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三家馆乡"8·28"一般触电事故调查报告
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编制单位:三家馆乡"8·28"一般触电事故调查组
编制日期:2024年10月25日
目 录
一、事故性质认定
二、事故相关单位基本情况
三、事故发生单位安全管理情况
四、政府部门安全监管情况
五、事故发生经过、救援过程及善后处理情况
六、事故造成人员伤亡情况
七、事故现场勘察情况
八、事故原因、过程分析及分类
九、事故防范和整改措施建议
三家馆乡"8·28"一般触电事故
调查报告
2024年8月28日14时10分许,湖南省张家界市永定区三家馆乡毛头关村陈家脚组发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失165万元。事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,永定区人民政府成立了三家馆乡"8·28"一般触电事故调查组,由区政府办副主任彭道远、区应急管理局党委书记卢忠奇任组长,区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、区科工局、大庸桥街道办事处、三家馆乡人民政府等单位派员参与调查,并邀请区人民检察院派人参加。调查组查清了事故发生的过程及原因,认定了事故性质,分清了事故责任,并提出了对事故责任者的处理意见以及事故的防范措施和建议。现将有关情况报告如下:
一、事故性质认定
经事故调查组综合分析认定:三家馆乡"8·28"一般触电事故是一起因无法预料的自然风力因素影响破坏原有的保护措施,致使通信钢绞吊线与电力钢绞线接触,导致通信钢绞线突然导电而造成的一般生产安全非责任事故。
二、事故相关单位基本情况
(一)事故发生单位基本情况
2.安全生产许可证:单位名称:湖南伍俊建设有限公司;编号:(湘)JZ安许证字[2021]004838;主要负责人:肖某;经营范围:建筑施工;经济类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);有效期:2021年11月29日至2024年11月29日。
(二)建设单位基本情况
三、事故相关单位的安全管理情况
(一)事故发生单位安全管理情况
湖南伍俊建设有限公司取得了《营业执照》《安全生产许可证》《建筑业企业资质证书》,具备从事通信光缆工程施工的市场主体资格。
2024年4月20日湖南伍俊建设有限公司(乙方)与湖南世康通信建设服务有限公司(甲方)签订了《2024年三家馆、马儿山等光缆项目施工合同》,并签订了专门的安全生产责任协议。
该公司建立了安全生产责任制度、安全生产规章制度、安全生产事故隐患排查管理制度、安全生产教育和培训计划,安全生产教育培训档案、三级安全教育培训记录、安全质量技术交底记录,编制有应急救援预案、安全技术交底制度、安全教育培训制度、通信工程安全操作规程等。
该公司设置了安全生产管理机构,燕某为安全生产第一责任人;任命田某岗为湖南伍俊建设有限公司项目经理;任命王某为湖南伍俊建设有限公司专职安全员,任命覃某涛为湖南伍俊建设有限公司技术负责人。主要负责人、安全管理人员及相关从事登高作业人员取得了主管部门颁发的《安全生产考核合格证书》和《特种作业操作证》、为从业人员购买了《雇主责任保险》、项目开工前公司组织了施工线路勘查,对施工作业区域的通信线路进行安全隐患排查;公司自2024年5月15日至8月28日止,对现场作业人员进行班前安全技术交底21次,并安排有专门人员进行现场安全管理,施工前对通信钢绞吊线进行过安全检测,相关作业人员使用了劳动防护用品;公司主要负责人及安全管理员定期检查施工现场安全14次,对发现的问题下达安全检查通报4次,均已经整改验收;2024年6月25日实施了综合应急演练,并建立有应急演练档案,公司与从业人员签订了《用工误工协议书》。
