李艳 姚文龙 邱瑾 万里 罗爱林
国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(10):1062-1067 .
基金项目
CASE DISCUSSION
【病例析评】
舌扁桃体是环绕咽部最大的淋巴组织，位于舌根部，呈颗粒状或椭圆形突起（图1）。因急性炎症反复发作转为慢性炎症，舌扁桃体发生代偿性肥大，即为舌扁桃体肥大（lingual tonsil hypertrophy, LTH）。目前LTH的病因尚不明确。在成年人中LTH发病率约为2%，胃食管反流、过敏性鼻炎、淋菌性咽炎、吸烟、肥胖等是LTH的可能风险因素。在伴或不伴有阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，LTH的发病率差异没有统计学意义。在儿童中，舌扁桃体通常厚度<5 mm，儿童LTH可能与切除其他扁桃体组织、反流和肥胖有关。将内镜尖端放置在软腭边缘，根据内镜下淋巴滤泡填充视野的严重程度，可将儿童LTH分为4个等级：1级，无或少量滤泡；2级，轻度，滤泡填充<50%；3级，中度，滤泡遮挡>50%；4级，重度，无法看到会厌。LTH患者以轻症居多，常无自觉症状或仅咽痛，严重时可有发声改变甚至上呼吸道阻塞。LTH患者因病变解剖位置较深，症状无特异性，临床上易漏诊。由于常规的气道评估难以发现，易被忽视。LTH是导致未预料困难气道的原因之一，目前国内相关文献报道极少。我们回顾分析2例LTH患者气道管理的注意事项及风险，为临床上处理LTH引起的困难气道提供参考，现将病例报道如下。
1 病例描述
1.1 病例1
1.2 病例2
患者女，52岁，因“肺肿物”，拟行胸腔镜下肺部分切除术。术前CT提示：右肺上叶数个小结节，最大直径8 mm。心电图及实验室检查未见明显异常。患者身高165 cm，体重60 kg，头颈活动度正常，张口度3横指，甲颏距离6.5 cm，Mallampati气道分级Ⅱ级，入手术室血压115 mmHg/68 mmHg，心率82 次/min，脉搏血氧饱和度100%。充分预给氧后，依次静脉注射舒芬太尼30 μg、苯磺顺阿曲库铵12 mg、依托咪酯（生产批号：NYT22D03，江苏恩华药业股份有限公司）18 mg，面罩通气正常，3 min后经口置入可视喉镜（型号：TD‑C‑IV，浙江优亿医疗器械有限公司），于患者咽部见大量滤泡，无法辨别会厌（图4），尝试置入单腔气管导管失败，喉罩通气至患者苏醒。清醒状态下进一步电子喉镜检查见舌扁桃体明显增生（图5）。患者转入耳鼻喉科，于清醒状态下行纤维支气管镜引导经鼻气管插管，顺利置入加强型气管导管（ID 6.0 mm），插管深度25 cm，全麻下行会厌病损切除术，术毕患者顺利拔管，安返病房。1个月后择期行胸腔镜下肺部分切除术，常规麻醉诱导并置入双腔气管导管。
2 分析与讨论
2.1 病例回顾
LTH患者因增生的淋巴组织聚集舌根部、环绕上呼吸道入口，麻醉诱导后，轻者可能仅淋巴滤泡遮挡视野，重者可能声门显露困难、气管插管困难，严重的可能面罩通气困难，出现紧急气道。同时，增生的舌扁桃体脆弱易损伤，其由舌动脉分出的舌背支供血，血供丰富，易出血，增加了气道管理的风险。病例1为面罩通气困难，出现紧急气道，立即拮抗诱导药物，行纤维支气管镜引导经鼻气管插管，从增生的淋巴组织后方顺利通过，最终插管成功。病例2为声门显露困难，可以面罩通气，在使用Macintosh类型可视喉镜尝试插管过程中有少量出血，因及时放弃尝试，未造成进一步损伤。LTH患者麻醉诱导后出现困难气道，如何抉择下一步方案，值得进一步深思。
2.2 文献回顾
