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| SARS的流行病学调查和相关内容答疑(二) |
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| NEWS.SOHU.COM 2003年04月25日13:09 人民网 |
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反正看易感者补充的速度越快，所谓易感者就是指新的人很多，周期性就表现地短，这很简单。上一次的流行如果留下的易感者多，那么很快就会再爆发一次；留下的易感者少，可能间隔就会长一些。另外，病原体变异的情况，病原体变异如果很快，引起新的周期的开始。另外，时间的分布是周期性的长期趋势，但这不会在一个很小的地方、很短的时间会发现一个疾病的长期周期趋势，这是很难的。长期趋势尤其是流感，但流感这几年也是，有点不像我们过去所接触的。流感也是呼吸系统的疾病，但流感并不是太引起我们的重视，实际上流感一旦爆发是很严重的。但也很怪，欧洲人对流感，他们的症状更严重一些。
地区性：主要为广东和香港。北京也很严重。
例子：香港易发生禽流感，现无证据表明它可以由人传染给人。是偶然的机会使得病毒从动物传到人，到人以后它不会死，可以在人与人之间进行传播，类似一个盲端，从而终止。香港经常发生此病，全世界到处均有，很多通过动物、飞鸟、家禽进行传播。全世界均有，但为何其他地方很少发生由动物到人之间的传播，而香港却有此情况？因为很多病有其特殊的地方性。如非典，从现在的资料来看，从现有资料来看是由广东发端、开始，后香港很厉害。但我认为现很难说清非典是由香港发端，或广东发端？发现首例病人，而非发生首例病人，可能按非典治愈了，不严重，没有传给很多的人，或只是传给了一个人，人们认为仅是普遍的感冒而已，其实存在着非感冒，但为其他病（如流感）的情形。因而不同的病有其特殊的地方性。如黄热病只在非洲和南美严重。
全世界三种需要检疫的病：鼠疫、霍乱、天花，由于遇到黄热病也需检疫，主要因其在局部地方发病，而霍乱尽管实际上到处都有，但多见于印度，还有北方的血吸虫病。城乡的分布有很大的差异。这次的非典型肺炎城市多、农村少。那些通风的、条件差的，没有中央空调的医院，其固定的窗子打开，反而不发病，没有什麽严重情况。修建的非常现代化的医院，窗子固定，反而出现了这种疾病。城市一样，如香港、广东人口密度大，非常拥挤，则易于发生很多病。但城市也有其好处：肠道传染病少，而农村因饮水卫生问题就易发生肠道传染病。同时城市没有什麽动物的问题，除会存在一些老鼠的问题。而且还会出现如下的情况：将城市的传染病传于农村，将农村的传染病传于城市，这就是城市的差别。如勾体病，一般在农村出现，而若不下水一般即不会被传染。疾病的地区性中包括聚集性：此次非常典型，一般为在医院和个别家庭聚集。
传染病流行的三个环节：传染源、传播途径 、易感人群。这三个要素缺一不可，必须同时存在才能发生疾病的流行。缺少任何一个环节都不会导致传染。
传染源：主要指被感染的人或动物。人包括潜伏期的病人、症状期的病人、恢复期的病人，只要是带有病毒、细菌或其他资料的人员，或是携带者，但他不会发病。最大的携带者对于中国来讲为乙肝。中国被称为"乙肝大国"，乙肝病毒携带率相当高，有些人肝功虽正常，表面呈阳性，但也有传染性。还有一些动物。过去的经典的传染源的概念为被感染的人或动物。现在也发现了特殊的东西，如军团病病毒存在于空调冷却系统的冷凝水中。如吸入会后倒置，给人的肺部造成炎症。此病菌则在空调系统中长期存在，而非人或动物体内。如炭疽的芽孢可以长期存活，甚至几十年。例如：三峡工程要清理、消毒所有的坟墓，就是为了防芽孢，因为它在适当的水分和温度下就可以复苏。所以炭疽芽可作为白色粉末进行传递，比较：流感病毒、艾滋病毒在外界存活的时间有限，抵抗力低。因此要转变原来的认为传染源仅限于人和动物的观念。
