左心耳封堵（LAAC）技术凭借优异的安全性和有效性，在卒中预防方面为大量房颤患者实现了高效且稳定的生活质量提升和长期预后改善。在过去的十年间，国内外LAAC相关的循证医学证据积累愈加丰富，我国左心耳封堵领域也从“0”起步，在全国临床术者的鼎力支持下迈入飞速发展的黄金时代。
2024年11月8日至9日，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（ASH 2024）于北京隆重举行，LAAC也成为大会重点主题之一。会议期间，在昆明市延安医院 李绍龙教授的主持下，首都医科大学附属北京安贞医院 龙德勇教授、南方医科大学南方医院 王月刚教授、南通大学附属医院 陆齐教授就左心耳封堵的推荐等级提示、综合管理及规范化发展等问题进行了深入交流探讨。
Q1：国内外指南不约而同提升LAAC推荐等级，在此背景之下如何把控与思考患者适应证？
李绍龙教授：首先由我对近期国内外指南相关内容的变化进行小结。卒中预防是房颤治疗中的重要一环，2023年ACC指南提出了房颤综合管理的“4As-SOS”原则，其中指出要给予房颤患者全方位的关怀和保护。在卒中风险的评估和诊疗方面，国内指南调低了年龄的危险因素，国外的ESC 2024指南取消了CHA₂DS ₂-VASc评分的性别因素。对房颤患者而言，卒中风险的评估已产生了变化，对危险因素的管控更加不能掉以轻心。
卒中预防的指南变动方面，ACC指南将房颤患者的卒中风险预防给到Ⅰ级推荐A类证据级别，同时LAAC也由2019年Ⅱb等级提升为Ⅱa类。这一推荐等级提升的含金量在于本次指南由ACC、AHA、ACCP、HRS四大学会共同发表，且首次领先于欧洲ESC指南率先发布。
龙德勇教授：新指南对于中高危卒中风险且由于非可逆原因长期口服抗凝禁忌患者，推荐左心耳封堵（Ⅱa类）；对于卒中风险中高危且口服抗凝出血高风险的患者，基于患者偏好并充分了解风险，LAAC给予推荐（Ⅱb类）。服用抗凝药的情况下发生卒中、合并症较多、肝肾功能障碍等情况的患者都被纳入了LAAC的适应证中，这和我们平时的临床试验并不抵触。
王月刚教授：美国指南写入LAAC晚于欧洲，但推荐等级提升早于欧洲，体现出对LAAC的积极态度。不管是Ⅱa、Ⅱb类推荐中的何种患者群体，总体上都是有抗凝需求的。在中国也有非常大的适用群体，特别是一些偏远地区、认知能力下降、高龄等患者，因此我认为我们应当更加重视LAAC的临床应用。我们需要把控好围手术期的风险，使这一预防性手术真正让患者获益。
陆齐教授：从各个指南的房颤治疗来看，抗凝始终是关键基石与支柱，需要抗凝的患者应用LAAC是抗凝的有益补充。部分患者单纯抗凝治疗效果差、依从性差，或者具有抗凝禁忌症，对于这些患者而言LAAC是一个很好的选择。我们需要按照指南的思路严密把控LAAC适应症，使LAAC成为抗凝不能耐受人群的好手段，大大提升这类患者预防卒中的成功率、减少出血发生率，将指南精神真正应用于临床实践中。
Q2：大型的RCT研究与临床试验已为指南更新提供了坚实的基础，在这一前提下开展LAAC时依然会遇到各种各样的困局，针对这些困局应当如何破局和发展？
李绍龙教授：目前综合各种研究，WATCHMAN FLX™已有超过9.7万例的真实世界的研究，0.48%的临床事件发生率和高达98%的手术成功率标志着极高的安全性，同时45天随访残余分流＜5mm的比例是99.6%，显示出充分的安全性和有效性。
面对困局，我们需要政府以及医保进行支持，也需要整个手术操作团队的配合。我们可以发挥左心耳封堵的中国特色，开展射频消融+LAAC的一站式手术，以及ICE引导下的LAAC等等。
