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| 非典型肺炎的诊断、治疗和重症病人的抢救(下) |
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| NEWS.SOHU.COM 2003年04月25日13:09 人民网 |
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一、流行特点
（1）近距离接触空气传染分泌物与排泄物？
（2）医务人员和家庭聚集性
（3）住院部（包括急诊留观）发病门诊
（4）特别高发环境：无通风空调环境，医疗操作插管等
（5）部分收治医疗无医务人员发病：广州市脑科医院，市一医院
（6）传染期：开始有不适――开始康复？？
（7）个人防护：呼吸道的保护（特殊操作需要全头部防护）
介绍概况：
1、做插管治疗的医生易感染
因为病原不明，戴50层的口罩也未必安全，但是做防护肯定要比不做防护要好。
2、重病人戴防毒面具
传染不特定，有多样性。把事实提供出来供大家交流，我是不敢妄断说做什么就一定没事，不做就一定有事，因为上面我提到的肺移植的病人就在ICU病房里却没有事，而且当时是相对隔离病房，查房顺序也不固定。
3、在淘大花园没有近距离空气接触，但社区病例高峰记录达100多例，是单独社区目前世界上发病最高的，表明分泌物或者一些排泄物传染可能存在，但尚无定论。
医护人员及病人的家属发病率高，广州、香港都是如此。门诊医生感染少，住院部医生发病率高。
改善通风至关重要。传染期长短未知，从不适发烧到康复期一般视作21天，21天后出院的还未发现其传染其他人。潜伏期的传染性大概是最强的。
奇怪的是受感染的医护人员的家人没有一个得病。
对呼吸道保护最好是全头部防护、戴上面具。
二、情况分析：
其所在研究所从2002年12月到2003年3月共接待83例病人，男45，女38，在性别上没有特别的差异。年龄，青壮年，中位数38岁 最大75岁，最年轻的为26岁。所接收的主要是重病号，尤其是医护人员有45例（54％），家庭并发病例10例（12％）。
症状统计
发热 83 100
% 畏寒 49 59.0％
肌肉酸痛 32 38.6％
咽喉痛 13 15.7％
咳嗽（有轻咳，与呼吸科的咳嗽不能相比） 69 83.1％
咳痰 46 55.4％
腹泻 0 0％
气促 62 74.7％
大部分未达到呼吸衰竭
体征
呼吸加快 62 74.7
% 心率缓慢 10 12
% 肺部湿罗音 33.6% 发病初始基本听不到
病流行的特点不好说，深圳有一病人已有明显改善，但会诊当中，心跳突然停止；深圳转来的两例病人的病情稳定的情况下心跳骤停，导致死亡，有无特点可循尚不清楚
胸片
单侧 24 28.9
% 双侧
非广泛性 42 50.6
% 广泛性 17 20.5％
实验室检查
白细胞
降低 12 14.5％
正常 51 61.4％，所以一般诊断标准是白细胞正常或降低
增加 20 24.1％ 白细胞增加的病人病程较长，一般在发病5天后才来就诊。有无一些即发感染的可能性有待进一步研究
淋巴细胞
降低 53 63.9％
血小板降低 7 8.4％
心肌酶
ＣＫ－ＭＢ 9 10.8％
ＬＤＨ－1 5 6.0％
三、推荐治疗方案
（一）一般性治疗：休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化，定期复查胸片（早期最好3天内复查一次），对心、肝，肾功能进行严密的检测和保护，一般都给予吸氧，每天检测体表血氯饱和度。
（二）对症处理和器官功能保护：发热超过38.5度者，使用解热镇痛药；有器官功能损害，应作相应的处理。
