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| SARS的流行病学调查和相关内容答疑(一) |
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| NEWS.SOHU.COM 2003年04月25日13:09 人民网 |
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非典型性肺炎开始出现在11月份，最早是在我们国家。我国是否为发源地是一个争议的问题，世界卫生组织与国内一些文件或媒体定位为SARS。一开始，叫原因不明的肺炎，后定义为非典型肺炎。到现在为止，疾病的病源没有最后确定。确定所有事件在哪个国家散发和爆发，流行病学的临床和病源学应该是一致的。尽管已经流行半年，还是一个没有完全认识的疾病。
第一部分，一起回顾，基本的流行病学的传染病的疾病学。在病源学没有清楚的情况下，流行病学病因的确认和研究非常重要。对采取相应的控制措施起到重要的作用。现国家准备出资1000万，搞一个科技行动，分为三个部分：病源学的寻找，病人的救治，控制扩散。
病源学，是治疗和控制扩散的基础和前提。但时不我待，不能等到病原学确定了，就是冠状病毒，就是衣原体，或肺炎病毒或其他病毒，再进行相应的疗法。根据流行病学，根据临床，进行支持的疗法，按呼吸道传染病综合性的预防控制措施实际上取得了一定的成果，但也有教训。广东的经验是在一定的教训的基础上总结的，同时在全国已经发生的其他地区同样会忽略一些问题。尽管是新的东西，但一些基本的知识是需要的。对广东省而言，经历了一场遭遇战，突然而来，没有准备。但其他省份应该有充分的准备，其中包括及时的物资的储备。
传染病，流行病学的基本问题。今天讲述的内容包括：1传染病的流行强度；2传染病的分布描述；3传染病流行的三个环节 ； 4影响传染病流行的两个因素；5传染病预防控制的基本策略。
一、传染病的流行强度
是指某种疾病，在某一个人群内，在一定时期内，数量上的变化及其特征。描述流行强度的指标有四个：散发，流行，大流行，爆发（有争议，存在着一些著作未将此点列入其中的情况）。
（1）散发，是指在某一地区内某病的发病水平是历年（一般至少是三年）的一般水平或没有超过历年的平均水平。以超过水平与否来判断疾病的散发。广东属于散发或爆发，广东肺炎的发病率没有超过历年水平，但广东的非典的发病率是超过了历年的水平。（当情况不是很严重的时候，大家都没有认识到严重性。冬春交替的季节发生呼吸道的传染病不是很严重，引起医院这么严重的爆发，是历史上，世界上少有的。由此可见，存在着局部的短时间的爆发，但是整个平均下来其一年的发病率并未超过平均发病水平，则一些著作未将爆发列入描述传染病的发病强度中。）呈散发状态的病是指那种常年都在流行的，大家都有一定免疫力的病，比如麻疹。麻疹的局部爆发仍然是存在的，可能在一个局部地区，如县、乡暴发，但以一个省的平均水平来看并没有超过历年的平均水平，可能还是在历年的平均水平之内。很多疾病，可能是以散发的形式，病毒性肝炎，比如乙肝总体是呈散发状态。还有一些传播机制很难实现的疾病，如流行性回归热。有一些潜伏期很长的散发病，如麻风病也呈散发状态。散发性的疾病要根据它自身的特点，决定是否呈散发状态。
（2）流行，超过历年（三年）散发的平均水平。整个的传染病，疾病谱（感染谱），有隐性的和显性感染的之分。根据疾病的不同，可能显性人数所占比重大，或者隐性人数多。不同的传染病疾病谱（或感染谱）不同。有些以显性为主，如流感。有些隐性的，比如乙脑病毒，可能感染上了，却没有临床症状，但实际上可能已经流行。隐性的流行，为人群整个免疫力的提高，人群易感性的降低都有一定的作用。
（3）大流行，从量或强度上来讲，它超过了流行。更为重要的是它有一定的地区性特点。往往是超越国界，甚至洲界。如流感，1918年在西班牙的流感是世界上最严重的一次。（世界性的大流感一般会丧生几千万人，超过两次世界大战的丧生人数）。我国六七十年代，具体说来是58年、78年，都发生了大范围的流感。再如霍乱、艾滋病、非典型性肺炎，世卫组织4月13号的数据，全世界有19个国家和地区。香港公布的数字可能达到30多个国家和地区。
