截至2024年9月14日，《中国糖尿病足诊治指南》的各版本均受到广泛关注。第一版在2017年发表于《中华医学杂志》，获得了高影响力论文奖。第二版于2020年在《中国临床医生杂志》发表。前两版指南总计下载了13,894次，被引用了871次。目前，第三版指南已完成校对，即将在2024年11期《中国临床医生杂志》上发表，首都医科大学宣武医院的谷涌泉教授在该指南的撰写和更新中发挥了重要作用。2024年10月25日，在首都北京举办的第十九届中国首都血管论坛（CCVS 2024）期间，谷涌泉教授对即将发布的最新版指南进行了深入解读。
Clinic門诊 腔内血管
糖尿病足的概念和流行病学
1、指南制定背景
糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。目前我国对糖尿病足的治疗主要是参考“国际足病工作组”与“美国糖尿病足病学组”制定的指南。
由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，“中国医疗保健国际交流促进会”组织全国糖尿病足相关专家起草了中国糖尿病足诊治指南。
2、糖尿病足及高危足的概念
糖尿病足：糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染。
糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。
3、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学
我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。
在2015年进行的一项多中心研究分析了669例糖尿病足患者的类型发现，在中国大约77%的糖尿病足患者伴有缺血症状。
糖尿病足的临床表现
1、神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。
2、下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状，随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染（下肢缺血三部曲：感染、溃疡及坏疽）。
糖尿病足的辅助检查
1、神经系统检查
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN），可以通过以下几种方法得到诊断，但必须排除其他原因导致的周围神经病变：尼龙丝检查法，振动觉（是对深部组织感觉的半定量检查），踝反射，痛觉，温度觉，神经传导速度（NCV，过去被认为是DPN诊断的“金标准”）。
2、血管病变检查
（1）体检：通过触诊血管脉搏，包括足背动脉、胫后动脉和腘动脉，进行外周动脉疾病（PAD）的临床诊断。
（2）糖尿病足表皮温度检查：利用红外线技术对皮肤温度进行检查是一种简便、实用的评估局部组织血供的方法。通常通过比较患处与健康部位的表皮温度差来判断。
（3）踝肱指数（ABI）是一种简单有效地用于评估下肢血流情况的诊断方法。
（4）经皮氧分压（TcPO2）：作为全球通用的三大评估血管疾病的“金标准”之一，TcPO2能够定量评估肢体的缺血状况，直接反映血管向组织的供氧能力，评估组织的存活率。它是一种无创、低成本且可重复使用的方法。
（5）血管影像检查：包括CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）。
糖尿病的诊断
1、糖尿病下肢血管病变的诊断
诊断依据：
（1）符合糖尿病诊断；
（2）具有下肢缺血的临床表现；
（3）辅助检查提示下肢血管病变：静息时ABI＜0.9，或静息时ABI＞0.9，但运动时出现下肢不适症状，行平板运动试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。
2、糖尿病周围神经病变的诊断
（1）诊断依据：
a.明确的糖尿病病史；
b.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；
c.具有下肢神经病变的临床表现；
d.以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤NCV有2项或2项以上减慢。
e.尚需排除其他病变，如：颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等。
f.尚须排除药物（尤其化疗药）引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
（2）DPN的诊断分层（保留了2020版内容）：
a.确诊：有远端对称性多发性神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能异常；
b.临床诊断：有远端对称性多发性神经病变的症状及1项阳性体征，或无症状但有2项或2项以上体征为阳性；
c.疑似：有远端对称性多发性神经病变的症状但无体征，或无症状但有1项体征为阳性；
d.亚临床：无远端对称性多发性神经病变症状和体征，仅存在神经传导功能异常。
3、糖尿病足感染
糖尿病足感染依据感染范围和临床表现分为轻、中、重度。（表1）
表1. 糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级
注：IWGDF：国际糖尿病足工作组；IDSA：美国威染病学会；SIRS：全身炎症反应综合征；1 mm Hg＝0.133 kPa
4、糖尿病足的分类、分级
治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。
（1）依据溃疡的病因进行分类：
a.神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木，感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好，病情严重者可发展为神经性关节病（Charcot关节病）。
b.神经-缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。
c.缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。
（2）依据坏疽的性质分类：
a.干性坏疽：局部组织坏疽，呈现干性，一般不伴有感染。
b.湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。
c.混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%。而病变经常合并感染。
（3）糖尿病足的分级
目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。
a.Wagner分级：首先由Meggitt于1976年提出，Wagner后来加以推广，是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法。
表2. 糖尿病足的Wagner分级
b.Texas分级：此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好。（表3）
表3. 糖尿病足的Texas分级
c.国内分级法（新版）：1995年空军总医院李仕明教授以机体受感染发展规律和病理生理、机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据，将糖尿病足按病变程度划分为0～5级，第一次在国内提出糖尿病足的分级标准，并在1995年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议通过。（表4）
表4. 糖尿病足的国内分级
糖尿病的治疗
1、糖尿病足的防治目标及策略
（1）糖尿病足的防治目标：
a.预防全身动脉粥样硬化疾病的进展；
b.预防心、脑血管事件的发生；
c.降低糖尿病足患者死亡率；
d.预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽；
e.预防截肢或降低截肢平面；
f.改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。
（2）糖尿病足的防治策略：
一级预防：防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；
二级预防：缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；