动物作为传染源是很多的，因有很多人都认为此病可能从动物中获得，因衣原体可由动物传播，如鹦鹉衣原体（在鸟体内），传染性很强，曾有一个实验室在做鹦鹉衣原体的培养时，打碎了一个鸡蛋，鸡蛋作为其的一个接种、培养物，浓度很高，但打破后，当时在场的人们没有重视，随后所有人全部被感染。冠状病毒可以在所有的脊椎动物中自然存活，因而人们怀疑衣原体、冠状病毒均在动物体内存在，遇到偶然的机会可能就会发生变异，但是不会无限期的往下传，不会永远的传播下去。比如广东的一些医护人员得了非典，但他们的家人没有得就是一个例证。对于动物病，平时只在动物中循环，你不接触动物就不会被传染。或自己循环到一定的程度，如禽流感经过变异，含有人的基因，才会与人的细胞授体结合。即这些病毒平时在动物中循环，只有变异到有人的基因在里面，才能与人的受体结合而致病，机械携带不会致病。如养鸡养鸭的人，可能口腔能分泌禽流感病毒，但不能说他是病人。传播机制：病原体更换受体的过程，有三个环节。1、病原体从传染源身体排出。2、停留在环节中间，但有病毒的也不一定停留在中间环节，如爱滋病。3、进入新的易感人群。现在非典的传播机制不完全清楚，在外界停留多长时间，抵抗力有多强？现可以推定为短暂的，病毒的抵抗力不高，因为如果不是，就会有更多人发病，而现在还不是这样的情况。
（停留在外界需借助一些介质）传播因素：在传播过程中总要借助一些东西来作为其传播的载体。如水可作为载体，伤寒、霍乱、病人的粪便可排入其中。例子之一是自来水，上海一地以山泉做自来水，一人从外界回家，此人因感染伤寒污染了水源，而此地的人都被感染。还有空气（非典肯定与此有关）、食物、苍蝇等具体物体为传播的具体因素。有没有传播因素决定了是直接传播还是间接传播。直接传播是指经血、经性的传播。如爱滋病，肝炎为直接传播。而很多病仍需传播因素来增加环节。
传播途径很多，包括空气、食物、水、血、性、母乳、土壤、节肢动物等，此次非典主要传播途径为空气、手以及医院性传播方式（此次很厉害）。
空气传播的特点：1、通过说话、咳嗽、打喷嚏的飞沫直接传播给下一个易感者。2、气囊？胶：与飞沫只是大小上的差别而已。3、飞沫核，比如结核，是合起来的大的飞沫，病毒在其中的存活时间较长，抵抗力较强4、尘埃：1）尘埃中夹杂的抵抗力强的病毒或细菌；2）病原体抵抗力较弱的只有靠近才会传播。如2米以内的距离，总之需很近。此次广东的非典型性肺炎需近距离的飞沫传播。而存活时间长，抵抗力强的，如飞沫核，很容易造成较大范围的人的感染。比如结核病人吐痰，当痰干了，随着尘土的扬起，他人吸入即被感染。如炭疽或非炭疽的（会形成芽孢随尘埃传播），经吐血或痰也可如此途径传染给他人。对此很多人会被传染。对于近距离的则需注意防护。空气传播范围广、发病率高，对于切断传播途径很困难。其中的病毒还在而且抵抗力更强了，危险性就更大。抵抗力强的病毒。对空气，切断传播途径的效果很差，因为要通过呼吸，在传播途径中，医护人员和交通工具的控制最为重要，可用戴口罩的方式切断传播途径。另外，传播途径还与具体所处的工作生活环境、季节（冬春）有关。人群的易感性：指人做为一个整体对病原体的感受程度。由于患病、外地人口迁入、人的自然的免疫力下降则使得易感性增加。相反，进行一些免疫，或通过患病与隐形感染会使得该人群的易感性降低。
这三个环节受两个因素（自然因素与社会因素）的影响。如非典受自然因素：气温的影响：当时不在北方爆发的原因在于现在北方气温升高，当时南方较温暖。社会因素：如生产生活工作的条件。对于医院来说，密闭的条件反而利于呼吸道疾病的传染。伊拉克目前战争的状况也利于传染病的传播。则此三个环节与两个因素构成了疾病的发生。
预防控制的对策即分别针对传染源、传播途径、易感人群。还有一些疾病可分别侧重点采取对策：如鼠疫，对于传播途径来说则不能吸气，或采取其他防护措施：避免跳蚤叮咬。当然最主要的是针对传染源，坚决隔离病人。如隔离非典病人。如霍乱则需切断传播途径。针对易感人群如麻疹。对于甲肝来说，可运用综合性方法。如：疫苗很有效，改善饮食卫生可切断传播途径。对于所有的传染病需明确控制的主要环节，即使难以确定，也可针对某一有效途径进行控制。
控制非典以传染源和传播途径为主，因控制易感人群很困难。如：对于传染源则需隔离病人；注意呼吸、戴口罩（过滤空气的作用），通风均是切断传播途径的措施。
以上是传染病的基本知识，作为技术上的必要准备。
对于非典的诊断：1、流行病学 2、症状3、体征4 、X线 5、抗菌素
流行病学的条件：1具有明确的接触史2传染给他人，但没有接触史（缺乏流行病学的支持）。但如病人一旦发病，他的家人接触其后又发病，可作为流行病学的支持。
关于抗菌素治疗的观点：（以下为个人观点）对于其效果争论很大。虽基本无效，但不能轻率的说不好，不能将其作为争论标准，为什么所有的人还是进行了治疗？1）是一个风险的考虑，在病原体没确定之前，还是要用抗菌素的治疗，不想冒风险。2）还有继发感染，用抗菌素可以保证不继发其他的感染。要正确的看待，如抗菌素治疗有效就不是非典了。广东河源中山非典的爆发，用抗菌素就有效，但广州就不行，不知道为什么。但是现在的广州就不提河源中山的经验，不好 ，这不是对错分歧的事，应提出来让大家思考。世界上，冠状病毒是元凶没有明确学说，但很倾向，有十多个实验室已经分离出了病毒。临床诊断的数字表明，抗菌素有没有效仅是一个参考，不应以此来推荐。
