01
凝血过程
血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成的凝血酶，最终使可溶性纤维蛋白原转为不可溶纤维蛋白的过程。
02
凝血检查项目
临床上常见的凝血检查包括凝血酶原时间（PT）、患者凝血酶原时间与正常凝血酶原时间经过矫正后的国际标准化比值（INR）、活化部分凝血酶时间测定（APTT）、全血活化凝固时间（ACT）、凝血酶时间测定（TT）、纤维蛋白原（FIB）、抗 Xa 活性测定。
其中 PT 及 INR 反映外源性凝血系统，超过正常对照值 3 秒以上即为异常。APTT 反映内源性凝血系统，超过正常对照值 10 秒以上即为异常，ACT 和 APTT 非常相似，ACT 相当于全血版本的 APTT，ACT 主要反映内源性 + 共同通路的凝血活性，也能反映外源性凝血通路活性；TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，超过正常对照值 3 秒以上即为延长；FIB：主要反映纤维蛋白原的含量；抗 Xa 活性检测的目的通过测定血浆中肝素-抗凝血酶 Ⅲ（AT）复合物对 Xa 的抑制程度判断肝素的抗凝效果，并非检测体内的 Xa 浓度，也不是肝素浓度，而是基于肝素催化 AT 抑制 Xa 因子的能力来检测肝素抗凝效果，用于肝素药物剂量的调整，防止用药过量或不足。
抗 Xa 活性测定的示意图
实验方法（显色底物法）：向待测血浆标本中加入足量 Xa，标本中的肝素 - AT 复合物结合并抑制部分 Xa 活性，剩余 Xa 与发光底物特异性结合释放出对硝基苯胺（PNA），通过测定这部分剩余 Xa 因子活性来计算药物实际抗凝效果，PNA 在 405 nm 波长处有最大吸收峰，PNA 的显色深浅与肝素的浓度 / 活性成反比。
03
抗凝药物的监测
按照作用机制不同，抗凝药物可分为 4 大类：维生素 K 拮抗剂、间接凝血酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂及 Xa 因子抑制剂。
1. 维生素 K 拮抗剂
华法林可通过抑制维生素 K 的环氧化物还原酶，从而使肝脏合成凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 障碍来发挥抗凝作用，常用 PT/INR 进行监测。
华法林的剂量-效应关系在不同个体中差异很大，且其治疗窗较窄，出血风险高，必须密切监测。使用华法林后，应使 PT/INR 达到 2.0~3.0 为宜。
2. 间接凝血酶抑制剂
肝素类药物包括普通肝素、低分子肝素及磺达肝癸钠。肝素主要通过辅助 AT，放大 AT 的抗凝活性，从而使 AT 抑制 IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa 的活性，同时肝素辅因子 II 也可以辅助作用于 IIa 和 Xa 因子。
而 AT 是肝素抗凝过程的必需物质，当 AT 活性降低时，肝素的抗凝活性明显降低或失去活性，所有在肝素的治疗监测中，需要提前了解 AT 的水平。若活性 < 60% 需及时补充血浆或抗凝血酶制剂，或更换其他种类的抗凝药[1]。
APTT 是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，其正常范围因仪器、试剂的不同会有所不同，故需根据各实验室的正常范围为准。但 APTT 对低分子肝素及磺达肝癸钠不敏感，不能监测其疗效。普通肝素抗凝达标通常以达到患者 APTT 基线值的 1.5~2.5 倍为宜。
全血活化凝固时间（ACT）仅用于监测高剂量肝素时的抗凝效果，且与 APTT 的相关性较差。
抗 Xa 因子活性测定已成为肝素类药物监测的有效手段，也是监测低分子肝素及磺达肝癸钠治疗的金标准。
一般情况下，使用治疗剂量的普通肝素，可选择抗 Xa 活性测定和 APTT 法监测，目前 APTT 为首选方法，但抗 Xa 活性检测效果更好；体外循环 (透析等）使用大剂量肝素时，推荐 ACT 监测，《2021 版血液净化标准操作规程》中建议从静脉端管路采血检测活化凝血时间（ACT）评估抗凝治疗的有效性，控制 ACT 为正常值的 1.5~2 倍[2]。体外肺膜氧合（ECMO）等使用小剂量肝素时，推荐抗 Xa 活性检测和 APTT 监测，但抗 Xa 活性检测更为推荐；使用低分子肝素时，推荐抗 Xa 活性监测。
3. 口服直接凝血酶抑制剂
代表药物为达比加群，口服直接凝血酶抑制剂推荐使用 TT 进行定性评估。TT 对达比加群非常敏感，低剂量的达比加群也可使 TT 明显延长。TT 正常可排除高水平的达比加群。
APTT 随着达比加群浓度的增加以非线性方式延长，所以 APTT 延长也无法判断「治疗强度适中或治疗过度」。金标准是定量检测达比加群血浆浓度，方法包括 LC-MS/MS 法及蝮蛇毒发色试验（ECA）等，持续应用达比加群时，检测达比加群血药浓度谷值时的 DTT > 200 ng/mL，或 ECT 检测高于正常上限 3 倍，或 APTT 检测高于正常上限 2 倍时，提示出血风险增高[3]。
4. 静脉直接凝血酶抑制剂
阿加曲班、比伐卢定为静脉给药途径的直接凝血酶抑制剂，急性期使用阿加曲班或比伐卢定，需监测 APTT，基础值的 1.5~2.5 倍，阿加曲班半衰期 45 min，主要在肝脏代谢，比伐卢定半衰期 25 min，主要在肾脏代谢，肝肾功能异常患者要关注药物清除率。肝素给药过敏或出现血小板减少症（HIT）及肝素抵抗的患者可考虑选用阿加曲班、比伐卢定。
5. 直接 Xa 因子抑制剂
代表药物利伐沙班其选择性地阻断 Xa 因子的活性位点，且不需要辅因子（例如 AT）以发挥活性，用于预防非瓣膜性房颤的卒中和血栓性疾病。影响因素少，抗凝效果不次于华法林，而出血风险低于华法林，直接 Xa 因子抑制剂推荐使用 PT 进行定性评估，PT 可随直接 Xa 抑制剂的血浆浓度升高而延长，但 PT 对较低浓度的直接 Xa 抑制剂不敏感，所以 PT 正常不能排除直接 Xa 抑制剂的存在。
由于国际标准化比值（INR）及国际敏感指数（ISI）是基于机体对维生素 K 拮抗剂的敏感性，因此对接受直接 Xa 抑制剂治疗的患者，不应用 INR 表示 PT。对于已知采用直接 Xa 抑制剂治疗的患者，PT 延长应视为起效，不能认为是「治疗强度适中或治疗过度」，因为准确性不高，故不推荐使用肝素校准的显色抗 Xa（显色底物法）测定法来检测直接 Xa 抑制剂[4]。金标准也是 LC-MS/MS 法定量直接 Xa 因子抑制剂的血浆浓度。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
文章首发：丁香园检验时间
参考文献：
[1] 刘晓宇。肝素激活抗凝血酶 Ⅲ 的机制研究进展 [J]. 中国输血杂志，1996,9 (4):219-222
[2] 2010 年中华医学会肾脏病学分会血液净化论坛通知 [J]. 中华肾脏病杂志，2010,26 (2):109-109
[3] 刘晓辉，宋景春，张进华，张伟，周静，王秋实，杨军，中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会。中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识 [J]. 解放军医学杂志，2022,47 (12):1169-1179返回搜狐，查看更多
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