品驰特约
第37期
观点摘要
南京医科大学附属脑科医院神经外科章文斌教授：我们团队2022年开始做丘脑痛的运动皮层刺激治疗。经过一两年的观察，患者的生活质量得到明显的改善，止疼药的使用量也明显地下降了。其手术的关键点在于定位，通过术中实时导航和电生理准确定位中央前回。我们的一个优势是采用了经颅磁刺激去预估运动皮层刺激术的治疗效果，让患者最大获益。
本期专家访谈
神外前沿：神经调控的发展日新月异，治疗疾病谱也越来越广，您最近也开展了丘脑痛治疗等不少新的术式，请您先介绍下丘脑痛神经调控治疗的背景及概况？
章文斌：卒中后丘脑痛(PS-TP)主要发生在丘脑部位出血或梗塞，导致丘脑损伤后出现的疼痛。
其实这方面的病人非常多，因为脑卒中后，丘脑的出血或者梗死以后会出现各种各样的并发症，首先会出现所谓的三偏，就是偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，经过一段时间以后，很多的病人就会出现丘脑痛，是持续或者间断性剧烈的疼痛，而且从我们临床角度看，有很多病人吃止疼药量相当大，对病人的生活质量造成了非常严重的影响。
虽然说很多病人经过一段时间的康复治疗以后，能够有所恢复，但是这种疼痛甚至于说是逐渐在加重，这样的情况下，丘脑痛的治疗提上了医生的议事日程。
常规的丘脑痛治疗包括止疼药物、经颅磁刺激等等，但是治疗的持续性不够，也没有长期的效果。
我们团队从2022年开始做丘脑痛的运动皮层刺激治疗。这种手术方式是在患者运动皮层表面放一到两根电极，通过电池连接刺激器，由刺激器发放电脉冲到脑表面，去改善病人疼痛的症状。
像我们近期做的病人，术后药量在明显的减少，生活质量得到比较明显的提高，我觉得这件事情的意义非常大。
神外前沿：怎么去预估运动皮层刺激术的治疗效果？
章文斌：毕竟运动皮层刺激手术治疗有一定的费用，我们希望在运动皮层刺激术前有比较明确的预估效果能够告诉患者及其家属，手术的效果大致能达到什么样子。
如何去预估运动皮层刺激术的治疗效果呢？我们采用了经颅磁刺激的评估模式。简单讲，就是在术前几天给病人连续做经颅磁刺激，找到他的最大耐受剂量，给其一半的刺激，发放磁刺激治疗串，如果病人会感觉到有明显的改善，那么这一部分病人的治疗效果就会比较好。
举例说明，我们最近刚刚做的一例病人，手术以前每天止疼药量到8片，经颅磁刺激时已经减了3片，并且能够耐受。这样，我们告诉病人及其家属，经颅磁刺激术后预估他的手术效果可能会比较好的。
神外前沿：之前各种疼痛的治疗手段都是微创方式，包括神经调控DBS疗法，运动皮层刺激术需要打开颅骨，手术安全性如何？对于普通病人，治疗疼痛要开颅，他们是否会比较慎重呢？
章文斌：丘脑痛的运动皮层刺激也可以认为它是一种神经调控的治疗，跟DBS手术还是不太一样。
我觉得，运动皮层刺激术的损伤不比DBS的损伤大，只要认真仔细去操作，这样手术时间比较短，手术也比较安全，术后效果也非常好，因为它对脑表面没有任何的损伤，只是打开颅骨，不打开硬脑膜，而且手术以后整个都在发迹内覆盖的，等头发长起来以后是看不到的，所以说运动皮层刺激术的损伤是非常小的。
神外前沿：您谈到打开颅骨，用电极覆盖整个中央前回区域，请问整个操作过程裸眼就可以完成，还是需要镜下操作呢？
章文斌：以我们目前采用的手术方式为例，裸眼就够了，因为电极固定在硬脑膜表面，不打开硬脑膜，我们用4个0的线把电极缝在硬脑膜上，这样起到固定的作用。
神外前沿：MCS手术的关键点在于定位，通过术中实时导航和电生理可以准确定位中央前回？
章文斌：对，因为中央前回后面是中央沟，中央沟后面是中央后回，术中做电生理定位和监测就是要在中央沟位置上找到N20的相位翻转，证明我们的电极位置很准确，就是说术中导航或手术机器人辅助定位外，从解剖或影像和电生理多维度去确定电极的位置，保证电极位置的精准，这样手术的效果就能够得到保证。
