 |
| |
|
 |
| SARS的流行病学调查和相关内容 答疑(三) |
|
|
| NEWS.SOHU.COM 2003年04月25日13:09 人民网 |
|
|
生病住院后在当地看了，不行，然后转到北京去，还没有转到北京，他的父母已经发病了；去了北京在一个医院里，他经过慢慢治疗，好了。他的父母因为他而感染，死亡。他一个人也传染了八、九个人。
现在，就山西北京内蒙已经，来源不是很明确，不知道来自哪儿的，就不断出现病人来，一个人、几个人的传开了。所以我们讲诊断标准，没有必要一定把从某个地方来，或到某地去作为一个必须的条件。就是说，现在也可能，它还有一些其它的问题，它的传染来源的问题，稍后再说；有的也没有引起来，像是在上海，它发生了，但是就没有传播开；现在福建的情况怎么样，还值得我们注意。
流行病的特点是这样的，潜伏期的传染性，不能说它没有，但是没有症状期这么大，潜伏期刚才已说了，大概就是这么长时间，有的人可能会更长，一二十天都有，但大多数人都在这个范围之内。而且医务人员发病这么多，有多家医院发生医务人员爆发疾病，多家有多起爆发，而他们的家人没有发病，因为医务人员一旦有一点症状，就知道很凶险了，他们就到医院去，不回家了，也不让他的家人来看他，即使是来看他也要做好防范措施。如果我们说潜伏期的传染性也很厉害，那么医务人员在没有发病之前，他跟家里人接触，为什么不传播呢？所以，以这一个理由推论，潜伏期的传染性不太大，但症状期传染性就很大了，一个人会传染很多人，甚至致死几个人。
我们来看看学校，广东有五十九所学校发生了八十七个病例。这是我最担心的，第一次去就跟他们提到这个事，后来看，学校中真的是不严重。为什么这么说？广东有多少学校，多少学生？有八十七个在五十九所学校，这就说明，没有一个学校爆发，都是分散的，八十七除以五十九，平均每所不到两个人，这是什么道理呢？学校不是收病人的地方，医院是收病人的地方。有症状之前、刚有症状，就被学校发现，送走了。那里有一个很重要的制度：晨检。每天早上问每一个孩子，有没有症状，有没有不舒服、发烧，有的话就回家，不要来上学了，马上去医院。没有症状期的病人在学校，这就保证了学校没有爆发。如果说，潜伏期传染性就很大，没有发烧也没有其他症状，只是坐在这里，那么，我们这里在座的只要有一个人在潜伏期，我们所有人都跑不掉了。所以，好在潜伏期传染性不大，我这次去，更加坚定了这个观点。
另外，还有公共场所，也很少有爆发。整个广东只有一例公共场所爆发的，有九个人过年的时候在一起吃饭，饭后去一个包间打麻将，打完麻将一周以内，这九个人全部发病。后来调查，在吃饭打麻将的时候，就已经有一个人有轻微的症状了。他不是很严重，但因为打麻将的房子关的死死的，所以这九个人就都传染上了。整个广东就只有这一起在公共场所引起的。那么，我们想想，广东在春节期间，有多少人在团聚，有多少人在交通工具上，有多少人在一起娱乐，卡拉ok，打牌……或到某处购物，他们都没有明确的爆发情况。平时大家走来走去也就算了，可是春节期间大家经常一起聚餐，一家人几家人去某地吃饭，广东人喝早茶，但都没有引起爆发。所以，整体来说，症状期由于他已经开始发烧等，那么就会去医院，所以医院（发病率高）。