三级预防：血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率
2、糖尿病足的内科治疗
（1）良好的代谢管理：
a.对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制。
b.糖尿病足合并高血压者，控制在130/80 mm Hg以下。
c.糖尿病足合并脂代谢异常患者，应他汀类药物治疗。将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6 mmol/L以下；若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8 mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）。
（2）下肢运动康复治疗：进一步加强了这方面内容（有些患者经过合理的锻炼，可以明显好转，甚至不需要外科干预）。千万不要一发现下肢动脉闭塞就要外科干预。
a.对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。
b.监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离无痛行走距离、6min步行距离。
c.同时还可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标，如行走受损问卷（WIQ）距离评分、WIQ速度评分、WIQ爬梯评分。
（3）药物治疗：作为基础用药一般要保持在糖尿病足治疗整个过程。
a.扩张血管药物治疗：包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、丁咯地尔和己酮可可碱以及中药等。
b.抗凝血药物（肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物）：新型口服抗凝药物可以有效减少肢体缺血事件的发生，典型的药物包括利伐沙班、艾多沙班等。
（4）心理治疗：遗憾的没有新加入这部分内容，主要是目前的证据不十分充分，希望下一个版本能够收入相关内容。
3、血管重建手术治疗
（1）下肢动脉腔内介入治疗：包括经皮穿刺动脉内成形（主要指普通/药物涂层球囊扩张术）；在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术；各种减容手术。疗效评价包括主观指标和客观指标。前者指主观症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度，肢体发冷感觉等。后者包括ABI，溃疡面愈合情况，截肢平面的降低等，只要有一项指标得到改善就视为临床成功，腔内介入治疗术后，靶血管血流恢复即视为技术成功。
（2）下肢动脉旁路移植：常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，由术者经验及患者血管条件而定。动脉旁路移植的适应证包括：下肢远端有比较好的动脉流出道；患者体质较好，能够耐受手术。疗效评价指标基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价；吻合口远端血运得到改善视为技术成功。
（3）血管新生疗法：也称为治疗性血管形成，主要是通过补充内皮干细胞的数量来增加血管生长因子的作用底物，以达到更好的血管新生的效果。目前干细胞移植包括自体和异体移植，是最近十多年发展起来的新技术。自体干细胞移植在国内得到一定程度的普及，取得了良好的效果。自体干细胞来源于骨髓、外周血和改良的骨髓3种方法。优点是不存在免疫排斥；没有胚胎干细胞的伦理问题。异体干细胞目前尚处于临床前或临床研究阶段。
（4）围手术期的处理
4、糖尿病足创面处理
（1）促进创面愈合的前提条件：在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建、营养支持（包括纠正贫血、低蛋白血症等）【新增】等。
（2）非手术治疗：
a.姑息性清创：换药时，在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下，可用组织剪或超声水刀去除明确的坏死组织，以缩短自溶性清创时间，减少感染机会，改善深部组织引流，但须注意保留间生态组织。对于感染较重的湿性坏疽或混合性坏疽，即使全身情况或就诊条件不允许做大范围的清创时，也应尽早切开减张，使引流通畅。（新增）
b.创面换药：门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。
c.创面用药：根据创面不同阶段选择创面用药。如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用。
d.敷料选择：优先选择具有杀菌、主动吸附或引流渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况灵活选择多种单一功能敷料逐层覆盖包扎使用。
e.伤口负压引流技术：可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生，需住院。
f.伤口负压引流技术：可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生，但需住院接受治疗。对糖尿病足尤其是足趾创面应注意避免压力设置过高，避免因负压材料和贴膜覆盖、固定不当导致相邻足趾压迫损伤。对于分泌物较粘稠的伤口，可以使用滴灌式负压吸引技术。
g.生物治疗：自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织，缩短疗程。
h.减压支具应用：在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。
i.物理治疗：理疗和全身高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况，促进创面愈合
（3）手术治疗
应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗。
a.手术时机：在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。
b.创面清创手术的适应证：①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；④形成感染性窦道的创面；⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；⑥残存大量坏死组织的创面；⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药 1 个月内难以愈合的创面。
c.手术方式的选择（修改后）
① 止血带：膝下动脉重度狭窄或闭塞者建议慎用止血带。
② 清创术：注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征。保证术后能够通畅引流；建议通过多次清创的手术方式，对腱膜感染或损伤而长期裸露的肌腱组织应尽量去除，对裸露死骨残端应尽量去除，对周围软组织应尽可能予以保留。
③ 缝合术：对感染损伤范围小、无残余死腔的创面可清创后一期无张力缝合，对于周围组织炎性肿胀、明显供血不足的创面不推荐一期缝合。
④ 植皮术：创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮，能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。
⑤ 截肢/趾术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。
⑥ 截肢平面选择：一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，争取达到残端一期愈合的情况下尽可能保留患肢功能。目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定（也可/同时结合血管影像学检查）。一般来讲，组织的经皮氧分压＜20 mm Hg时，预示着截肢残端无法愈合；经皮氧分压＞40 mm Hg时，预示着截肢残端愈合风险显著降低；介于二者之间有愈合的可能，有必要补充改善动脉灌注的治疗方法。
（4）在糖尿病足的创面处理中，应合理应用中医中药方法，发挥中医外用药和外治法优势。
a.糖尿病足的局部处理要根据糖尿病足组织损伤的病理类型而选择不同的清创时机和方法。
b.中药外敷。本次指南最大的变化就是以原则为主，不再详细到用药等。
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