（4）爆发，是指在局部地区，短时间的出现大量的相同症状的疾病。广东的非典，以及广东之外地区的非典。以爆发来描述医院、某些单位或家族的情况，是不太准确的。
（4月广东江门仍出现了此病的爆发。）
传染病的潜伏期：病原体进入人体直到发病的这一段时间。广东的资料总结表明，潜伏期1--12天。但一些学者认为存在着个别的例子使得潜伏期可能会更长，潜伏期越长，流行病发病的特征会不大一样。另外，在防治工作带来一些困难。
在讲到传染病的时候，大家都会讲到"潜伏期"。那么潜伏期的概念，大家都很熟悉，我在这里想给大家归纳一下潜伏期的意义。从广东的资料总结看来，潜伏期大概是1－12天，但是我觉得包括中国在内，有个别的例子会比12天还会更长一些。潜伏期是什么呢？它的疾病出现、流行的特征，以及发病的情况，另外在防治过程中带来的其他的问题。
潜伏期的意义是：
第一，潜伏期短，流行迅速，很快达到高峰。比如，我们很多医学家都知道，一些流感是很强的，很快就引起爆发，很快就引起一个省一个国家的爆发，很快就跨州、全世界。那么非典总起来看潜伏期不是很长的，是比较短的，所以还是非常快。但是也不是最快的，没有流感那么快。如果是流感的话，现已经过了半年，那么我想，如果是一个变异的全新的流感，我觉得现在的全中国，不会是现在这样一种情况，而会是更严重的情况。
第二，如果潜伏期长的话，那么流行的多了，流行波浪便持续较长，但是不会突然出现一个高峰。
第三，我们可以根据潜伏期，来帮助我们判断受染时间，但是它不是唯一的也不是决定的。比如说潜伏期是1－12天，那么病情的发病，我们回过去追溯他过去的12天之间的整个一些活动的情况：他是不是去看望过病人，或者是被他接触过的人是不是有发病的等等，肯定是有一个时间的，任何事情都离不开一个时间、空间或者人间（群），所以这是一个很重要的问题。
第四，根据潜伏期，也可以决定我们留验、医学观察时间。如果潜伏期很长，那么我们观察的就很长；如果潜伏期很短，我们观察的就很短。比如霍乱，几小时到几天，那么我们过三天之后，也可能接触到一个霍乱的病人，留验也就差不多，从飞机上下来的，我们也就可以让他回家了。而非典，三天还不能让他回家。究竟要几天呢？就广州的情况来看，大概要12天，有些地方做的保险一点，一般是两周，加上两天。
第五，根据潜伏期，还可以确定接种时间。比如说麻疹爆发以后，这个人是否需要马上接种，那么说他已经到了潜伏期最后两天了，或者说明天就发病了，他该发就发了，没发也就不会再发了，那么过了潜伏期就可以不再对他进行接种了。
第六，根据潜伏期，可以评价防治效果。过了一个最长的潜伏期了，没有人发病了，那么可以暂告一个段落了。所有的接触者都过了一个最长的潜伏期了，没有人发病了，那么可以暂告一个段落。以后会不会有另外一个新的感染源进来？那很难说。
刚才我们提到了爆发的概念。大家拿到的教材，由于刊印很匆忙，大概是两三天出来的，所以，有很多不足甚至是错误的地方。还有可能是广东在某些方面上我们不太接受的地方，我想大家是可以理解的，可以不断的修正。是不是一个爆发呢？或者是疾病应该怎样来定呢？应该是全面的一个证据，现在我们来讲一下寻证医学。一个传染病的爆发，它要定性的话，离不开流行病学的证据，离不开临床学的证据，离不开病原学的证据。这个病原学的证据，大家可以多讨论。如何看待这个病毒呢？我觉得，首先对于一个疾病的认识，尤其是一种比较新的疾病。到目前为止，我想大家可能都会认同它是一个比较新的疾病。虽然它叫非典，但是非典不是一个新的疾病，因为非典是比价笼统的概念，一般的讲它是由衣原体、支原体或军团菌以及其他的微生物。那么到目前为止，大家都知道叫非典。为什么不叫原因不明的肺炎呢？广东当时大家非常恐慌，大家先是抢购醋、之后是板蓝根，后来就是抢购盐，再就是抢购大米。我觉得中国人心理真是太脆弱了。抢购醋和板蓝根我觉得还可以理解，那么你说抢购大米和食盐是个什么道理？刚开始的时候，大家可能觉得：叫"非典型肺炎"，是不是缺碘？含"典"，可能会有点瓜葛。你想，不对嘛。我当时就在广东。