另外，早期病例传染性强，这是很多人提出的一个观点，对此，我还打问号。我也觉得似乎有这个现象，但我不敢肯定。就是说，是不是，第一代病毒的传染力很强，到了第二、第三带--我传给你，你再传给他--就没有那么厉害了，症状也没有那么厉害，传播力也没有那么强了，看来是有这样的一个情况。所以，是有一个传播力致病率逐渐减弱的现象。那么，会是在什么疾病的情况下有这样一种现象呢？很多就是由动物病源引起的疾病，因为毕竟动物的疾病适合在动物之间传播，偶尔到了人之间，因为发生变异，人的受体才能够接受它，尤其是病毒或是衣原体，因为它们是进细胞内的--而细菌是不进细胞内的，我们现在发现的病原体都在细胞内，在胞浆里，所以，它们要么是衣原体，要么是病毒，或是两者都有。因为发现的病源的病毒都在胞浆里，那么这个就可能是在动物间循环，动物的细胞有适合这个病原的授体，那么它一旦变异到人可以接受的程度，（就可以在人之间传播）但是人毕竟还不是它最佳的宿主、最佳的生存环境。所以它在传播过程中传染性逐渐减弱。所以我们当时在排除一些疾病的时候就发现了这种现象，也提到了这种问题。但是这一点一定要有切实的证据拿出来才可以确定。
那么总体来讲，它的传染源，很清楚的，我们已经提到了：可疑病人；动物的问题，还很难说，是否由动物传播来，并偶然在人类间传播；或是跟动物没有关系，纯粹是一个变种，这个还很难说。那么有没有隐性感染者，隐性感染者的意义怎么样？我是觉得任何传染病不可能都是显性的，比如说，鼠疫，那是很厉害的了，（也有隐性的），多数是显性。
传染的来源，很难说是不是动物传染来的，我们在前面讲传染源的时候说到，动物可以作为传染源，不光是鸟，还有很多动物也可以。有很多衣原体都在动物间循环，感染率是很高的。大多数的脊椎动物都是它的宿主。但是究竟是什么动物现在是不清楚的。
另外，它在广东的很多城市窜着爆发，许多城市的首例病人也没有去过（别的城市）--比如说现在已经有三个城市爆发了，第四个城市的首例病人这三个城市他都没有去过，也没有跟那三个城市的人接触过。所以说，不同城市的首发病例之间似乎没什么联系。这就更加强了我们的是不是由动物传播的设想――是不是动物间在循环，突然传播到人之间了。当然，这都是一些设想，是我们下一步要做的一些事情。
关于传播途径，我们都很清楚，前面提到了，呼吸道的问题，短距离的飞沫传播，还有密切接触，我们还是要提一句的，医生要注意洗手，回家要洗手，因为很多病原体是可以通过粘膜尤其是眼结膜来传播的。手在传染疾病上是很厉害的。还有密切接触，抢救非典病人时一定要带上防护眼镜。这一点不要掉以轻心。因为病人喷出的气体，"含金量"是很高的。早期的时候都没有注意这个问题。还要带口罩，口罩一定要层数很多的。至少十二层，还要不断的换。
我想再提一提病因的验证与防治。为什么要讲这个问题，实际上很多观点我刚才已经提过，在病源还没有确定之前，流行病的病因仍然是非常重要的。我们确定了流行病的病因，就可以制定相应的预防和控制的对策。病源的确定是有一个过程的，刚开始我们肯定什么都会想到--衣原体，病毒，细菌，真菌……我们有一个思路，要先排除一些东西，最开始排除的是一些烈性病，比如鼠疫，开始也想到是不是鼠疫--这个病这么严重。另外还有其他一些怀疑，我们都从各个角度排除了。如何排除，时间有限就不多讲了。排除之后，我们可以确定是传染病，这个没说的，肯定是传染的。第二，传播途径是比较明确的，主要的传播途径明确了，还有没有其它的，很难说。香港说老鼠、消化道吃进去的……一般来讲，一种病原，它很难对多种不同的细胞都有亲和力。对呼吸道可以，对肠道就往往不可以，当然也有特殊的。主要传播途径是明确的，要说有没有消化道，我可以说至少肯定不是为主的。
另外，它的主要高危地或说高危场所，是密闭的，有病人的密闭场所。没有病人，不是太危险，可是万一有一个很轻微的病人呢？高危人群现在主要还是医护人员。危险因素就是通不通风的问题了，没有其他太多因素，当然疲劳，密切接触也是危险的，但是关键还是通不通风。密闭是很危险的。