（三）为了防治细菌感染，可选用抗菌药物。大环内脂类，氟等但作用不大。注意细菌学检测，包括糖的和血的。
（四）激素的应用（学者间有很大争议，也有部分病例未用激素也好转）：经验总结发现，激素可以减轻肺的渗出、损伤和后期的纤维化，建议的应用指标： 1、有严重中毒症状，高热不退
2、 达到重症肺炎标准者
应用注意事项：
1、一直到病情缓解和胸片有吸收后，不能太快停用；
2、常用剂量：甲基强的松龙80mg-320mg／天，一天两到三次（儿童慎用.ps:儿童病例不多，且在广州暂无因此死亡例）
也有病人完全不用激素痊愈。以上完全为经验总结，暂无医学根据，有争议。
（五）可选用中药辅助治疗：治责为：温病，卫、气、管、血和三焦辨症论治。不同时期症状不同药方也不同。没有通方。一般三到五天换一次方子。
（六）可选择试用抗病毒药物（如神经氨酸酶抑制剂？病毒唑等）或者增强免疫功能的药物，不用也不是不行，但对本身免疫力低下的病人应该有好处
（七）有明显呼吸困难或达到重症肺炎诊断标准的要及时进行监护，有利于提早预防。
（八）无创正压通气的使用：
首选鼻罩ＣＦＡＰ（面罩和ＰＥＥＰ＋ＰＳＶ）
应用指征：
1、呼吸次数>30次／分；
2、吸氧3－5升／分，SａO2<93％；
3、有明显的胸闷和呼吸困难。
应用注意事项：适当的鼻面罩（重症用面罩，轻中症用鼻罩）；持续应用（尤其是中到重度的病人；包括睡眠时间），间歇小于30分钟，最理想的不超过15分钟，直到病情缓解。病人用鼻罩一定要闭嘴。
（九）参考的有创机械通气指征（符合下列3个条件者）：
严重呼吸困难者；
低氧血症：吸氧5升/分条件下SatO2＜90%或氧合指数＜200mmHg；
经过无创正压通气治疗无改善，或者不能耐受无创正压通气。
无创正压通气在不同的地方可以有不同的标准，广州病人需要的氧浓度80％以上、氧饱和度90%或92％以下，仍无改善，就要考虑插管。每个地区每家医院不同呼吸治疗应用不一致，要慎重。
有若干病例插管当时或插管后一两个小时内比插管前还差，但几小时后会逐渐改善。
普通病例的病人无创通气接受率为70%，其余的10%拒绝，20%经过沟通最终接受。而SARS的病人一般较年轻，不合作比较少，反而是医生不合作
（十）危重病人的处理和治疗：
严重的I型呼吸衰竭（ARDS）的治疗；
并发症的处理：休克、心脏损害、肝肾功能损害等。按常规处理。
总体上，在广东省死亡率3.5%，出院率92.1%，其余未出院的也都基本恢复。
四、降低非典型肺炎的死亡率（1）
·疾病的自限性（自限期大约两到三周，两周的居多，三周的有一部分），有些病例不积极治疗，能撑过两周的，慢慢好转，但是由于病情的发展非常凶险，我相信医学的伦理是不允许我们放任的。
·死亡的主要原因的分析：
1、严重的缺氧性呼吸衰竭（缺氧时间太长）；
2、老年的严重基础疾病（我们处理的三个个案都是老年且有其它疾病的）；
3、并发症：休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、DIC、败血症、消化道出血等；
·建议早期检测和保护器官功能。
五、降低非典型肺炎的死亡率（2）
·肾上腺糖皮质激素的应用（争论）
存在不同看法，我们医院大部分病人采用了，对重症病人效果显著，但要慎重使用。90年代后极少出现气胸，但这次出现较多，他们用的吸片压力不高，全部都在10以内，鼻罩通气。
·早期使用无创正压通气
·及时的插管通气
无创通气效果不理想时，要进行及时的有创通气，身强力壮的病人可能会抵抗，要用镇静镇痛
·注意插管后的处理
·综合的器官功能保护
·防治并发的细菌感染
六、降低非典型肺炎的死亡率（3）
·插管通气后的合适的处理和通气策略；
·通气模式和策略（参照ARDS的处理原则）：足够的PEEP水平，注意肺保护的策略；
·早期通常需要充分镇静。
注意气胸病人，否则可能加重病人的氧抗等不良反应。