我想，病原的认识也是有一个过程的，应该说，我不是搞病原的，我们国家专门有一个病毒病防治所，专治病毒的。根据我的了解，冠状病毒和衣原体目前所搜集到的证据几乎是相等的。也就是说，衣原体的证据，就是我刚才提到过的三方面证据中，都只有前两方面的证据，衣原体有哪些证据，冠状病毒也就有什么证据。我说具体一点，也就是说在尸检的标本里，都在电镜下看到了衣原体，都看到了冠状病毒。冠状病毒发现的比较晚，大概是在三月份从病原形态上发现的。
光在形态上看到是不够的。尽管冠状病毒和衣原体在形态上有很多特殊的地方。比如说衣原体的整个生活周期，在它没有成熟的时候，有两个小体。一种大一点，疏松一点；一种成熟了以后小一点，更致密一点。另外在成熟的过程中有一个双生、双分裂的情况。这是衣原体非常特殊的地方，是其他的不具备的。冠状病毒是一个带着帽子形状的东西，这也是该病毒得以命名的原因。它在形态上也很特殊，有一个环形图形造影。有经验的专家在形态上是会认识的不会错的。
大家都知道，只是形态学是远远不够的。可从病人的唾液、尸检标本等中，对标本进行分离培养，都分离出了病原体，即得到了衣原体和冠状病毒。这是病原学的一些情况。另外，在血清学也非常重要的。研究传染病的都知道，是否是这个病原体，血清学可能提供一个非常重要的证据。我们有急性期的血清，恢复期的血清，我们看病原体相应的抗体是否有增长，是否有显著的增长，这有统计学的意义。一般是四倍的增长。衣原体，在30个病人的血清中，有26份明显非常高的阳性的增长，有两份的增长稍微差一点，一份阴性的，30份中有29份，其免疫学或血清学的证据是非常的有利的。冠状病毒也是这样，也是29份是阳性，是增长的。这样看来，分离培养、形态学、免疫学（也就是血清学）好像都支持这两方面的存在。
还有一个是动物模型。动物模型现在还没有上，存在困难。实际上早就应该上，但是此次非典传染性很强。在一定条件下，传染性非常强，一个人能传染很多人。所以做动物的实验应该在P3应该说是在P4的实验室里进行。因为动物一旦感染，其排泄物、分泌物，在实验室里多的很，而且动物上蹦乱跳，可能造整个实验室的空气中含有浓度很高的病原体。我们进出实验室将非常危险。如果动物在观察期间，有不安全因素，跑掉了，那就不得了了。所以这个实验迟迟没有进行。昨天下午我们和军总后科学部的一个部长开会协调这个事情。因为我们国家只有一个P4实验室，在军科院恐怖所，这是为了反生恐怖用的。现在准备打算借这个实验室来做动物实验。用我们分离培养出来的衣原体、冠状病毒，让动物染上病毒。染了以后看它出现的症状是否和人一样。
那么我们主要三方面的证据出来了。另外可能还涉及分子生物学。现在分子生物学的测序都出来了。官方方面，加拿大、美国陆续公布序列。衣原体的序列很困难，到现在为止，衣原体的序列还没有测出来，所以它绝不是大家过去认识的那种衣原体。大家都知道，衣原体有几个能够治病的。还有一种90年代以后发现的副衣原体。现在发现的，用过去的方法测不出来。包括冠状病毒，也是一种很新的东西，不完全是过去的那种。
为什么冠状病毒会引起这么严重的症状，这么强的传染性？会在全世界流行呢？现在是多少个国家？大家是非常关注的。现在广东的疫情已经是非常明显的下降了。广东的临近的我国的特区香港非常严峻，那种模式，那种增加的速度、那种传播的模式，我感到非常的不理解。前两天我去了深圳，那个地方离香港更近地了解一下香港的情况。尽管香港后来和我们有一些交流，但是我想在那个地方可能更多听到一些老百姓的想法。大家都看到了，到处戴口罩，包括它的医学会的会长，在接受采访的时候带了口罩。医管局的局长梁智宏在采访时也带了口罩。香港的媒体不管是不是事实根据，不管是否捕风捉影，还是专家的猜想设想，它都当作事实来报道。一旦报道之后，香港经济受到非常严重的影响。
要了解传染病的概况，一个整体的情况，一般从空间、时间和人间三个方面来描述。对这三间分布进行详细的描述，就能非常清楚的告诉疾病发生的时间、高峰发生的时间，现在进行的怎样、在什么人之间、主要在哪些地方。三态分布不仅对疾病有一个总体性形象的概括性描述，关键是能提供给我们一个病因的线数。
第一我们讲一下人间（群）的分布特征。人有其固有的生物学特性，另外还有他的社会特征，对人可以这样来进行分组或分群。通过这些特征：民族（汉族、蒙古族、维吾尔）；年龄（老年人、年轻人）；性别（男女）；职业（农民、工人、医生、一般职员等等）来进行分组。还有其他很多的社会学特征：宗教、收入等等，这对于流行病都是有意义的。
