，随着新《医疗事故处理条例》的实施，各医院目前对护理病历的填写越来越详细，而且也将护理病历纳入到医院病历的存档管理范围。对此，医院有关人士称，该项措施的实施不仅有利于提高医院的医疗服务质量，也将更有效地防止医疗事故的发生。
护理病历越来越详细
日前，记者在广州医学院第二附属医院护理部看到，护士们有的正忙着将对病人的医嘱输入电脑，有的则忙着做输液前的准备。刚给危重患者输完液的李护士，汗都还没来得及擦便坐在桌前，聚精会神地书写“护理病历”记录。尽管这名患有胃出血且有脑血栓的高龄危重患者已主动放弃治疗，李护士仍然详细地做好护理记录。记者发现，“护理病历”内不仅清楚地记录着该患者每天的用药、护理等情况，甚至连排尿量也记录在案。同时，该记录还包括患者的生命体征、静脉输液、早餐食物含水量等。最频繁时，李护士为该患者每小时记录一次，间隔时间最长也只不过4小时。
据该院护理部负责人介绍，以前护士只对患者作记录体温等简单的记录，而现在护士则新增了“入院评估表、手术护理记录、医嘱单、护理记录”等等，并规定每名患者每天必须都有2次记录；危重患者白天至少2小时一次，夜间至少4小时一次，病情有特殊变化时还应及时补充记录。而“护理病历”中的心理状况及家属对疾病认识的记录也是新增加的，而且填写要求也非常严格。
新增内容将成法律证据
据广医二院有关负责人介绍，新的《医疗事故处理条例》实施后，任何治疗方面的疏忽都可能引起患者的投诉，医院将护理情况纳入病案管理，可以证明医院在给病人治疗过程中用药和程序都是合理的，如果与患者发生医疗纠纷可将其作为证明。而更为重要的是，该“护理病历”能体现医院的服务质量，寻找更加良好的服务效果。由于新增加的内容都将作为法律依据，因而无疑对护士的护理工作提出了更高的要求。为使护理记录符合要求，该院科室每天都组织2名骨干检查护理记录。
据了解，该院从9月1日开始书写护理记录以来，护士的工作量明显增加。据了解，仅神经内科的6名护士每天就需要为40名住院患者书写护理记录，因而加班补写护理记录已成为护士们的家常便饭。
专家定期抽查病历
据悉，新的《医疗事故处理条例》出台的同时，也对医生书写病历也做了相应的规定，对此习惯写天书的医生也碰到了书写的难题。为此，广州医学院附属一院、二院、广州市第二人民医院还专门举办病历书写培训班，并成立了专家督导组，定期对医生的书写病历进行抽查，对于书写潦草的医生或护士全院进行通报批评，如不及时填写病历送往病案存档的，实行罚款500元。同时，上述医院结合本院的实际情况，制定《护理文书书写标准》。
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