参考资料：B站，黑暗驯兽师，【电脑还原】2003年新疆石油专列脱轨事故；百度文库，
独山子石化火车“4.20”颠覆事故
2003年4月20日1时28分，
中国石油天然气股份有限公司独山子石化分公司铁路管理处机务段
司机秦某某，副司机李某某驾驶东风4B型内燃机车DF4-3677号车牵引3401次油罐列车到达石油专线南站4道停车，然后本务机车和列车摘钩由4道折返3道进行连挂作业。
1时43分，DF4-3677号机车与停留车列连挂组成3402次油罐列车（前2辆为空罐车、后36?辆为柴油重车）之后进行检车和甩车作业（因为检车发现当时的列车全重2536吨，超过了2500吨的牵引车辆定数管理规定的限载，所以甩下了1辆柴油重车）。1时56分，3402次列车（甩车后前2辆为空罐车、后35辆为柴油重车）完成编组，随后石油专线南站值班员通过无线列调向3402次油罐列车发出可以发车的指令：“货车3402次可以发车了。”
“货车3402次准备发车，司机明白。”
1时56分，3402次油罐列车从石油专线南站开出，3分钟后的1时59分，列车驶出南站上行方向500米后进入一段最大坡度为14‰的长下坡线路，司机秦某某根据规定减压调速制动时突然发现列车无法减速，车速反而从每小时30千米增加至38千米。随后司机又赶紧追加减压试图增加制动效果，结果车速反而继续增加至每小时46千米。见情况不对，秦某某和李某某立即采取非常制动措施，然而列车车速丝毫没有下降的意思反而继续增加至每小时55千米！列车实际上已经处在放飏状态。
一切制动的手段都用尽且完全无效后，秦某某于2时整通过无线列调向前方的石油专线北站和交接站的值班员通报列车制动失效的情况。
“货车3402次制动失灵！”
北站和交接站值班员在得到3402次油罐列车放飏的消息后立即确认消息、要求3402次机班乘务员立即避险后迅速布置预防措施。
2时03分，3402次油罐列车以每小时56千米的时速正线通过了石油专线北站，随后进入石油专线的北站至交接站区间段，此处的下坡坡度有所放缓，但是由于之前的放飏已经聚集了足够快的行驶速度，即便是坡度放缓，也无助于列车行驶速度的降低，反而让列车的车速继续增加，只不过增加的幅度有所减缓而已。当3402次油罐列车于2时16分进入交接站时，车速已经超过每小时65千米。如果再往前冲，放飏的列车将冲进奎屯站，后果不堪设想。因此，必须让这趟已经成为脱缰蛮牛的列车停留在交接站。
石油专用线交接站值班员此时已经通知全站工作人员撤离至安全地区并告知消防部门后开通了交接站的上行出站道岔转到了安全线——
此时在DF4-3677号本务机车内，司机秦某某和副司机李某某此时并没有进入机械间避险，而是还留在运行端的司机室内做最后的制动努力，但是依然没有任何效果，由于还在下坡路段，在37辆装满柴油的罐车的推动下，列车的放飏速度依然在增加，30秒后，他们已经看到了安全线尽头的土档（此时机车距离安全线尽头土档的距离已经不足50米），此时意味着列车脱轨颠覆的结局已经不可避免，在此刻车速已经接近70千米的状态下跳车也无异于自杀，司机秦某某此时命令副司机李某某立即避入机械间避险，此时距离他们第一次接到值班员避险指令已经过去了16分钟，而自己依然留在司机室里作最后的努力。
2时17分，3402次油罐列车冲出了石油专用线交接站上行方向安全线尽头的土档，并发生脱轨颠覆，满载的柴油立即发生泄漏、产生了挥发的油气并被罐车颠覆摩擦产生的火花点燃，在一分钟内就发生了一连串的爆炸，现场顿时火光冲天。火势甚至冲入了相邻的奎屯站21道并引燃了停在此处的三辆货车以及在某处存放的一些桶装沥青，使得火势变得越发肆虐……
事故造成DF4-3677号机车大破，司机秦某某当场遇难，在机械间避险的副司机李某某轻伤幸存，24辆油罐车报废，直接经济损失344.89万元。构成一起货物列车脱轨颠覆火灾爆炸重大事故。
事故由铁道部安全监察司的事故调查委员会进行调查。
经调查，这起事故的直接原因是3402油罐次列车前部前端折角塞门被人为关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效并放飏，最终冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。
经细查，这起事故的间接原因如下：
1、石油专用线南站当班值班员贺某某在编制3402次油罐列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载
2500