大家最担心的是术中电极位置不准，所以为了病人的手术效果，我们术中是要反复通过不同的方法去验证电极的位置，一定要放在希望设定的位置上。
神外前沿：这是一个全麻手术，需要做术中唤醒验证吗？
章文斌：术中我们不需要做术中唤醒，而是依靠影像和电生理两个维度验证电极的精度；术后复查影像片子，和术前的影像再去融合，观察电极的位置到底是好还是不好。经过这样的做法以后，我们觉得，电极位置是可以做到比较精准的。
神外前沿：大家对DBS和VNS等电极和操作相对熟悉，请问运动皮层刺激您现在用的电极和电池等情况？也都应用到术中电生理吧？
章文斌：运动皮层刺激的电极和DBS手术的电极是不太一样的。DBS手术的电极是一根直径约1.3毫米、圆柱体的柱状电极；我们现在做的运动皮层电刺激术，所用电极叫做片状电极或者叫做桨状电极，就像船桨一样，它带有尾巴，像延伸导线，连接到电池上，2排8个触点，这样手术以后可以根据病人的不同状况，给予不同的刺激，以达到比较好的治疗效果。
我们现在开展的脊髓刺激术，所用电极和现在运动皮层刺激的电极一样；适应症包括卒中后的上肢功能障碍、疼痛、痉挛性截瘫、植物人促醒等，其中植物人促醒已经做的比较常规了，同样植物人促醒的术前也是依靠电生理的评估。
电生理评估在功能神经外科占了非常重要的角色。我们团队的多年体会，包括电生理评估对于植物人的促醒、运动皮层的刺激、DBS手术术中和术后等都是非常重要的手段。
神外前沿：丘脑痛MCS术式在国内算比较新的，开展的也不多吧？您觉得未来患者的需求程度如何，是否会像VNS或DBS疗法那样成为一个造福更多患者的术式呢？
章文斌：在相当长的一段时间内，大家可能都不认为疼痛是一个很严重的问题，这些病人都散在康复科、疼痛科、麻醉科等门诊就诊，甚至于没有更好的办法处理。
最近两年，不管是神经外科还是神经内科医生，对疼痛治疗的接受程度在逐渐的提高，病人也逐渐的再去了解和接受这样的治疗方式。
因为卒中的病人群体很大，卒中以后的病人据统计大概10%~40%的病人会出现丘脑痛，只是说疼痛的程度有差别，确实也有相当一部分的病人，需要些特殊的干预手段才能够减轻病人的疼痛。
我们最近手术的几例病人，以前他们整夜没有办法睡觉，病人及家属也是疲惫不堪，但是经过手术治疗后，不仅自己能够睡个安稳觉了，同病房人也能够得到很好的休息，就是说在住院期间他已经得到了非常明显的改善，这样，病人的治疗效果还是非常明显的。
神外前沿：您团队从2022年开始开展丘脑痛MCS术，请问一两年的时间大概积累了多少病例，目前您统计的有效率或者叫缓解率大概多少呢？
章文斌：因为我们团队主要精力还是在运动障碍性疾病的手术治疗上，包括现在最新的任务是精神疾病的手术治疗，而卒中后丘脑痛的病例确实做的不多，到现在为止还不到10例。
但是最近这段时间，很多的病人和神经内科医生找到我们，希望能够开展这方面的工作，而且从目前所做丘脑痛MCS术的有效率讲应该还都不错，起码经过一两年的观察，病人的效果还不错，也有比较好的缓解率，而且手术后，患者的生活质量得到明显的改善，止疼药的使用量也明显的下降了。
丘脑痛MCS病例分享
本期专家简介
章文斌，南京医科大学附属脑科医院神经外科主任医师，教授，博士研究生导师，《临床神经外科杂志》副主编兼编辑部主任，中国医师协会神经调控专业委员会委员、世界华人医师协会、世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会常委，中国研究型医院学会神经外科分会委员，中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会常务委员，中国医药教育协会神经外科专业委员会常委，中国神经调控联盟常务理事，神经外科手术机器人应用示范项目专家指导委员会委员。
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