新闻提示

　　如今，在上海岳阳中西医结合医院住院治疗的患者，开始享受一项新业务：电子病历。

　　电脑技术进入医院的时间并不迟，但主要都在财务、挂号等周边部门。医院最核心的信息———病历却被搁置在电子信息时代的边缘，因为“病历”的身份太重要：记载个人隐私，具有法律效力。

　　去年9月，新《医疗事故处理条例》对医院提出了更高的要求，岳阳中西医结合医院开始调用电脑技术攻克这个堡垒，先从住院部开始，病人住院诊治信息以及管理信息全部在网上运行，医生利用常规模扳在电脑上写医嘱，工作效率提高了1至2倍。医院因此成为全国第一家拥有智能化电子病历的医院。

　　唯一不方便的是，每一张化验单、医嘱单等都必须打印出来，医生每次还要应付病人的询问：你随便改我的病历怎么办？但岳阳医院的领导坚定地说，问题总有解决的办法，电子病历一定要推行，今年还要向门诊推广。

　　在电脑上开药方

　　岳阳医院是一家中西医结合医院，医院中央竖立着长衫飘飘的扁鹊雕像，目睹了这个传统气息的医院第一个大胆地进入E时代。

　　医务管理处处长黄平的桌上摆着台奔四电脑，现在住院部所有医生的桌上都已有了工作电脑，这在以前是不可能有的一道风景。

　　黄平在电脑上为记者演示了电子病历的使用流程：

　　以一个住进伤骨科的病人王朋为例。王朋办理入院登记后，他的姓名、性别、年龄等很多基本信息就进入了工作站网络，他要去的伤骨科医生工作站就会自动获取信息，医生在检查病人的情况后，会补充相关信息：包括入院记录，首次病程录，并开出医嘱。

　　医生把医嘱发送到护士站。主班护士看到王朋的医嘱并且进行校核确认后，把王朋的信息分别发送给住院部、放射科、营养科，财务科。各工作站接收到后，根据每日的工作量，自动将之排队，并发回确认单和预约单，如放射科就会告诉王朋，第二天上午9时来拍片。

　　在书写病历的过程中，一些相关的常规就会生成。这些是伤骨科医生事先设置好的模板。医生则根据具体情况，把检查结果填进去，有些重复的段落，完全可以使用复制、粘贴完成。

　　医生将根据检测情况，不断调整治疗方案，开出医嘱。每一个疗程的记录都要在电脑里完成，病历管理警示系统根据这个病种确定常规诊疗程序，提示医生每一个步骤，谨防贻误某一步治疗。

　　最后，王朋经治愈出院时，系统马上就会生成病历首页，首页上有王朋在岳阳医院治疗时的基本信息，电脑里所有关于王朋的信息都会汇总到数据库里，而所有的信息表单也都会随时打印出来，由治疗医生签字，最后交病案室归档。

　　减少书写增加交流

　　“现在所有住院的病人都已经实现电子病历。”副院长阮龙德自信地说。年过不惑之年的他也算是上海最先吃螃蟹的IT人士之一。90年代初，一台普通电脑还是一万多元时，他就自己买了用起来，深刻感受到电脑技术的神奇、便捷。

　　“一个最明显的变化是，医生们写病历的时间大大缩短了，医疗行为更加规范了。”阮院长说，去年9月新的《医疗事故处理条例》出台后，很多医院的压力都很大，尤其是病历的书写变得格外凝重起来，很多医生落笔时更加慎重了，但时间花得太多了，又会影响治疗更多的病人。

　　“书写一份规范的病历，一般要两个小时。因为一篇好的病历都是一篇精彩的论文，医生的功底、水平都可以体现出来。如今有了电脑帮忙，原来很多重复的工作现在都省了，用四分之一的时间就能完成。剩下的时间能多观察病人，多跟病人交流。”阮院长说。