七、ARDS患者的通气要求：
·选择能最有效改善氧合的通气模式
·以可接受的SaO2（＞90%）为目标
·Pplat不宜超过35cmH2O（TV6ml/Kg）
·可采用允许性高碳酸血症（PHV）
·合适的PEEP水平
·维持SaO2＞90%的最低FIO2
·为保证氧合：镇静、肌松、体位、Hb
·注意补充足够的有效循环量
·合适的气道护理（密闭状态下吸痰等）
八、推荐应用
·模式：VCV/PCV/PSV+PEEP
·TV：5-7ml/Kg
·f：16-22bpm；flow：48-60lpm
·PEEP：8-15cmH2O
·FIO2：0.6-1.0
·监测：生命特征、SaO2、EtCO2、ABG、Cdyn、Cst、PIP/MAP/Pplat、Raw、PEEPi及循环动力学指标
九、激素的应用情况
（广州呼吸急病研究所）
64/83 占77.1
% 甲基强的松龙
80-500mg/d v 17.3±9天
（500mg 6例）
气道内正压通气
39/83 占47
% 鼻（面）罩
24（29%） 9.5±5.2天（2-20天）
气管插管/切块
15（18%） 14.1±8.4天（4-36天）
十、非典型肺炎推荐的预后
·多数病人完全康复（从目前全广东1000多个病例来看，绝大多数康复，通气病人占7%。并不是那么恐怖，但不能掉以轻心，早期累积的医务人员太多，造成了很大的紧张。）
·病死率：3-5%，死亡率最大的是加拿大（截至2003年4月14日）：10％，七十多例死了八个。
·部分留有肺的纤维化（随着时间推移会有吸收，看起来还是有吸收，有的病人需要经常吸氧）
十一、预后
·已经出院 53
-完全康复（X胸片正常） 31 54.4
% -恢复后肺部仍有条索斑片影22 38.6
% -平均住院天数： 21±12.3天（5-78天）
·死亡 610.5
% ·仍住院 24（23例属于恢复期）
·目前仍在病房：9人（医师 3人/护士 3人/新收 3人）
十二、总体来说 预后
由于属于自限性疾病，所以大多数预后良好
以下情况除外
支持治疗不足
-呼吸衰竭
继发感染
- 败血症（死亡率高，部分原因是病人免疫力特别低下）
并发症
-肾功能衰竭
-心跳骤停
十三、出院诊断参考标准（只是参考，因为不知传染期有多长、传染性有多强）
1、停用退热药物和激素，体温正常7天以上；（总病程21天以上）
2、呼吸系统症状明显改善；
3、胸部影像学有明显吸收。
十四、预防和管理的基本原则
医务人员的教育：提高认识
规范工作管理制度；
合理安排医疗资源。
十五、医院内安排的基本要求
1、门诊急诊：独立的发热诊室（通风、相对隔离）；
2、专用的隔离病房（清洁区、更衣、隔离区）；
3、专用的ICU（独立的通风、呼出气单独排放、气道操作保护：全头部保护）通风良好的病房病人无一感染
十六、病人管理
1、疑似和确诊分开住院管理；
2、尽可能完全隔离、不设陪护、佩戴口罩；
3、地面和空气消毒。
4、床边检查、避免院内交叉感染
十七、预防
·密切跟踪曾与病人接触的人员
·保持室内通风良好（非常重要）
·预防用抗病毒药物
例如 病毒唑Ribavirin？（是否有用不知道）
·口罩（肯定有一定保护作用，但不是绝对的，能专门过滤病毒的口罩较好）
·疫苗接种（目前病原体不确定，所以也无从谈起）
十八、医护人员个人防护
1、戴口罩（一次性的口罩+12层布口罩，避免鼻梁附近漏气，定时更换）；
2、隔离衣、手套、鞋套
3、近距离气道操作：全头部防护。
Eg：呼吸道隔离保护面具
4、离开病区：清洗手、脸、口咽、鼻前庭
5、预防药物：神经氨酸酶抑制剂？、病毒唑？
经验教训汇报完毕，谢谢大家! |
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