去甲肾上腺素（Norepinephrine，也称Noradrenaline）因其独特的药理学作用，在临床上广泛用于低血压的治疗，尤其是脓毒性休克（感染性休克）、失血性休克等危重病的抢救中；但是，去甲肾上腺素是一种肾上腺素受体激动药，有强烈收缩血管的作用，肢体末端的血管收缩可导致肢端缺血坏死，在临床上应高度重视。
一、典型病例
1
男，47岁，因车祸后疑似内脏出血送入就近医院急救；就诊时血压测不出，P脉搏110次/min，呼吸31次/min，诊断为失血性休克。给予止血带加压包扎止血，静脉给予吗啡5mg镇痛，高渗氯化钠羟乙基淀粉200ml，乳酸钠林格400ml全速输注，电子袖带血压显示为68/42mmHg，中心静脉压为 7cmH2O；又全速输注冰冻血浆400ml，同时给予稀释后去甲肾上腺素0.02μg/kg.min持续泵入，5min复测血压并调整剂量1次，升压效果不佳，至0.26μg/kg.min（约16μg/min），才将患者血压升至90/60mmHg，经初步处理约12h后，血压等生命体征基本平稳，继续补液和用去甲肾上腺素维持血压转省级医院就诊。来诊时查体发现患者双手手指末端和双脚脚趾末端已有些变色发黑，考虑为休克低灌注与去甲肾上腺素缩血管药造成的肢端缺血；因减量后血压下降，继续用上述剂量去甲肾上腺素维持血压，并迅速进行输血治疗，同时完善相关影像学检查，后送入手术室行腹部探查和肝脾破裂修补术，手术后去甲肾上腺素逐步减量至完全停用；但患者双手手指和双脚末端变色发黑区域已经明显向上延展（图1，图2）；最后诊断为肝脾损伤，失血性休克，肢端坏疽。住院观察约3周后转入当地医院继续治疗，待指（趾）端坏死平面完全形成后再行手术处理。
2
女性，52岁；因发热伴右侧腰痛2天就诊于当地医院；自述2天前突然出现发热，当时体温为40.1℃，伴有寒战、乏力，在当地诊所治疗，输注头孢类抗生素和用地塞米松2支后，症状有所缓解，但体温仍维持在38℃以上；次日患者又出现高热、寒战，并出现呼吸困难，但无抽搐，无呕吐，无胸闷，无胸痛，立即由家属送至当地市医院就诊。既往有肾结石病史，已婚，育有2子1女，无家禽接触史。查体：体温:39.2℃，脉搏:114次/分，呼吸:24次/分，血压:72/50mmHg，谵妄状态，口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，呼吸频率快，心率114次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软；四肢末端发绀。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断为脓毒性休克，迅速给予泰能0.5g和莫西沙星0.4g抗感染，并快速进行液体复苏，去甲肾上腺素持续泵入，将患者血压升至100/60mmHg；同时完善血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸部CT、腹部B超、降钙素原（PCT）、脑钠素（BNP）,痰培养+药敏等检查；结果发现，血常规:白细胞:25.49×10^9/L;中性粒细胞百分比:85.30%;淋巴细胞百分比:6.50%;中性粒细胞数:21.75×10^9/L;单核细胞数:1.91×10^9/L;嗜酸性粒细胞数:0.01×10^9/L;血红蛋白:147g/L;血小板:16.00×10^9/L; 凝血四项:凝血酶原时间:22.00s;国际标准化比值:1.87;纤维蛋白原含量:5.51g/L;部分凝血活酶时间:58.60s;D-二聚体:14.85mg/L;血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定:44.30%；尿常规:红白细胞满视野，尿蛋白:2+ 隐血:3+ ；电解质测定+肾功能检查:钾:6.46mmol/L;钠:130.07mmol/L;氯:96.16mmol/L;钙:1.50mmol/L;磷:0.54mmol/L;肌酐:208.00umol/L;尿酸:100.00umol/L; 降钙素原大于100mg/L；腹部超声显示右肾结石伴肾周感染；遂诊断为脓毒性休克，右肾结石伴肾周感染，肾功能不全。遂继续用去甲肾上腺素持续泵入维持血压，急诊连续性血液滤过改善内环境，患者生命体征基本平稳；但约于去甲肾上腺素输注36h后，出现四肢末端颜色发黑，经治医生试图减少去甲肾上腺素用量，但血压维持不住，去甲肾上腺素约用5天左右。在当地医院积极治疗3周后，转入我院就诊，发现患者肢端已坏死（图3，图4），整体病情基本平稳，血生化和血常规等指标已基本恢复正常，复查肾脏B超显示右肾周围脓肿基本吸收，转他院继续治疗，最后诊断为右肾结石伴感染，脓毒性休克，去甲肾上腺素相关的指（趾）端坏死。