那么年龄是和疾病最有关系的，在所有人的特征中间是和疾病关联程度最强的因素。比如六个月以内的婴儿很多病他是不会患的，因为母体传给他很多抗体，但是六个月以后就逐渐消失了，那么病就开始多了。所以孩子前半年是最好带的。他要吃奶，吃了就睡，也不生病，那多省心啊！半年以后，今天要生病了，要吃这个要拉肚子啦，就很麻烦。另外很多疾病在没有计划免疫之前，非常明显的是儿童的病，麻疹也好，百日咳也好，脊髓灰质炎也好，就是儿童的病。那么有了计划免疫后，人的特征就开始有了变化，比如说麻疹，现在在成人中间也开始有麻疹，原因有很多 ，大家也许比我明白。因为现在的孩子他们不是通过自然感染或者是生病来获得免疫力的，所以可能他们的免疫力就不是很持久的，他们是靠接种而获得的免疫力。我想我们在座的大多数可能都患过麻疹，当然我看一下也可能有没患过的，有些还是很年轻的，应该也是靠接种的。所以说有些新兵，新大学生一进来马上发麻疹呢，那就是这个原因。另外，风疹多见年轻人，军团病多见老年人，原因在于随着年龄的增加，免疫力下降。那么非典型性肺炎在刚开始我们也考虑到了军团病，因为在医院里发生，大家就考虑是不是医院里的空调系统出了毛病，但是后来一看，很快就否定了。我想这个过程大家聊天可以说说。一个医院他是个中央空调系统，为什么只在一个科室里开始--呼吸科，其他的科为什么不开始呢？如果是空调系统的问题，那肯定不会只在一个科里， 应该整个医院里都会陆续的有这种病发生。 那么年龄分布的差异性 ，我想除了一些自然的免疫的一些情况以外，比如刚才说的六个月啊。另外随着年龄的增加 ，他的免疫力，不管是自然感染也好，接种也好，或者是阴性的感染等等也好，可能会引起免疫力出现一些差异，另外包括发病的机会不一样，比如有些病就和生产就和劳动有关系的，那么小孩子就很少去接触这些地方，还有些如年轻人经常到河里去的 ，或经常接触水 ，或者到野外修水库啊，干农活啊，和老鼠的关系。 这些实际上不是年龄的问题，是道德的问题。
另外还有性别，我想大家对这个比较熟悉。 可能性别对不同的病的易感性是不完全一样的， 男女对于有些病的易感性就是不一样的，当然有些是生理上的问题 ，有些是生理结构，解剖结构的问题，内分泌的问题， 有些是暴露的问题。女性从事什么职业，男性从事什么职业 ，两性之间不同的生活的嗜好以及生活方式不太一样。所以就会出现一些性别差异不同 。我想职业是非常重要的因素，大家看不同的职业发病率就是不一样，职业病就不说了，那么传染病也有这个问题，大家都知道日常的传染病，比如炭疽和职业就很有关系，就是农牧业者，兽皮、皮毛加工者的职业多发病。所以拿一个炭疽病的患者问他，是不是农民，工人就是皮毛加工者等，或和牲畜打交道人就可以了。那这一次就很怪了，我们从来没有听说过肺炎对我们白大褂非常青睐，但非典性肺炎就是这样的。所以对于职业，用我们张书记的话说， 你们叫非典型性肺炎，我叫非典型性白大褂，这是笑话。
刚才是我讲的第一个人间（群）的分布。
第二个是时间的分布，时间也是一个很重要的我们描述传染病的一个特征。比如现在我们回过头来看十一月份，在广东就已开始出现 ，实际上我们的高峰是在二月份 ，那么三月份以后广东开始下降， 但是在我们国家其他的地方开始出现了。那么这个时间有三个基本的可以描述它的基本特征一个是短期波动，另外一个是季节性 。那么很多疾病有非常明确的季节性 ，比如呼吸道的疾病，一般是在冬春季节，但是也有例外比如说流感，在南方不仅是在冬春，在夏天还有一个高峰，好像在广东就有两个高峰。在北方就非常明确，就在冬春季节。也有一些疾病比如说肠道传染病就在夏秋，还有霍乱一般到五月份就开始紧张了，一直到十月份，那么七八九月份， 这几个月就是霍乱的高峰。 那么非典型性肺炎呢大概也有季节性，这是我个人的理解。 那么现在看来呢，在广东呢大概是冬春之交，为什么在广东是那个季节呢 ，为什么是在香港呢，我觉得大家可以思考一下。那么季节性升高的原因呢，可能大家都想得到，因为传染病跟病原体有关系，病原体在适于他繁殖的季节发病比较高，另外一些传染病是需要有媒介的，比如蚊子，冬天一般的来讲，蚊子少，就没有什么疟疾啊，登革热等的发生，那么在热带的地方，它四季如春，同样是有可能性的。还有疟疾我想提一提。比如有人从海南一下回到东北就发病了，我们东北的医生就说，疟疾在冬天是不会有的，一定要问他过去的流行病学的一些情况，前几天，或者一直在海南的情况，回到你那里就是非常典型的恶性病了，那对于此情况就要考虑了。
