岂有此“例”微专辑
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编者按
胃肠间质瘤（GIST）是一种罕见的胃肠道肿瘤，起源于Cajal间质细胞（ICC），可在胃肠道的任何部位发展，并表现出不同的症状，好发于中老年人群。肿瘤的位置和大小决定了其临床症状，体积较小的肿瘤通常无症状。根据肿瘤大小、肿瘤位置和分裂指数，GISTs被归类为低风险或高风险，而不是简单地分为良性或恶性。如果诊断和治疗及时，预后可能较好。 2020年世界卫生组织（WHO）分类将所有GIST归为恶性肿瘤，无论其大小、起源或分裂指数如何。GIST的诊断多依靠影像学和内窥镜检查，并通过免疫组织化学染色获取组织样本以确诊。手术切除是首选的治疗方法。酪氨酸激酶抑制剂也可用于治疗，特别是在治疗大型、无法切除和转移性GIST方面尤为有效。
本期《岂有此“例”》特别关注了近期在国际医学科学期刊Cureus：Journal of Medical Science上发表的一则令人惊叹的GIST案例。该案例为一例年轻、罹患巨大十二指肠转移性胃肠间质瘤（mGIST）患者，尽管肿瘤体积巨大且邻近周围结构和器官，但术者团队仍成功对该患者进行了R0切除术，且术后未见复发。让我们一起来看一下该患者的治疗过程。
病例再现
01
患者信息
男性，24岁，因腹部不适就诊。患者自述数月前的主要症状是前倾或弯腰时会感到一种不适的压迫感，一周前该症状加剧，未有其他不适。患者既往身体健康，排便习惯无改变，未服用任何药物，也未接受过手术治疗。无恶性肿瘤家族史。
02
临床检查
体格检查发现患者腹部有一个篮球大小的无痛性肿瘤。所有生命体征均稳定。肾功能、肝功能、癌抗原19-9（CA 19-9）、癌胚抗原（CEA）和血清淀粉酶检测均正常。
腹部和盆腔增强计算机断层扫描（CECT）显示，患者腹部存在一个约25x20 cm的肿块，提示可能为GIST。该肿瘤占据了整个腹腔，并压迫了腹部器官，特别是小肠和大肠（图1A-1C）。此外，肿块侵犯了小肠，特别是十二指肠的D4部分。
图1. 腹部和盆腔CECT：(A)冠状面视图，(B)矢状面视图，以及(C)轴位视图，显示一个不规则肿瘤占据腹腔（黄色箭头所示），并与周围结构和腹壁紧密接触。
03
治疗过程
将患者转运至手术室进行剖腹探查术，术前可见患者左半腹部隆起（图2）。
图2. 术前观察到的左半腹部隆起（绿色箭头）
在剖腹探查术中，观察到一个界限清晰、形状不规则、呈球形且表面有许多大小不一的憩室样膨出的肿瘤，肿瘤内有许多新生病理性血管，部分区域坏死，部分区域出血，直径约为20x20 cm。该肿瘤与邻近结构和器官紧密粘连，术中进行了肿瘤根治性（R0）切除术，同时切除了作为肿瘤起源的部分十二指肠D4段，并使用间断缝合术将十二指肠重新缝合。
在大网膜中，发现两处转移灶，每处大小约8x5 cm，术中将其从周围结构中完全剥离，仅发现肿瘤与其粘连而未发生浸润。
术后过程顺利，患者于术后第五天出院。术后病理组织学检查显示，患者为GIST Ⅱ级（高级别），高风险，pT4，Nx，M1，CD117阳性，DOG1阳性，KI 67为3%。
肿瘤学专家小组对该病例进行了评估，并建议使用酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼进行辅助治疗。
术者说
50%~70%的GIST发生在胃部（70%位于胃体，15%位于胃窦，15%位于贲门）或小肠（30%位于空肠或回肠，5%位于十二指肠）。从宏观上看，GIST呈白色，界限清晰，无包膜，质地坚实。从微观上看，GIST的细胞密度可从中等到高不等，主要分为三种类型：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和混合型（10%）。
GIST的病理诊断基于形态学和免疫组织化学，通常CD117（KIT）和/或DOG1呈阳性。约80%的GIST存在c-KIT或血小板源性生长因子（PDGF）受体改变。