　　现在每个科室都制定了自己的诊疗常规，每个病种的基本症状、常规治疗步骤、常用药物、都会自动生成。一般的疾病，医生只要在下拉菜单里找到常规，自动生成相关治疗方案和经典药方，医生只需要增加或者删除，就能很快搞定。

　　“刚开始时，很多医生很反感，尤其是做试点时，又要纸写，又要输入电脑，大家牢骚挺多。但现在用了之后，效率大大提高，谁都离不开了。”阮院长有些得意地说。

　　“机面无私”保安全

　　使用过这套电子诊疗系统的医生都感觉到它有点“唠叨”。它经常会跳出个对话框，告诉你得和病人谈话啦，该给某位病人检查了，而且不按它说的做，就没法进行下一步。

　　“多亏了它的唠叨，把我们原来病人出院后检查病历的质量控制工作提前到治疗的每个环节中，大大提高了诊疗质量。”阮院长对电子诊疗系统的这一点颇有赞誉。以前，医生的事情多，再仔细的医生也可能疏忽一些细节，有些已做的工作却忘记写到病历上。

　　如医生在填写手术医嘱时，系统就会自动连续跳出对话框：“手术、转院、出院医嘱开出后，系统将自动终止所有的长期医嘱，是否继续？”

　　“该医嘱需填写申请单，否则无法保存，是否现在填写申请单？”

　　“该医嘱要病人家属签署同意书，否则无法保存，是否现在填写同意书？”

　　病人在治疗期间，病人的情况都可以在医务管理处质控室的电脑里看到。每一个病人一入院，控制台就以红、蓝、绿、黑的任务栏显示，质控部门就会有重点地随时点击检查。有时遇到医生没有在规定期限内查房、没有填写相关医疗文书，系统都会自己跳出对话框向质控部门“告状”。

　　阮院长说，现在有电脑帮助管理，监督起医生来“机”面无私，医生们可能会感到有压力，但从长远来讲，对医生和病人都有利。

　　不同观点

　　谁能保证不偷改病历

　　如果有人在电脑上随意修改病历怎么办？

　　阮院长介绍说，制作这套系统时，充分考虑到这个问题。所以在计算机安全上进行了严密地设置。每个医师都有自己的用户名和密码，各级医师有不同的权限。下级医师完成书写病历后，交给上级医师，上级医师可以打开修改，但是上级医师确定后，下级医师就无权修改。在提交给中心数据库后，任何人都不得修改。而且每个医师在上面的修改痕迹、日期都会被电脑记录。如果网络主管想进行修改，只能更换硬盘。

　　此外，岳阳医院出于安全考虑，每一份医疗文书都要求随时打印，并由各级主治医师亲手签名。

　　尽管这样，由于如今还未有相关方面的立法，岳阳医院的这套电子病历尚属探索运行中。

　　医生水平是否会降低

　　这套电子诊疗系统拥有庞大的中西医知识库，也设置了很多诊疗常规和经典药库。尤其是中药方面，输入一些症状，系统会智能地跳出诊断结果，经典药方。有些患者因此担心，医生是否会依赖系统而不精钻业务了？

　　阮院长说，电子诊疗系统虽然有点智能，但并不能代替医生作出判断。相反，它还可以发挥计算机和网络的优势，辅助医生作出判断。而对于年轻的实习医师来说，他们还是被要求手写病历。

　　阮院长认为，传统的诊疗手段和方法，固然要保留和继承，但如今已是信息时代，有可能利用现代先进的仪器提高诊疗水平和效率，何乐而不为？

　　据阮院长透露，医院计划继续推进电子诊疗系统，今年要为住院部医生配备“掌中宝”PDA，这样医生查房时，手里拿一个小仪器，一揿按纽，就知道病人的全部情况。此外，门诊今年也要推行电子诊疗系统，医生可以坐在电脑前给病人看病。届时，岳阳医院将成为全国第一个全部实现电脑化诊疗管理的“吃螃蟹者”。

　　作者:记者王凤梅