一些学者曾报道LTH患者未预料的困难气道，检索LTH相关文献，PubMed共215篇，中国知网共48篇，其中与麻醉和（或）困难气道相关的文献，PubMed 35篇（病例报道30篇、研究报告2篇、信件3篇），中国知网0篇。结合既往经验和我们的病例，总结这类患者引起的困难气道特点如下：
（3） LTH患者可能发生面罩通气困难，出现紧急气道。使用肌松剂可导致上呼吸道失去肌肉支持，舌头和会厌因重力而下垂，使LTH患者发展为“不能通气，不能插管”的情况，甚至导致患者死亡。有文献报道了1例心搏骤停患者在循环恢复后因LTH出现“不能通气，不能插管”的情况，最终患者死亡。一些研究报道了完全性上呼吸道梗阻无法面罩通气时，立即尝试气管插管并成功的案例。病例1即为面罩通气困难，此时预给氧刚结束，脉搏血氧饱和度维持在100%，立即拮抗诱导药，选择纤维支气管镜引导经鼻气管插管并成功。美国麻醉医师协会建议“不能插管，不能通气”的情况下可以使用喉罩。随着可视化技术的不断发展，可供选择的气道工具也在不断更新，及时选择合适的工具进行气道保护是解决面罩通气困难的策略之一。
（4） 舌扁桃体无包膜，插管时易损伤出血。一些研究提到尝试插管过程中出血。在遭遇LTH导致的未预料困难气道后，是否需要以及如何尝试插管值得深思，美国麻醉医师协会建议尝试气管插管操作次数小于3+1次，但LTH患者可能不适合。在常规麻醉操作中，弯曲的Macintosh类型镜片常用于气管插管，但镜片的尖端置入舌根，在LTH患者中压迫会厌上方的组织，不可避免地导致出血。Miller类型直喉镜片避免接触舌扁桃体，提供了更好的声门入口视野。但当完全无法辨别声门结构时，Miller类型直喉镜片也并非一定会插管成功。可视纤维软镜系列更适合LTH患者。本文中病例最终均为纤维支气管镜引导经鼻气管插管成功。
（5） LTH患者清醒气管插管也可能存在困难。一些病例及本文中病例都是在患者清醒后通过纤维支气管镜引导成功气管插管，但LTH患者清醒气管插管依然存在困难。有研究报道LTH患者清醒状态下行纤维支气管镜引导经鼻气管插管，纤维支气管镜可以置入气道，但气管导管尖端与纤维支气管镜头端之间未紧密连接，肥大的舌扁桃体结构阻碍气管导管置入气道，使用一种与纤维支气管镜头端更紧密贴合的柔头微创气管导管成功解决这一问题。有研究报道了1例Klippel‑Feil综合征合并LTH的患儿，保留自主呼吸下，行纤维支气管镜引导气管插管及插管喉罩引导气管插管，均发生气管插管困难，利用多平面重建技术获取全面的影像学信息再行纤维支气管镜引导经鼻气管插管成功。
（6） 舌扁桃体位置特殊，不易暴露，手术切除后易引发多种严重并发症。舌扁桃体和声门上喉部有相通的淋巴引流，受创后还可引起喉部水肿，并连续扩散至会厌。因此，LTH患者行舌扁桃体切除术后，拔管期间需警惕水肿及出血风险。一些研究报道了舌扁桃体切除术后的拔管延迟。Tokumine等报道了1例11岁的LTH患儿在纤维支气管镜引导清醒气管插管过程中及舌扁桃体切除术后发生无法控制的出血，二次手术止血无法辨别明确的出血点，带管2 d后拔除气管导管。Nakazawa等在舌扁桃体切除术后7 d水肿消退后拔管。Arrica和Crawford报道了1例术后带管21 d的拔管延迟，原因包括上呼吸道梗阻、下呼吸道并发症等。Conache等报道了LTH患者行气管切开术保护气道并切除舌扁桃体后使用喉罩支撑上呼吸道，避免气管切开造口关闭后出现气道阻塞的案例。
2.3 总 结
LTH是导致未预料困难气道的原因之一，应引起临床重视。肥大的舌扁桃体可导致声门显露困难，若处理不当，反复操作可引起损伤出血及水肿。严重的LTH患者可发生面罩通气困难，出现灾难性的紧急气道。确诊LTH患者应优先考虑纤维支气管镜引导下的清醒气管插管。返回搜狐，查看更多
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