文献中很少描述GIST肿瘤的囊性改变，但Okano等人和Gurram等人的病例报告表明，这些改变在恶性、高级别的GIST中更为常见。Kawanowa等人指出，胃部小GIST的实际发生频率远高于临床估计的流行率，这意味着其他部位GIST肿瘤的发生率可能远高于我们的预期。在判断患者是否患有GIST时，应考虑四种小肠恶性肿瘤：类癌（44.3%）、腺癌（32.6%）、淋巴瘤（14.7%）和平滑肌肉瘤（1.2%）。
本病例中，由于肿瘤体积巨大，可能会对邻近结构造成影响，从而给手术带来潜在困难。 鉴于可能表现为腹膜后肿块的疾病种类繁多，因此我们对其进行了进一步的鉴别诊断检查。采用CT扫描、MRI和超声确认肿块位置、大小和特征。采用高敏度的氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（FDG PET-CT）诊断GIST，并评估肿瘤是否复发或转移。
众所周知， 十二指肠癌的手术治疗因十二指肠胰腺区域的复杂性而具有挑战性。由于GIST局部淋巴结转移不常见，因此本次手术的主要目标是实现R0切除，而无需淋巴结清扫。 手术替代方案包括局部切除术和胰十二指肠切除术，这两种手术的疾病无复发生存率相当。正如病例所示，对于位于十二指肠第三或第四部分的小病灶， 节段性或楔形切除术是一种有助于降低并发症发生率的选择。胰十二指肠切除术是治疗浸润邻近结构或涉及瓦特氏壶腹的广泛GIST的主要治疗方法。本病例中的肿瘤呈局限性生长，且仅与邻近组织粘连，因此判断可行楔形切除术，这也促使我们选择进行根治的R0切除术。
虽然我们成功进行了根治手术切除，但GIST复发率较高。Ng等人发现，在长期随访中，仅有10%的患者保持无病状态，而DeMatteo等人发现GIST两年复发率高达40%。近2/3的复发涉及肝脏，其中一半病例肝脏是唯一受累部位。当然，复发也可能发生在局部或腹膜。大多数复发发生在前两年，但低级别肿瘤可能在十年后再次出现。 复发性疾病的管理具有挑战性，与姑息性化疗相比，重复根治性切除术的生存获益较小。一旦肿瘤变大，尤其是超过10 cm时，转移风险也会随之增加。
GIST患者的生存率取决于以下因素：风险类别或GIST分期、所接受的治疗以及治疗后复发的可能性。当前局限性GIST患者的五年生存率为93%，局部进展性GIST患者的五年生存率为80%，转移性GIST患者的五年生存率为55%。与非胃部GIST相比，胃GIST的无病生存率较低。然而，两组的总体生存率（OS）没有显著差异。
在本病例中，肿瘤大小、位置和平均有丝分裂率与预期的高复发率相关。除了这些风险因素外，我们还发现高Ki67水平与复发相关。Sutton等人的研究表明，接受靶向治疗的转移性GIST患者，可以实现10年生存率。新疗法的开发将进一步提高这一基准的可实现性。
虽然手术是可切除疾病的首选治疗方法，但对于晚期、转移性和复发性肿瘤，建议采用新辅助治疗。减轻肿瘤负荷可能会提高切除率并降低手术并发症。Antunes等人在其研究中展示了无残留癌症的病理完全缓解（pCR）。在复发性疾病中，对伊马替尼的完全组织学反应极为罕见。为了确定预测反应的突变，应在新辅助治疗之前进行分子检测。 手术加伊马替尼组的总生存期显著延长。一些长期分析表明，大量患者在术后停用两年维持性伊马替尼治疗后出现疾病进展，因此 应考虑对中高危GIST患者进行延长治疗持续时间的研究。
参考文献：[1] Ba ćo SJ, Stakic IA, Mi šićJ, Đukanovic S. Giant Duodenal Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumor (mGIST) in a Young Man. Cureus. 2024 Oct 9;16(10):e71162.
（ 来源：肿瘤瞭望消化时讯）
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