作者：张太平, 刘悦泽, 赵玉沛
文章来源：中华外科杂志, 2023, 61(4)
摘要
随着腹腔镜设备的改进及手术技术的提升，胰腺外科进入微创时代。然而，微创胰十二指肠切除术在胰头癌患者中的应用仍具争议。近年来，我国胰腺外科医师在手术技术方面已走在国际前列，但在手术理念、适应证选择、围手术期管理等方面仍需进一步加强。除此以外，我国各区域医疗水平发展严重不均衡，微创胰十二指肠切除术仍需进一步规范与普及。希望通过本文，与各位外科同道共同探讨胰头癌微创手术的发展现状及相关热点话题，以期进一步提升我国胰腺癌的规范诊治。
胰腺癌起病隐匿、恶性程度高，患者五年生存率不足10%，手术仍是治疗胰腺癌的重要手段［1, 2］。近十年来，微创胰十二指肠切除术（mini-invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD）在我国发展迅速。MIPD切口小、视野清晰、术中出血量少，受到广大外科医师的推崇。但对于复杂病例，如在合并严重粘连、肿瘤较大或累及重要血管等情况下，在手术视野暴露及操作的便捷性方面，微创并不具有优势，不仅会增加手术难度和风险，还会延长手术时间，患者无明显获益。2017年，我国建立了首个全国多中心胰腺癌手术登记系统——胰腺疾病大数据平台，针对全国28个省市、70个医学中心、13 595例胰腺癌患者开展真实世界研究，研究结果表明，我国胰腺癌大宗病例主要分布在上海、北京、浙江，呈现区域聚集特点；胰腺癌行开放手术的比例占多数，腹腔镜手术比例仅为12.6%，机器人手术比例仅为2.9%［3］。由此可见，我国各区域医疗水平发展不均衡，如何在推广胰腺癌微创理念与普及微创手术技术的同时，实现胰腺癌规范诊治，仍是我们未来工作的重点与难点。
一、严格把握胰头癌微创手术适应证
对于外科医师而言，对手术适应证的严格把握应该贯彻始终。这要求外科医师不仅需要具备精湛的手术技术，更应时刻持有规范的肿瘤学治疗理念。随着微创技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的适应证在不断拓展。早期有报道推荐LPD适用于无慢性胰腺炎病史、无新辅助放疗史、无上腹部手术史、非重度肥胖、肿瘤未侵犯重要血管的患者［4］。目前国内外指南均推荐LPD的适应证应与开放胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）相同，但同时也强调，手术应由高流量中心的具备丰富经验的外科医师完成［5, 6］。
虽然目前指南和多个循证医学证据已经证实，微创手术治疗胰头癌的效果类似于开放手术，但研究多由国内外大型胰腺外科中心报告，结论并不完全适用于中小型医院。尤其随着新辅助治疗的发展，胰头癌的治疗更趋向于以外科为基础的综合治疗，这更加考验外科医师对于手术指征的把握。对于有高危因素的可切除胰腺癌、交界可切除及局部进展期胰腺癌，应从患者受益角度出发，优先选择新辅助治疗。在实施手术之前，至少完成4个疗程的新辅助化疗，并结合CT检查、CA19-9检测及PET-CT检查等，从多个维度评估肿瘤的退缩状态。我们认为，对于胰头癌手术方式的选择没有一定之规，需结合手术医师的技术、患者自身状态、肿瘤大小、淋巴结转移、血管侵犯等综合考量。
二、重视肿瘤根治性与患者远期预后
微创手术治疗胰头癌最具争议之处在于其是否能实现肿瘤的完整切除，以及能否达到与传统开放手术同样的近期与远期效果。我国学者在这一问题上做了大量研究，秦仁义教授牵头的多中心随机对照试验研究结果表明，对于度过学习曲线的外科医师，LPD能够缩短住院时间，且在R0切除率、淋巴结清扫率、术后并发症发生率等方面均不劣于开放手术［7］。在远期预后方面，有研究结果表明，LPD组与OPD组的总体生存时间、1年和2年累积生存率、围手术期并发症发生率、淋巴结清扫率均无明显差异，但LPD组的R0切除率更高，住院时间更短，4年和5年累积生存率更高，而且术后能够早期开展辅助治疗，有利于改善综合治疗的效果［8］。
机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）的肿瘤根治性及其对远期预后的影响同样值得关注。刘荣教授团队开展了一项多中心倾向性匹配分析，纳入了我国7个中心2012—2020年收治的2 186例患者资料，比较了RPD与OPD的术后情况和肿瘤学结局，结果显示，RPD组出血量少、术后住院时间短，而在手术时间、胰瘘等方面无明显差异；两组的总体生存时间和无病生存时间亦无明显差异［9］。邓侠兴教授团队对RPD和OPD治疗胰腺癌的预后进行对比，发现对于度过RPD学习曲线的手术医师，两组患者总体生存时间及无病生存时间无明显差异［10］。