那么有很多疾病也是有明确的周期性的，比如说流感 ，麻疹都是有很明确的周期性的。 为什么会出现周期性呢，也是有其原因的，尤其是容易在人口密集的地方，他的易感者积累到一定的程度就开始爆发一次。爆发以后呢，很多人一个通过患病，一个通过隐性感染有了抗体了，他就不会再生病了，很多传染病就是 。那么随着新的易感人的出生，新生儿的慢慢长大的积累，或者外地的人一下迁进来，但周期主要指的是良好的新生儿的积累，那麽就成为新的易感者，积累到一定程度，便会爆发 。
附powerpoint 的内容
（一） 年龄
年龄与疾病之间的关联比起其他因素的作用都强，传染病则随年龄的增加发病率有减少的趋势。
由于母亲体内的抗体存留，是6个月以内的婴儿不易患传染病。
推行计划免疫前，某些急性呼吸道传染病如麻疹，白喉，猩红热等主要发生婴幼儿中。近年来，发现某些地区的人群中成人免疫水平较低，某些疾病如麻疹，其发病高峰拖后，在5-15岁之间的大龄儿童，甚至新兵、新大学生。
风疹则常见于青年人。
军团病则多见于老年人。
年龄分布出现差异的原因
（1） 免疫水平状况：自然获得的免疫是重要的影响年龄分布差异的原因。如六个月以内的新生儿很少发生麻疹、白喉、猩红热等病。
通常感染后机体产生免疫力的实践及其持久性也影响疾病的年龄分布。流感等病由于缺乏巩固得病后免疫力，所以各年龄组发病率趋于一致，不存在明显差异
（2） 病原因子的机会不同，可导致出现疾病年龄分布的差异，不同年龄的人暴露或接触感染因子的机会不同，如青壮年中鼠型出血热和血吸虫病的发病率高，主要是由于暴露病原机会较多所致
（二）性别
疾病的死亡率与发病率分析表明，经常存在着性别差异，通常男性死亡率高于女性，但某些发病率通常女性高于男性。
1， 男女两性暴露或接触致病因素的机会不同
2， 两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性因素有差异
3， 男女职业中毒发病率不同与妇女较难行有更少机会从事一些危险性很大的职业有关
4， 粮型生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异。
（三）职业
不同职业对健康及其某些疾病的发病率、死亡率的分布有较大的影响
职业性暴露于不同无利因素、化学因素、生物因素及职业性的精神紧张均可导致疾病分布的不同
二、时间分布特征
疾病发生的时间形式常常是一个能提供信息资料的极有意义的描述性特征
研究疾病的时间分布式流行病学研究中最基本最重要的一个方面
（一）短期波动
（二）季节性
疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象成季节性（seasonal variation）
季节性是很重要的流行病学特征，在流行季节病人数可占全年的绝大部分
季节性增高的原因
（1） 病原体的生长繁殖和媒介昆虫的或动力及数量均受到气象条件的影响
（2） 与野生动物的生活习性和家畜的生长繁殖等因素和人类的活动有关，北方黄鼠需要东面，冬季不发生人间的黄鼠型鼠疫
（3） 与人们暴露接触病原因子的机会变化有关，如钩体病
（四）周期性
周期性（cyclic change）指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况，通常每隔1、2年或几年后发生一次流行
疾病的周期性变化多见于呼吸道传染病，有些传染病由于实施有效预防措施，这种周期性的规律也发生了改变，如我国麻疹疫苗在普及应用前，城市中每隔一年麻疹流行一次，1965年对易感者进行普种疫苗后，其发病率降低，周期性流行规律也不复存在。 |
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