龙德勇教授：无论何种治疗手段，患者的获益和风险一定是需要最先考虑的。在这个前提下LAAC能否广泛开展取决于政策的支持和术者的对手术的掌握程度。医保政策的覆盖率对患者手术意愿具有一定影响，但对我们从业者而言，要熟练掌握手术适应证和规范化操作步骤，确保手术的安全性。我们也期待更多临床研究聚焦于LAAC适应证的扩展。
王月刚教授：我非常同意龙主任的观点。首先政策面的支持非常重要。经济发达地区的大中心有较好的医保支付，但一些地区的LAAC目前价格较高。这需要厂家和政府合力解决。我们医生所能做的只有把握好手术适应证，熟练掌握手术技术。我在长城会上分享了国内外左心耳封堵指南共识更新解读，欧洲指南提到在一些小中心注册数据中LAAC并发症发生率稍高，这提示我们左心耳封堵手术有一定的学习曲线，需要有规范的培训，在积累一定经验后才能应对各类复杂情况。
陆齐教授：我非常赞同两位教授对于LAAC规范化发展的观点。目前DRG在一些中心成为了难题，但我们作为临床医生依然需要按照指南推荐的适应证对患者做好评估。一些患者通过消融+LAAC的一站式手术能够达到最大获益，也有一部分患者适合单纯封堵。这需要我们医生进行区分和决策。此外，学会引导下宣讲LAAC适应证或开展LAAC技术下沉培训，有助于提高手术安全性及成功率。心内科与神经内科间的联动以及MDT模式的培养，能够为房颤患者带来更全面、更规范的治疗。
Q3：临床医生以为患者带来真正获益为初心，如何在LAAC开展的过程中实现作为医生的初心？
李绍龙教授：我们在开展LAAC的过程中需要把握以下三点：首先是对患者的评估，患者是否需要手术；第二是在手术操作过程中要按照规范化步骤把手术做好，完全封堵以达到真正的手术终点；第三，术后的管理也非常重要，包括术后规范抗凝药物的使用、监测患者并发症等。这三点是让患者获益的前提条件。
龙德勇教授：我们作为临床医生，最重要的是坚守“do no harm”的原则，即不给患者制造伤害，以此为出发点我们就需要掌握适应证并保证手术安全性。但在临床实践中我们常常遇到左心室电位显著延迟的患者，这些患者即使维持窦性心律，左心耳依然血流淤滞。因此由于指南存在一定的滞后性，需要我们医生结合实际，为患者选择最合适的治疗方式。
王月刚教授：对于LAAC我始终秉持积极谨慎的态度，对于难度较大的病例我会考虑放弃手术，等待更好的新器械的出现。几年前很多WATCHMAN难以完成的手术，改用最新WATCHMAN FLX便可轻松完成。所以我们要以患者安全为核心考量。另外我也希望学会以及业内龙头中心能够牵头规范化培训LAAC技术，制定更专业的共识，使LAAC下沉，帮助更多术者掌握各方面细节。
陆齐教授：在适应证把握和规范化培训方面我赞同几位教授的观点。近年器械的改进与升级让我们欣喜地看到，术中心包填塞、围术期DRT等并发症发生的几率越来越低，这也是我们敢于大胆尝试LAAC技术的底气所在。中国的健康策略中，“健康2030”也提到了房颤管理和卒中预防。更多的三级医院要发挥引领作用，带动二级医院、社区医院，普及对LAAC的理解并更新临床医生的理念，这样对卒中预防也能起到很好的帮助作用。
总结
李绍龙教授在总结中指出，卒中预防是房颤治疗的重要环节，LAAC则是卒中预防的重要技术。从LAAC的整体来说，要严格根据指南和适应证做好患者筛选，规范化掌握术中操作和术后处理，最终为患者带来获益。通过本次访谈，我们有理由相信伴随着更多循证证据的积累、国内外指南推荐等级不断提升、器械的进一步更新迭代以及规范化培训的覆盖拓展，LAAC将为更多房颤患者带来福音。
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