有了这些之后，我们在病源不确定，要寻找病源的时候，就要先找到这些东西来采取相应的措施。对于病源，我们知道有传染病的病原体，我们不知道它是什么东西，但不管是什么，我们把它杀灭，把病人隔离起来，加强自己的防护。尽管我们不知道病源是什么，但是我们采取这些措施还是应该的。这些的特定性不是很强，但是呼吸道的（疾病）就是这样，不可能再有什么特定的了。所以说，流行病的病因很重要。
从我们目前的诊断来讲，当然这是个体的，靠症状、靠体征，特异性的实验是没有的，就靠胸片、白细胞，但胸片和白细胞不是特异性的，不是这个传染病所特有的。
然后，我觉得从散发的很多病人之间也都并不一定全都是（由于）这次这个的病源。因为在这个大的运动之下，很多人一看到这个病，安全起见，马上就隔离起来。我觉得在这种情况下，做过头一点是可以理解的，也是有好处的。我们所有隔离起来的人，所有诊断为非典型性肺炎的人，也可能是由其它病源引起的，可能是细菌，也可能是其它病毒，都是有可能的。
另外，通过更多的临床的监护，特定实验室的试验加起来，一起对这个疾病的爆发进行研究。
前面我们排除了一些疾病，如鼠疫等，其中很多是一定要通过动物来传播的，一定是要有病媒的，如老鼠等。这种情况除非医院老鼠成群才会出现，可是医院根本没有老鼠，所以，这个很快就要排除。当时也怀疑过伤寒，可是（从）伤寒病人和医生的接触（来看），一般只会通过呼吸道接触，怎么会这样传播，所以伤寒也排除了。所以排除一些病还是很容易，很快的。但是流感的排除确实花了不少时间，因为大多数病人的症状就符合流感的症状。就是到后来的肺炎（有不同）--即使流感也有可能引起继发的流感肺炎，或是其它的在流感基础上继发的其它病原体的肺炎。所以当时排除流感，尤其是禽流感，是十分困难的。当时香港正在发生禽流感，香港到福建去的一家人正是禽流感，所以当时世界卫生组织就要把这些联系起来，认为广东就是禽流感，如果真是禽流感，那么我们刚才所说的世界大流行就真的要开始了。所以世界卫生组织当时就说要开始准备疫苗，全世界要怎么应对了，中国赶快表态，这件事究竟是不是禽流感。我们当时真的顶着很大的压力，因为对此分歧很大，很多人认为就是禽流感，但是我们坚持禽流感的人不多。当时我就感觉－并不能说我就是先见之明--我就觉得流感不应该是这么分布，我是坚决否认的。但是真的有很大风险，因为香港和福建同时发生，当地有很多人都认为是禽流感。现在为止，基本排除了。世界卫生组织也排除了。
对于控制对策，我讲一下基本的原则。对于发病较早的地区，如广东等，就是要总结经验教训，巩固成果，防止反复，它的对策现在应该是这样的，因为不管怎么防，怎么治，广东的经验都是很多的。一定要总结教训，因为他们的教训对我们现在都非常有用。要防止反复，因为最近--四月初，广东个别地区还是有一点情况。对于新发现疫情的地区，一定要加强检测。我们培训回去要教其他人，所有医院要长这个弦。我做过很多培训，培训就要做到三个内容，一是要有意识，意识比什么都重要。二是培训知识，三是培训技能。没有意识（就做不好），例如广东，它的例子很有意思，四月初，有病人肾衰进医院透析，透析两天就开始发烧，医院没有管他，结果后来没几天，九个医护人员倒下了。这就是前几天的事，广东前几天还有这种情况，当然也不能说是他们的责任。对此我们应该采取什么措施，我想大家也可以考虑一下，因为他是因肾衰进来的，怎么也不会想到他是非典型肺炎，然后大家就不带口罩了。所以我前几天在广东说，所有人该带口罩一定要带口罩，这个是指在医院，在大街上带口罩我是认为没必要。所以，现在进医院可能是肾衰，也可能是脑部疾病，肝炎，肠炎等等。谁也不会确定的说自己是非典型性肺炎，所以大家一定要把它（带口罩）当作一个规范性的事情。我们培训这个意识，就是要有随时随地都有可能是非典型性肺炎这个意识。