疑是诊（病例）、临床诊断、确诊病例的标准必须需要病原学或血清学的标准。但我国目前缺乏病原学或血清学的标准，因而所有的诊断只能叫做临床的诊断。一旦某天在血清学上通过了大家的公认，才能对留下的标本进行判断。疾病的发生在一月初，中山河源发现后引起了医护人员的病症爆发后，卫生厅很重视，便进行了全省检测，而实际上广东佛山于2002年11月中旬就发生了一个病例，世界卫生组织觉得佛山是发源地，但没有找到有价值的线索。尽管佛山作为我国非典的发端地，但真正病毒的来源还不明确。
4月13日数据，大陆最多，其次为香港（可能达到1300），加拿大，美国，新加坡等等，上百位的国家大概为：中国、加拿大、美国、新加坡。自发现首例后，本想试图查明病因，但如在美国当地就开始传播且自己发病。而北京的情况就非常严重，地区性的体现：如四川可控制，但山西、内蒙古就控制不住，我国现定期公布数据，因而每天都有变化。而香港很严重，香港把主要精力放在找病因上，如下水道、老鼠。但是其关键措施没有采取好，防范措施不规范，多数人带的口罩只有两层，带的方式又不对。
除空间地区的，还有时间的分布，在11月中旬--2月1号为高发期，开始变的很厉害，其时间分布非常明确。真正发病是从1月开始。春节期间发病尤为严重。但对于是否有第二个高峰，现正在进行着讨论。全国新发病的情况，广东（很严重），山西，北京（后两省一直处于上升的趋势）。我们对于这次疾病一直处于一个认识的过程。最难防的病为呼吸道传染疾病。例如最难防的是流感，爱滋病实际上比流感好预防，因途径单一，只会通过性传播和血液（只要不接触注射器就可预防），医院（做好对医院的监督以及对自己的预防），母婴（只要自己没有就不会波及下一代），都是范围较小或与一般人关系不大。而非典和流感一样难防，因为是呼吸道疾病，与我们密切接触，所以很难预防。
介绍非典在人群中的分布情况：1、对于年龄的分布：广东发病男女对半（无性别差异），发病的以中青年为主，小孩和老人少；死亡的以老人为多。从年龄分布来看，极不典型。2、对于职业的分布：医护人员占27％，其他任何一种病在世界范围与历史范围上都无此情形。死了至少两个（三个），广东两个，（一个是医护人员：优秀的护士长；一个是救护车司机，感染于一个病人转院的过程中，只有几十分钟的接触，与此陪同的实习医生也被感染），还有一个不能说（数据统计的问题）。但是尽管有血的教训，广东在4月份仍然发生了医院中的感染事件。防止医院的感染，唯一的办法是通风，与气温有关，则现在北方一定要开窗，通风，带口罩，洗手，除此没有别的复杂的秘诀。
死亡的病例：死亡的以五十岁以上的和孩子为主，到后期都有合并的感染、呼吸衰竭、白细胞高、淋巴细胞低、多器官（主要是呼吸器官）的衰竭，发病到死亡很迅速，解剖中发现，肺从海绵状变成肝脏状，时间为5到47天发病到死亡（发病到死亡最长47天，最短5天，外国人只有5天，对白种人尤其厉害），平均值为两周，如果两周后情况平稳就没事了。
一个医院感染的例子：一个医院呼吸科感染率在29\47，生病的医生去内分泌就诊，使内分泌科的医护人员传染率达到12\30，还有一些得病的医生到ICU抢救，使ICU 的人员的传染率达到 10\33。
而在广东的南方医院和胸科医院一个医护人员感染都没发生，可见非典的传染很严重，但不是不可以防的。比如南方医院收治了85人，无一医护人员感染。经验：1、通风好，走廊窗户如果打不开，就卸下玻璃，为通风。2、医护人员要轮流值班，避免疲劳，保证休息。3、给予医护人员补助，并给予营养补助（牛奶、西洋参片）以提高免疫力。在发生的1000例中，多因爆发（聚集性）而发生，有500-- 600例，而散发的（不明原因的）少于爆发的。爆发大部分在医院，最多的一个人传给了24个人。对于家庭的聚集性，整个广东4月份以前，统计的为100人。有的家庭是一个人传给了其他48个家庭成员。有4家为1人传染给了11人（含密切接触的朋友），1人传染给9人有4家，1人传染给5人的有2 家，1人传染给4人的有1家，其他如存在1人传染给1人或3人。但总体上医院的情况较为严重。 |
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