吨的规定，致使在发车前需要进行甩车作业以减小机车牵引重量。在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩机后第
1
辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为
2515
吨，仍超重），给关闭机后第
2
辆车前端折角塞门埋下了隐患（因为仍超重，所以又指令连接第1位空车，改为甩下机后第38位重车）。
2、
石油专用线
南站列检员杨某某违反铁管处《站细》第34条第2款“试风不少于3次”的规定，在试风2次后就发出试风完毕信号，没有进行第3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。
3、
石油专用线
南站列检员杨某某、3402次列车司机秦某某违反《技规》第198条简略试验第5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。在甩尾车作业后没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。
4、3402次列车司机秦某某违反《技规》第268条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态；发车前，司机鸣示缓解信号，进行缓解，确认发车条件具备后，方可起动列车”的规定。
5、石油专用线南站管理不严，发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是导致此次事故发生的管理原因。
6、
独山子石化分公司铁路管理处
规章制度不完善，教育培训不到位，日常管理不严格。这也是导致事故发生的管理原因。
根据调查结果，本次事故列为
中国石油天然气股份有限公司独山子石化分公司铁路管理处全部责任，该单位被铁道部处以10万元经济处罚。
铁管处石油专用线
南站当班值班员贺某某在编组列车时违反规定超轴编组；违反操作程序，被其关闭的机次2位前端塞门没有恢复到开通位置，导致列车制动系统失效，对事故负有直接责任。根据《刑法》第132条之规定，予以开除厂籍，交由铁路司法机关追究刑事责任。
3402次列车司机秦某某违反操作规定，简化操作程序。对事故的发生负有重要责任。鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究其责任。
铁管处石油专用线
南站当班列检员杨某某在甩车后未向司机发出信号要求试风，违章作业，对事故的发生负有重要责任。给予开除厂籍，留用察看二年的处分（察看期满后厂龄重新计算）。
铁管处石油专用线
南站副站长兼安全员张某在工作中没有认真履行职责，安全检查不到位，对司值班员、列检人员违规行为监督管理不力，对安全制度落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政撤职处分。
铁管处石油专用线
南站支部书记徐某在工作中没有认真履行监督管理职责，对司机、值班员、列检人员违规行为监督管理不力，致使本单位员工安全意识较差，执行规章制度不严格，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政记过处分。
铁管处石油专用线
南站站长石某违反铁管处《干部值班管理规定》，未能及时监督检查在岗人员工作情况。对司机、值班员、列检人员的违规行为监督检查不到位。对事故的发生负有直接管理责任，给予行政警告处分。
铁管处安监机动室主任冯某安全生产监督管理不到位，对司机、值班员、列检人员违规行为监督管理不力。对事故的发生负有监督责任，给予行政警告处分。
铁管处生产调度室主任施某对车辆超轴现象监督、考核、管理不到位；对列车作业计划变更程序管理欠缺。对事故的发生负有管理责任，给予行政警告处分。
铁管处副处长甄某作为主管运输生产、安全生产的领导，对安全工作缺乏有效的监督检查。对安全工作落实不到位，员工安全意识不强的现象失察，职责管理失职，对事故发生负有主要管理责任，给予行政记大过处分。
铁管处常务副处长何某对安全工作重视不够，监督检查不力，致使基层单位管理不落实。对事故发生负有领导责任，给予行政警告处分。
铁管处党委书记王某对安全工作重视不够，监督检查不力，致使基层单位管理不落实。对事故发生负有主要领导责任，给予撤消党内职务处分。
石化公司副总工程师、安全总监兼安全质量环保处处长李某对事故负有安全监督管理的领导责任，给予行政警告处分。返回搜狐，查看更多
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