能想到这个事情，就不会再传播了。当然，所有医院的人员都带口罩，这也是一个风险--一个（引起）恐慌的风险，但是现在全国人民都知道非典型肺炎，我觉得现在带口罩不会引起恐慌。这是我个人的看法。这样才真正是做到"四早"：早发现，早诊断，早隔离，早治疗。其他地方应该提高疗效，减少死亡，保护医护人员。因为其它的省没有这样血的教训，这就是人们说的"不见棺材不掉泪"，所以说其它省也一定要接受这个教训。那么没有发现疫情的省--大部分省还是没有疫情的，就要准备医院，落实储备，我说的储备是技术储备，我们今天的培训就是技术储备。还有物质储备，若是到时候连口罩都没有，或者还是两层的口罩，连隔离衣都没有，病房全都没有准备好，还都是封闭的病房。那就是犯大错误了，广东已经出现这种事了。没有发现的地方一定要做好储备，尤其是医院，看看每个医院是否有非典型肺炎，他一定是要通气的病房，要加强监测。另外，要对香港进行关注。
我们针对的措施，刚才已经说了，不管什么传染病，来了都不要慌。就是要针对传染源，针对传播途径，针对易感人群，就是这三个环节，来采取相应的措施。把这三个方面都考虑到了，哪一个为主，就不会犯大错误。呼吸道的传染病来了，一看就知道是呼吸道的传染病，就要相应的做好防护措施。流感，流脑……来了之后，就一定要把（病人）隔离起来。万变不离其宗，任何传染病就这三个环节。所以说，我们现在不知道这个病究竟是病原体还是细菌（病毒？），我们做好这些工作--广东事实证明采取这些措施之后，针对这三个环节都采取了措施，那么它就是有效的。除了个别地区，就是刚才说的肾衰的情况，实在是比较特殊，针对这一点，我就对他们讲了，一定还会有反复。一定要小心谨防引起医院爆发，医院爆发，社会震动就大了。老百姓不明白，（会认为）医生都防不了的病，我们怎么防？他们的概念是医生都医不好，我们还能好？
另外现在有一个发文，大家会问这个病怎么管理。以前传染病都没有这个问题，尽管这个文件中没有明确地提，但是和《传染病防治法》联系起来，"可以采取强制措施"，不能隐瞒病情，如果隐瞒就要处罚。第二，隔离治疗。传染病法规定的可以把病人隔离起来。病人如果要走，我们可以申请公安机关强制执行。难点在于，我们的文件说了可以依据传染病法的某些条例，但是没有明确说明这一点。为什么没有在文字里明确这一点？因为病源还没有确定，如果我们把它定为甲类传染病--国务院才可以定。病源还没有清楚，我们现在把它定了还是有些仓促。但是我们在操作中还是可以操作的。告诉大家这一点的意思是，可以进行隔离，不行的话就可以找公安，这是有法律依据的。但是一般还是不要搞得太紧张，尽量以说服为主。
另外就是健康教育，这一点是很重要的，不要视为耍嘴皮。不耍嘴皮，老百姓就恐慌。为什么广东那么恐慌，就是没有跟大家讲，没有给大家信息，没有告诉大家这是什么东西，这就会引起恐慌。另外就是容易被忽视的这些东西，如洗手。有人认为这些谁也不会忘，但是世界卫生组织就是在全世界推行一个活动--减少腹泻，其中最简单的一条措施就是洗手。另外就是吃熟食，不喝生水。就这些，非常简单。
最简单的就是勤洗手，吃熟食，通风，不喝生水。
我们要成立医疗救护组，不光有呼吸科的医生，还要有传染科的医生，ICU的专家，多一些专家组成救治组。呼吸科开始不太重视防护。
唐院长的医院出现问题很少，因为呼吸科的医生都戴口罩。 一．密切接触的界定：
1．治疗护理过病人
2．看护
3．和病人一起生活过的
4．接触过病人分泌物
二．怎么对待密切接触者？
1． 界定不要过广
2． 症状期还是潜伏期要区别对待
潜伏期的传染性小于症状期，潜伏期的传染性很小
