近日发布的《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）》是对 2009 年儿童 DKA 诊疗指南的更新，丁香园将其要点更新整理如下。
DKA 的诊断和分度
糖尿病酮症酸中毒诊断参考 2022 年国际儿童和青少年糖尿病协会（ISPAD）制订指南（3 项标准需均符合）：
1）静脉血糖 > 11 mmol/L；
2）静脉血 pH < 7.3 或血 HCO3- < 18 mmol/L；
3）酮尿症或酮血症（酮尿症基于尿酮体定性分析「++」以上，酮血症基于静脉血 β 羟基丁酸 ≥ 3 mmol/L）。
2009 年儿童 DKA 诊疗指南诊断标准采用血 HCO3- < 15 mmol/L， 新指南调整为灵敏度更高的 < 18 mmol/L 作为轻度诊断阈值（表 1）。
表 1 DKA 严重程度分度
DKA 的处理
01
补 液
补液方式的选择
轻度脱水者可选择口服或者静脉补液， 中度脱水以上的患儿均需静脉补液。
快速补液
① 存在组织灌注不足而无休克表现，快速补液阶段推荐生理盐水 10～20 ml/kg，30～60min 静脉滴注。
② 存在组织灌注不足而有休克表现，快速补液阶段推荐生理盐水 10～20 ml/kg，10～15 min 静脉滴注，第 1 小时总量不超过 40 ml/kg。
维持补液
推荐 24～48h 完成补液，0.45%～0.9% 的 NaCl 溶液作为维持补液液体。维持补液期间密切监测血清电解质水平，以免出现高氯性代谢性酸中毒。
02
胰 岛 素
起始静脉短效胰岛素推荐 0.05～0.10 U/(kg·h)，一般情况优选 0.10 U/(kg·h)，对于小年龄（尤其是 < 5 岁）儿童或初始血糖 < 13.9 mmol/L 患儿可优先选择 0.05 U/(kg·h)。
当纠酮过程中监测血糖下降至 14～17 mmol/L 或者血糖下降速度仍 > 5 mmol/h 则需要启动含糖液。对于胰岛素较敏感的患儿，如果多次调整含糖液浓度，血糖下降速度仍 > 5 mmol/h，可以考虑降低胰岛素剂量［最低可降至 0.03 U/（kg·h）］。
03
补钾
初始血钾 ≥ 5.5 mmol/L：纠酮过程中暂时给予不含钾液体，每小时监测血钾，血钾降至 < 5.5 mmol/L 并有尿时开始静脉补钾；
初始血钾正常：推荐静脉补钾浓度为 40 mmol/L (0.3%)。
初始血钾 2.5～3.5 mmol/L：宜在复苏补液时和胰岛素治疗前开始补钾，推荐浓度为 40 mmol/L；如若复苏补液后才开始补钾，则推荐静脉补钾浓度为 60 mmol/L (0.45%)。
初始合并严重低钾血症时 (< 2.5 mmol/L)：可暂停复苏补液后的胰岛素治疗，积极补钾直到血清钾水平 > 2.5 mmol/L。
纠酮应持续补钾 (静脉为主，口服为辅），根据监测的血清钾浓度调整补钾速度。静脉补钾的最大速率为 0.5 mmol/(kg·h)， 如果补钾速率达到最高时仍有低钾血症，可以降低胰岛素持续输注剂量；纠酮结束后仍有低钾血症时可继续口服补钾。合并肾功能衰竭无尿或少尿患儿，慎重补钾。
04
碳酸氢钠
碳酸氢钠的使用会增加脑水肿风险， 临床弊端高于益处。证据尚不支持在常规治疗中使用碳酸氢钠，尤其是儿童，仅在严重酸中毒 (pH < 6.9) 或者危及生命的高钾血症可考虑使用（5% NaHCO3 1～2 ml/kg 稀释后缓慢静脉滴注 1 h 以上）。
05
严重酸中毒（静脉血 pH 值越低， HCO3- 水平越低以及二氧化碳分压越低）是脑水肿的重要危险因素。临床诊断脑水肿参考 Muir 等制订的标准（表 2），即满足 1 个诊断标准或 2 项主要标准或 1 项主要加 2 项次要标准。
表 2 临床诊断脑水肿标准
临床高度怀疑合并脑水肿的患儿， 在除外禁忌证后考虑甘露醇静脉滴注，推荐 0.5～1.0 g/kg，30 min 内静脉滴注，临床表现无明显好转者，可以 2h 后重复 1 次（最大总量 100g），小年龄患儿可酌情予最低剂量的半量（0.25 g/kg），应用过程中监测出入量和电解质，保证循环血容量稳定。
反复甘露醇治疗无好转，或者治疗中血钠进行性降低，可考虑静脉滴注 3% NaCl，推荐 2.5～5.0 ml/kg，10～15min 输入（最大总量 250 ml），密切监测电解质和渗透压。精神状态无显著好转及时停用，警惕脑疝可能。
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