浙江省非典型肺炎防治工作领导小组关于对浙医二院延误诊断非典型肺炎患者事件的通报

　　各市、县（市、区）党委、人民政府，省级各单位：

　　在全省防治非典的关键时刻，5月2日至4日，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙医二院”）有关医务人员对杭州市传染性非典型肺炎患者宋某延误诊断3天，导致许多密切接触者被预防隔离，给非典疫情的扩散带来隐患，影响了正常的生产、生活秩序，后果十分严重。现将有关情况通报如下：

　　一、延误诊断经过

　　患者宋某，系杭州某公司职员。4月18日从广州出差返杭。5月2日至4日，宋某先后三次到浙医二院发热专科门诊就诊，三名接诊医生连续出现误诊。

　　5月2日晚7时，宋某到浙医二院发热专科门诊就诊，由医生张某接诊。患者主诉曾赴广州出差，又有发热症状。胸部X线摄片检查，张某误诊为未见异常（事后经专家判读为左下肺野第八后肋处小片状模糊阴影）。仅给予先锋六号胶囊和清热灵冲剂治疗，嘱每日来院发热门诊复诊。

　　5月3日，宋某因发热不退，再次复诊。由发热门诊医生梁某接诊。宋某也自诉曾出差广州，复摄胸片，在放射科未作出读片报告的情况下，梁某误诊为无明显变化，给予先锋五号＋丁胺卡那，在发热门诊输液室静脉滴注，加强抗感染治疗。

　　5月4日，宋某体温仍未下降，又到发热专科门诊就诊，由呼吸科医生丁某某接诊。此次宋某又向丁某某诉及曾赴广州经历。丁某某未对此作血象与胸片复查，在放射科已对5月3日病人的胸片作出“左肺感染性病变”诊断报告的情况下，仍误作“左肺炎”诊治，给予头孢曲松＋丁胺卡那，在发热门诊输液室静脉滴注。

　　5月5日，宋某体温升高至39．4℃，又到浙医二院发热专科就诊，医院呼吸科专家会诊后报区、市疾病控制中心，经省、市专家组会诊，宋某被诊断为非典疑似病例，转入杭州市第六医院治疗，并于5月8日确认为非典临床诊断病例。

　　二、延误诊断的主要问题

　　浙医二院发生的这起非典病人延误诊断事件，主要是三名当事医生思想麻痹，责任心不强，在病人诊断和处置上，没有严格执行传染性非典型肺炎临床诊断标准，又未按照非典临床诊断规程进行处置，这是极不应该的。

　　张某、梁某作为发热专科门诊值班医生，只要严格按照非典临床诊断标准，误诊是完全可以避免的。尤其是作为呼吸科专科医生的丁某某，对有明显非典流行病学史，又多日发热、出现胸片明显病变的病例，未作进一步的检查，就轻率地做出了“左肺炎”的错误诊断，致使该病例第三次误诊。

　　浙医二院领导对这次延误诊断事件负有不可推卸的领导责任。由于对非典防治工作的重要性、复杂性和长期性认识不足，非典防治预案的制定过于简单，上岗人员的培训不够到位，发热专科门诊医疗力量配备薄弱，加上放射科的阅片流程存在缺陷，不能对发热专科门诊病人的X线胸片做出及时正确的判读，三位医务人员又思想麻痹，责任心不强，从而导致延误诊断的发生。

　　三、延误诊断事件应吸取的教训

　　浙医二院发生非典病例延误诊断，说明该院非典防治工作存在薄弱环节，教训十分深刻。各地各部门要从中得到警示，引以为戒：一是要充分认识非典防治工作的重要性、艰巨性、复杂性，切实把非典防治工作作为当前的重中之重来抓，丝毫不能麻痹松懈；二是要认真贯彻执行国家和省有关部门制定的非典防治工作的规定、要求；三是要健全完善非典防治工作预案和严格按照操作规程办事，狠抓非典防治工作各项制度和措施的落实；四是要适应非典防治工作的特点，改进工作流程和管理方式，实行科学管理。

　　浙江省非典型肺炎防治工作领导小组

　　二○○三年五月十一日