症状期的密切杰出者，要隔离观察两周，决不手软。该不手软的要不手软，该软的还是要软，潜伏期的没有发病，追踪调查，打打电话，不要出来，不要隔离。说这个话是有风险的。没有风险的手段，是所有的接触者都隔离，但要考虑社会影响性，可行性。飞机上发现病人，已经有症状了，下飞机的人不能让他离开，就得隔离观察。飞机是密闭的，长时间的，而且病人已经有症状了。一定要区别对待。
三．病人与疑似的病人一定要分开隔离。
不管条件多差，都要分开隔离。有些是疑似的，不能让他们感染。"医院是救治的地方，不是传播疾病的地方"。医务工作者要有强烈的责任感。没有条件就要提出申请，让有条件的医院接管病人。
四．唐院长会讲怎样消毒，个人防护。要大讲的。隔离，分开。办公区与病区隔开。
五．戴口罩的问题。医生的口罩是很讲究的。越是说，"口罩绝对安全"，越可能是不安全的。不戴口罩时可能不敢去的地方，戴了口罩可能就敢去了，反而不安全了。
六．要排好班，不能过度劳累。
回去一定要把这些信息传达到，一定要做严格。
七．调查病人的情况，广东一些地方，病人要戴口罩，但有时病人很难呼吸，没法戴口罩。
八．戴好口罩、帽子、手套、脚套很有必要，眼镜还是应该戴的，抢救病人的时候一定要戴眼罩，不带防护眼镜是不对的。
九．服用抗菌素治也好，其他预防药也好，效果不确定。时间问题。天天在病房，药有半衰期，过了半衰期，就没用了，还是要去病房，怎么办？且药都有负作用，对肝肾功能都有影响，只是影响程度大小问题。不能光靠吃药。提高免疫力的药可以用一用，但不要对公众推荐。对服药预防的问题，医务部门作任何推荐一定要非常慎重，会引起抢购。但通风，戴口罩，洗手等是应该大力向公众提倡的。
问题：
采取强制的个人措施，密切接触的病人的医务人员有没有必要隔离，能不能回家？
答：应该可以，前提是
1． 病房非常通风，浓度是很低的
2． 规范的个人防护
广东的医务人员也是回家的，病了以后就没有回家。
病房的通风不是特别好怎么办？
答：这种病房就不应该收病人。问题没有弄清楚之前，就不能收病人。
问题：非典病房与其他病房是否要分开？
答：最好应在不同的楼层，不同的建筑物。广东的肺科医院就是在不同的建筑物中。有些医院只有一座建筑物。香港的淘大花园，一幢楼都有问题，我觉得与共用电梯有关。应在不同楼层，实在不行，就在两头，不要互相走动，用一个门隔开。非典传染还是近距离的，但还要经过科学论证。有的医院的条件很差，但通风很好。
问：全密闭空调，全新风的是否也不符合要求？
答：全新风且过虑系统很好的，可以。全新风的我知道的很少，因为能源消耗很大。但全新风有能源的重复利用问题，过虑系统，一元体是个很小的东西。过滤、清洁也是很麻烦的问题。医院在病房设计上怎样考虑适应呼吸道感染病，应考虑自然通风问题。
问：有的病人不愿意隔离，经费上有问题。
答：这是政府的问题。一定要国家拿钱。不能靠医院，防治传染病是国家职能（之一）。
问：最后的病原的确定，是不是需要不同的实验室同时检验出一种共同的病源？
答：我国好几个实验室都做出来了冠状体病毒。
不仅仅是实验室，还要流行病学的东西，肯定是要各个实验室，不可能是一个。
问：两到三周可以有结果吗？
答：要看进展情况：病原已经拿到了，分离出来了。血清学已经证实，病人有4倍以上血清的增高也找到了。还要动物试验，但可能找的动物不敏感。时间长短很难确定。
问：五一黄金周要到来了，很多人都不敢外出。
答：决策和提出观点都是有风险的。密闭的交通工具的问题现在没有解决。不能向公众承诺安全性。空调大巴、飞机等公共交通工具上发现病人，危险性很大。流行病学的现象告诉我们，其传播是有一定条件的，不是什么都不能干了，开会也不行了，去商场也不行了，但旅游还是要谨慎一些。 |
| |
|
|
|
-- 给编辑写信