(二)建设单位的安全管理情况
2024年4月20日湖南世康通信建设服务有限公司(甲方)与湖南伍俊建设有限公司(乙方)与签订了《2024年三家馆、马儿山等光缆项目施工合同》,并签订了专门的安全生产责任协议,约定了各自的安全管理职责。
该公司制定了湖南世康通信建设服务有限公司安全生产管理办法、企业员工安全生产责任书、2024年三家馆、马儿山等光缆项目岗前教育培训档案等。自今年5月份以来定期检查湖南伍俊建设有限公司11次,2024年6月25日,公司组织湖南伍俊建设有限公司相关从业人员实施了生产安全事故应急救援演练。
四、政府部门安全监管情况
(一)永定区科技和工业信息化局
根据《通信建设工程安全生产管理规定》工信部通信〔2015〕406号, 第二十三条各省、自治区、直辖市通信管理局负责本行政区域内通信建设工程安全生产的监督管理工作。永定区科技和工业信息化局无行政审批、许可、验收等法定职权,本起事故中不作责任追究调查。
三家馆乡人民政府
2024年度三家馆乡人民政府每月召开一次安全生产列会,分析、部署辖区内的安全生产管理情况,围绕重点行业领域、薄弱环节,通过微信群、广播、LED屏、发放宣传册等形式开展安全警示教育宣传,提醒广大人民群众规范用电。定期针对用电安全、通信线路改造检查5次,利用各村网格员发挥"前哨"作用,进行安全隐患日常巡查,化解了毛头关村电杆缺失,竹园坡村、垕王村电力高压线斩青等4处电力安全隐患,定期督促乡域供电所开展辖区内安全隐患排查治理、变电设备状态评估及线路巡视等工作。
五、事故发生经过、救援过程及善后处理情况
事故发生经过及救援过程
2024年5月10日左右,湖南伍俊建设有限公司组织实施三家馆、马儿山光缆项目施工,以三家馆乡人民政府为起始点往马儿山方向施工,施工过程中作业人员按照通信线路架线操作规程、施工方案进行施工,施工前检测通信线路是否安全,在施工现场设置警示标志,安排专门人员进行施工现场安全管理,对施工重点部位和环节以及施工技术要求和措施向施工作业班组、作业人员进行详细说明,并形成交底记录,由双方签字确认,
8月28日14时许,施工小组施工至毛头关村陈家脚组(X109县道8km处)时,组长欧某东安排工作任务,要求组员在X109县道外侧设置了10个安全锥桶后,登上通信电杆测量通信钢绞吊线是否安全,确认安全后安排周某上杆作业,周某上杆后再次检测通信钢绞吊线没有带电,挂好滑椅和安全带后开始作业,边滑动边挂通信光缆线,当滑动到距离尾杆约4米处(起始杆至尾杆的距离约60m)时,周某突然呼喊"有电",欧某东跑过去看见周铁两手高举,并组织实施救援,约3分钟后,周某身体脱离通信钢绞线坠落下来,导致事故发生。
14时24分,同事对周铁采取心肺复苏进行急救,欧某东拨打"120"急救电话后,将事故现场的情况报告给公司领导。14时46分,"120"急救人员赶到事故现场采取急救措施,确认周某已无生命迹象,经公司领导和死者家属同意后将死者遗体运往金山陵园,协商处理善后赔偿事宜。
(二)善后处理情况
2024年8月29日,湖南伍俊建设有限公司负责人在三家馆乡人民政府、大庸桥街道办事处人民调解委员会的调解下,与死者家属达成赔偿协议,由湖南伍俊建设有限公司赔偿死者家属165万元,双方签订了《一次性了断赔偿协议》,取得死者家属谅解,善后处理工作及时平稳。
(三)事故应急处置评估
"120"急救中心、三家馆乡人民政府、湖南伍俊建设有限公司等相关单位接到事故报告后,迅速响应、及时启动事故应急处置相关工作,在整个事故应急救援中科学实施,善后处理及时,未引起不稳定因素和社会不良影响,确保了事故得到依法处置。
六、事故造成人员伤亡情况
七、事故现场勘察情况
