原发性肺癌是中国常见的恶性肿瘤之一，而肺癌较常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌患者一旦发生脑转移，其预后差，并且治疗手段有限，因此，早期识别脑转移高风险的肺癌患者，并且探索针对该类患者有效的治疗方案就显得尤为重要。
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男，63岁，发现右肺腺癌骨转移、左侧小腿+右侧髋部放疗后（2019/12）、化疗后（2020/08），口服靶向治疗药物至今，左前臂、后背部酸痛数月，于本中心行PET/CT-MR多模态检查。
PET/CT-MR多模态图像
头颅PET/CT-MR多模态显像提示：左侧顶叶、双侧额叶、右侧颞叶、侧脑室旁、桥脑多发结节，MR平扫呈短T1长T2信号，增强扫描中度强化；CT可见上述结节呈稍高及稍低密度灶，PET图像上述部分结节放射性摄取增高，SUVmax 7.66。
影像诊断：脑内多发结节，增强中度强化，部分代谢增高，考虑为转移瘤。
肺癌脑转移
01、概述
20%~65% 的肺癌患者在病程中发生脑转移。美国国立癌症研究所监测、流行病学和最终结果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)数据库的一项长期随访结果显示，在非转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者中，肺腺癌、鳞癌和大细胞癌发生脑转移的风险分别为11%、6%和12%。小细胞肺癌(SCLC)患者首次就诊时脑转移的发生率为10%，诊疗过程中为40%～50%，生存2年以上的患者脑转移达60%～80%，是影响SCLC患者生存和生活质量的重要因素之一。
肺癌脑转移患者预后极差，自然平均生存时间仅 1-2 个月。外科手术、放疗、内科系统治疗的发展，成功改善了脑转移患者的预后。
脑转移包括脑实质转移与脑膜转移。脑膜转移较少见，但预后更差。
02、临床表现
肺癌脑实质内转移和脑膜转移临床表现有其共性，又各有特点。
(一)脑实质转移
脑实质转移瘤的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。
1．颅内压增高：
颅内压增高的症状和体征主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。其他还可出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈进行性加重，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状。
2．局灶性症状和体征：
大脑半球功能区附近的转移瘤早期出现刺激症状，晚期则出现神经功能破坏性症状，随部位而异，包括:
1)精神症状:常见于额叶肿瘤，表现为性情改变、反应迟钝、痴呆等。
2)癫痫发作:额叶肿瘤较多见，其次为颞叶、顶叶。可表现为全身阵挛性大发作或局限性发作。
3)感觉障碍:为顶叶转移瘤的常见症状，包括两点辨别觉、实体觉、位置觉障碍。
4)运动障碍:肿瘤对侧肢体或肌力减弱，或完全性上运动神经元瘫痪。
5)失语症:见于优势大脑半球语言中枢区转移瘤。
6)视野损害:枕叶、顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏盲。
丘脑转移瘤可产生丘脑综合征:对侧感觉确实和/或刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感和记忆障碍。
小脑转移瘤:
1)小脑半球肿瘤:可出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等。
2)小脑蚓部肿瘤:步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒。
3)肿瘤阻塞第四脑室的早期即可出现脑积水和颅内压增高的表现。
脑干转移瘤大多出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。
(二)脑膜转移
脑膜转移的主要临床表现有：
(1)脑实质受累和脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等；
(2)颅神经受累表现：视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；
(3)颅内压增高表现：(头痛、呕吐、视神经乳头水肿)和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现(智力障碍、步行障碍、尿失禁)等；
(4)脊髓和脊神经根刺激表现：神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。
03、影像学检查
1.头颅磁共振成像( MRI)：
头颅平扫MRI典型脑转移瘤可见T1中低、T2中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，在肺癌脑转移的诊断、疗效评价和治疗后随访中均具有重要作用，应作为头选的影像学检查方法。
2.头颅计算机断层扫描( CT)：
CT平扫时脑转移瘤多表现为等密度或低密度，少数为高密度灶。典型脑转移瘤在增强CT上强化明显，周围可见水肿。CT对于肺癌脑转移的诊断、疗效评价和治疗后随访具有重要意义，有头颅MRI检查禁忌证的患者应行CT检查。
3.正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)：
PET-CT能够评价肿瘤和正常组织的代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，同时可寻找原发肿瘤。由于正常脑组织对18F-脱氧葡萄(18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG，简称为FDG)呈高摄取，故FDG PET-CT对脑转移瘤、尤其是小的脑转移灶不敏感，应结合头颅MRI或增强CT扫描增加检出率。所以使用PET/CT-MR多模态融合技术更容易发现颅内小转移灶。
PET/CT-MR多模态融合显像，同时具有PET、CT和MR的检查功能，实现不同检查技术的优势互补。PET/CT-MR多模态融合显像满足对软组织分辨率的高标准要求以及对肿瘤分期的全身评估，可更准确反映肿瘤的边界、浸润深度、邻近器官受侵情况、肿瘤血供及功能代谢等情况。它在脑部小肿瘤、癫痫灶、鼻咽癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、胃肠癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌等疾病中，较PET/CT具有更高的敏感性和准确性，是诊断各种恶性肿瘤和脑部疾病的优选方法。
04、治疗手段
肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗(whole brain radiotherapy, WBRT)、立体定向放疗(stereotactic radiotherapy, SRT)、内科治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间。
目前认为对疾病期早，病灶局限者，只要位于可手术切除术部位，且病人一般情况良好，首选手术切除，术后后再辅以放疗、化疗等，对于延长患者生命有一定价值。总体来说，脑转移瘤的主要治疗手段是放射治疗，尤其是多发性脑转移瘤，全脑放疗是唯一有效的治疗。放疗后仍有近50%的患者颅内肿瘤进展，因此有必要结合其他治疗手段如化疗等来加强肿瘤的局部控制率。
参考资料：
1. 中华医学期刊网. 肺癌脑转移中国治疗指南(2021年版)
2.丁香园肿瘤时间. 肺癌脑转移治疗策略，最全总结都在这里！返回搜狐，查看更多
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