3
男性，37岁；因肺部感染伴低血压急诊入院，因血压偏低，在积极补液的基础上，给予去甲肾上腺素2mg加入5％葡萄糖500ml中静脉点滴，滴速约每分钟滴入0.5mg。当晚值班护士发现患者静脉穿刺处稍有肿胀，但仍见有回血；次晨查房发现穿刺处皮肤苍白，去甲肾上腺素相关的局部缺血，立即用0.5％普鲁卡因40ml作局部浸润注射，以预防组织坏死；并迅速停用去甲肾上腺素，换另一肢体进行静脉穿刺输液，约数小时后局部皮肤苍白现象消失。
4
男性，26岁；左拇趾踢伤后出血在某诊所行清创缝合术，术者在拇趾根部两侧注射少许利多卡因和去甲肾上腺素，拟起到麻醉效果和止血；缝合后次日换药，发现患者左拇趾已经苍白变暗，没进行任何处理。一周后复诊时左拇趾已完全变黑，考虑为去甲肾上腺素相关的趾端坏死；约一个月完全坏死在当地医院行坏死左拇趾切除术。术后伤口迁延不愈合，后转来我院就诊，再行左拇趾扩大清创术后愈合出院。
二、不良反应
虽然去甲肾上腺素是目前休克首选的升压药，但还需注意其不良反应。去甲肾上腺素对冠状动脉的影响，导致冠状动脉收缩与痉挛是明确的；有研究表明大剂量缩血管药物的使用（如去甲肾上腺素）可增加心源性休克患者的死亡率。
去甲肾上腺素可使肢端末梢血管收缩，先发生指（趾）动脉痉挛或功能闭塞，继而使毛细血管和小静脉痉挛，由于动脉的痉挛较小静脉痉挛的消退快，而致毛细血管内血液淤滞、缺氧而发生紫绀，于是血管痉挛解除后局部循环则恢复，出现反应性充血而致皮肤先潮红，而后转为正常肤色，在疾病的早期可无明显的病理变化，至疾病的后期则发生指（趾）动脉血栓形成及管腔闭塞，严重的发生指（趾）端溃疡，偶有坏死，常见于静滴时浓度过大、时间过长，或药液漏出血管外；故长时间持续使用去甲肾上腺素或其他血管收缩药，需注意可造成重要器官和肢体末端毛细血管灌注不良，甚至造成肢端组织缺血坏死；故高浓度给药时，滴注以前应对受压部位(如臀部)采取一些减轻压迫的措施(如垫棉垫)。
三、经验总结
1.加强血管活性药物相关知识的学习，更好的应用到临床，更好的为患者治疗疾病。
2.对于一些老年人尤其是反应迟钝的患者，要多询问患者的感受，多观察，责任护士做好患者与家属相关知识的宣教。应用血管活性药物时，对输液部位加强评估。首选中心静脉导管，如为普通留置针两路交替输入。对于输入刺激性药物时可以预防性使用安普贴替代普通的留置针贴膜,可有效的预防液体外渗和静脉炎的发生。
3.硫酸镁属盐，其化学性质稳定，不被吸收，而50%硫酸镁溶液对组织液而言则相应地为高渗溶液，局部湿敷可产生高渗透压，由于高渗透压平衡原理，使肿胀部位组织水肿液在短时间内吸出、消肿，从而减轻水肿对局部组织的损伤，起到局部治疗作用，临床观察无副作用及不良反应，方法简便易行 。
4. 喜疗妥（多磺酸粘多糖乳膏）：在临床患者有药物外渗时使用，疗效较为满意。多磺酸粘多糖(喜疗妥)是肝素类似物，通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用。另外，它通过抑制各种参与分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统具有抗炎作用，防止浅表血栓的形成，促进它们的吸收，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收，促进正常结缔组织的再生。将3-5厘米的乳膏涂在患处并轻轻按摩，一日1-2次。如有需要，可在医生指导下增加剂量。治疗非常疼痛的炎症时，应把乳膏仔细的涂在患处及其周围，并用纱布或相似的材料覆盖。在用于软化疤痕时，需用力按摩，使药物充分渗入皮肤。喜辽妥还可用于声波和电离子渗透疗法，在应用于电离子渗透疗法时将乳膏涂于阴极。
来源 | 危重症护理综合整理
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