经现场勘察,事发现场位于永定区X109县道8km处,该县道呈东西走向,东往张家界市城区方向,西往三家馆人民政府方向;该施工线路两端树立有通信电杆,分为通信施工起始杆和尾杆,两杆之间距离约60m,事故发生点位于通信光缆线路尾杆约4m处;导电点为离事故发生地约1.5km处的通信光缆与电力光缆平行交越点,该平行交越点处在山间灌木林中,地理环境复杂;平行交越点的通信线路为东西走向,由1根钢绞裸体线吊挂通信光缆线;通信光缆上方是电力线路,为南北走向,有3根绝缘架空线和2根钢绞裸体线;通信光缆与电力光缆的间隔距离约40cm。
1."8·28"一般触电事故现场概况图片
2."8·28"一般触电事故图片
3."8·28"一般触电事故平行交越点图片
4."8·28"一般事故导电点位置图片
八、事故原因、过程分析及分类
(一)事故原因分析
1.事故直接原因是:离事故发生点1.5km处的通信光缆线与电力光缆线平行交越处位于山间的灌木林中,地理环境复杂,因无法预料的瞬时自然风力因素破坏原有的通信线路保护措施,致使电力钢绞线与通信钢绞吊线发生接触,导致通信钢绞吊线突然导电而造成的事故。
2.技术组对当事人触电过程的分析情况
经调查,事故发生后湖南伍俊建设有限公司组织电工李某松和郭某兵进行导电原因排查,发现在离事故发生点约1.5km处的通信光缆与电力光缆平行交越点有1根电力钢绞线与通信钢绞吊线发生接触,经测该处通信钢绞线的电压值为214V,判定通信钢绞吊线接触的电力钢绞线为火线,后经事故调查组会同电力部门在该平行交越点勘查,确认通信光缆钢绞线上有烧灼痕迹。
因该平行交越点无监控设备,事故调查组通过现场勘查、调查询问、科学分析,现场施工人员作业前登上通信电杆起始杆采取技术措施对通信钢绞吊线(裸体线)进行带电测试,确认通信钢绞吊线无电后进行架线作业,从通信起始杆作业至约56米处,通信钢绞线突然导电,致使作业人员触电后坠落,导致事故发生。该起事故不排除因1.5km处的平行交越点的通信钢绞线和电力线钢绞线因无法预料的瞬时自然风力因素影响破坏原有的保护措施,致使电力钢绞线与通信钢绞吊线发生接触,导致通信钢绞吊线突然导电而造成的事故,具备生产安全非责任事故的相关要素。
(二)事故分类
依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)对事故的分类,本次事故类别为触电事故。
九、事故防范和整改措施建议
此次事故的发生,说明有关单位风险辨识分析不够全面。为预防类似事故再次发生,有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施:
(一)湖南伍俊建设有限公司。要吸取事故教训,认真履行本单位安全生产主体责任,加强对公司从业人员安全生产教育培训,提高公司从业人员的安全生产意识;建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,运用科学手段重点排查项目施工线路通信电缆与电力光缆平行交越点的安全隐患,采取技术管理措施及时消除事故隐患,必要时应协调电力部门停止送电,防止类似事故发生。
(二)湖南世康通信建设服务有限公司。要认真履行对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责,工程开工前要全面布置并落实安全生产措施,定期监督、检查施工单位的安全生产工作,发现安全问题及时督促整改,确保类似事故不再发生。
(三)永定区三家馆乡人民政府。要认真吸取事故教训,举一反三,按照安全生产属地管理原则严格履行职责,加强对辖区生产经营单位的监督检查和安全生产法律法规宣传,采取有效措施开展电力、通信线路的安全隐患排查,发现安全隐患协调相关部门及时消除隐患,确保一方平安。
附件:1.三家馆乡"8·28"一般触电事故调查组成员名单
2.三家馆乡"8·28"一般触电事故人员伤亡和直接经济损失情况
3.三家馆乡"8·28"一般触电事故调查组成员签名
永定区生产安全事故调查组
2024年10月25日
(来源:张家界市永定区人民政府)
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