选择合理的手术入路是胰头癌根治性切除的关键。手术入路主要分为以门静脉-肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）为中心的静脉入路，以肠系膜上动脉为中心的动脉入路，以及动静脉入路交叉进行的混合入路。手术入路的选择不仅要根据肿瘤大小和位置、与重要血管的关系，还要符合主刀医师的习惯及其对解剖层次的认知和理解。我们建议，术前应仔细评估肿瘤与SMV的关系，如果肿瘤未侵犯SMV，则行常规静脉入路即可，既能够减轻手术带来的创伤，亦可节省手术时间，减少手术相关并发症；但当肿瘤侵犯SMV时，建议从根治角度出发，优先选择动脉入路，同时不应拘泥于入路方向，应以显露SMA为核心，遵循先易后难的原则联合多种动脉入路方式。在处理肿瘤的过程中，不仅要强调整块切除，更应遵循无瘤手术原则，尽量减少对肿瘤的挤压，降低其种植和播散的可能。
三、遵循学习曲线规律
学习曲线反映了初学者手术技能达到稳定水平的全过程，度过学习曲线是保障手术安全与效果的重要前提。荷兰开展的多中心随机对照研究恰恰由于手术医师尚未完全度过学习曲线，导致研究因术后病死率超过10%而被迫终止［11］。而根据美国外科医师学会国家手术质量改进计划数据库显示，全美约80%的医学中心MIPD手术量小于20台/年，仅约20%的医学中心MIPD手术量大于20台/年［12］。
我国人口基数大，胰头癌患者的数量较多，因此，在学习曲线研究方面发表的数据具有较强说服力。秦仁义教授联合我国16家大型胰腺中心开展的多中心回顾性研究结果表明，完成104例LPD预示着外科医师进入成熟期，其在手术根治性、术后并发症控制等方面的能力有大幅提升［13］。在RPD的学习曲线方面，彭承宏教授团队通过回顾性分析450例RPD，提出100例与250例这两个节点，完成100例手术后，能够降低手术并发症，提高淋巴结清扫数量；完成250例手术后，能够缩短手术时间，降低胰瘘等并发症发生率［14］。这两项研究较为真实地反映了MIPD的学习过程，同时，我们在临床工作中也体会到，虽然LPD与RPD均为微创手术，但属于不同的操作系统，在操作手法方面仍具有一定差别，即使是经验丰富的LPD手术医师，在初次接触机器人手术时，仍需要充分适应其操作模式，经历严格的培训制度，循序渐进、由浅入深完成手术。应将LPD与RPD分别看待，遵循RPD学习曲线的规律，保障手术安全。
四、谨慎开展复杂疑难疾病的MIPD
复杂疑难疾病MIPD的开展是外科医师步入成熟期的标志，也代表着我国MIPD技术走向了新的高度。对于微创经验丰富的胰腺外科医师，可根据团队经验，有选择地开展复杂疑难疾病的MIPD，但应综合考量患者是否能从中获益，不宜盲目开展，要充分意识到手术的风险和手术时间延长给患者带来的创伤，以及相关的并发症。手术方式的选择并非一成不变，如何充分利用微创的优势，同时尽可能规避其带来的风险，以患者受益为前提，做自己能力范围内的手术，是每一名术者需要思考的问题。
（一）联合血管切除重建的MIPD
联合血管切除重建是LPD技术成熟的标志，其技术节点在于精准整块切除和血管吻合技术。2015年，美国梅奥医学中心Croome等［15］进行的单中心回顾性研究结果，肯定了LPD联合血管切除重建的安全性与可行性。我国学者也发表了单中心数据，同样证明了LPD联合血管切除重建的安全性与可行性，但患者的远期生存受益仍有待前瞻性多中心随机对照研究予以验证［16, 17］。值得注意的是，刘建华团队在完成了第1例联合血管切除重建的LPD之前，已完成了118例标准的LPD，由此可见，LPD联合血管切除重建对手术技术要求高，具有一定挑战性，应尽量由度过学习曲线的外科医师完成。我国指南建议，对于有R0 切除可能者，提倡行联合SMV和门静脉切除重建的胰腺癌根治术，而对于胰腺癌合并动脉受累者，应审慎评估手术指征，不建议联合肠系膜上动脉切除重建［18］。我们认为，只要腹腔镜技术达到了一定水平，LPD适应证可等同于开放手术，但若无丰富的LPD经验及腹腔镜下缝合的基础，不宜盲目尝试LPD下的静脉切除重建。
（二）新辅助治疗后的MIPD
胰头癌经过新辅助放化疗后，肿瘤周围组织粘连、水肿严重，组织脆性增加，常需动静脉切除重建，发生出血、吻合口漏等风险较大。MIPD能使解剖层次更清楚、操作更精细、手术质量更高，但由于操作空间有限，术中出血不易控制。卓奇峰等［19］对胰腺癌新辅助化疗后腹腔镜手术治疗的效果进行分析，表明新辅助治疗后MIPD手术安全、可行，然而样本量较小，仅为单中心研究，其结果有待于进一步探索。我们建议，新辅助治疗后的胰头癌患者需慎在腹腔镜下进行静脉切除、重建，由于此类患者组织较脆，术中粘连严重，若在腹腔镜下操作，易造成静脉撕裂和出血，如操作难度大，应及时中转开腹手术。
（三）减孔MIPD的探索
与传统的五孔法相比，减孔MIPD在改善切口外观、减少切口疼痛及并发症方面具有优势；但由于操作空间有限，导致器械拥挤，不利于控制术中出血及手术时间。近年来Gao等［20］探讨了单孔腹腔镜胰十二指肠切除术（single-port laparoscopic pancreaticoduodenectomy，SPLPD）的安全性与可行性，发现SPLPD手术时间较传统LPD组延长，但R0切除率、淋巴结清扫率等均无差异。然而，SPLPD手术样本量较少，胰头癌仅占4例，研究结果不具有普遍性。而对于减孔RPD，Chiang等［21］进行的单中心回顾性研究结果返回搜狐，查看更多
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