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作者简介： 郑恺，北京大学经济学院博士研究生； 蒋云赟（通讯作者），北京大学经济学院财政学系教授。
文章来源：《保险研究》2024年第2期
一、引言
自20世纪90年代我国采用“统账结合”的基本医疗保险模式以来，大部分地区采用“板块”医疗保险模式，使用统筹账户支付住院费用，建立个人账户进行门诊费用的支付，以期积累健康资金和节约医疗费用。但由于个人账户存在运行效率低下、风险分摊功能缺失、账户资金沉淀过多、刺激医疗费用增加等问题，医疗保险未能有效实现社会保障再分配的功能，扩大了收入差距。
门诊共济是指通过统筹使用医疗保险基金，以互助共济的方式提供门诊费用保障，是医保制度在住院统筹基础上的延伸。门诊共济制度设立的初衷是“小病不住院，小病进社区”，在一定程度上发挥着住院的门槛作用，向基层分流患者，利用门诊服务和住院服务间的替代性实现权益置换。
基本医疗保障制度高质量发展是“十四五”时期的重点建设任务，门诊共济保障机制是其中的重要抓手。本文即在城镇职工医疗保险（以下简称城职保）门诊共济于全国范围内全面实施的背景下，对各地政策实践做出系统性梳理，建立代际核算模型并基于改革现实情况对参数进行赋值，模拟分性别、年龄队列、收入和健康状况各组别终身经济收益水平在改革前后的变化，考虑延迟退休与进一步削减个人账户等潜在的政策变动，以及不同方案对医保基金收支的压力，基于共济能力与受益群体覆盖面两个指标，提出对现行方案可行的优化方法。
二、制度变革
城职保门诊共济改革前，医保体系各部分资金来源及去向如图1所示：个人缴费部分全部进入职工个人账户，单位缴费部分平均约30%划转至本人个人账户、10%划转至退休人员个人账户，剩余约60%进入医保统筹账户以报销住院支出。当前改革方案未对个人缴费部分进入本人个人账户的资金通路作出改变，但关闭了单位缴费部分向本人个人账户的划转路径、缩减了向退休人员个人账户的划转规模，以充实统筹账户的资金，同时，统筹账户报销扩围至普通门诊及住院支出。
三、模型与参数设定
本部分使用第七次人口普查的基础数据，应用队列要素法对城镇人口进行预测，进而基于我国城职保的实际运行情况，考虑门诊共济改革这一政策冲击，更改部分参数设定，对职工医保统筹基金及个人账户收支进行模拟，并在代际核算方法的基础上，开发个体经济收益核算模型，量化不同代际在门诊共济改革后的经济收益。
（一）收支核算模型设定
本研究中的人口预测分自然增长预测与机械增长预测两个部分。自然增长部分，在给定分年龄、性别及城乡的生存概率后，基于上年的0～99岁分年龄、性别的城乡人口数，即可得到下一年无城乡人口迁移的1～100岁分年龄、性别的城乡人口数，将育龄妇女人口数与生育模式、出生人口分性别占比相乘即可分别得到下一年城乡0岁分性别人口。机械增长部分，仅考虑国家内部的城乡人口流动，首先对自农村向城镇的迁移人口总量进行预测，再将其与迁移模式向量相乘，即可得到分性别、年龄的城市人口机械增量。
在本研究的医保核算模型中，收入部分仅考虑保费的收缴而未将财政补贴部分纳入，支出部分则分为统筹账户对门诊及住院支出两类；统筹账户的资本积累来源除当期的基金结余外，还囊括了将滚存结余资金进行投资的利息收入。
（二）个体经济收益核算模型设定
在本研究使用的核算模型中，每一期个体在城职保系统中得到的收益由单位缴费部分划转至个人账户金额、门诊及住院支出的报销金额组成，由于城职保中仅在职人员缴费，且退休与在职人员个人账户划转方式略有差异，故其收益函数与成本函数略有不同。
而个体为得到收益，需要参加职工医疗保险系统，个人与单位共同缴纳医疗保险费用。对于个体而言，其付出的成本仅为个人缴费部分，单位缴费部分无需纳入考虑范围。门诊共济政策的推行将会改变个人账户的收入以及门诊报销的份额，但医保缴费金额及住院报销费用并未发生变化。故对个体而言，本项改革的成本在于个人账户划入量的缩减，而收益则在于门诊报销金额的提高。
四、定量模拟结果
（一）代际经济收益模拟结果
门诊共济改革降低了个人账户划转比例。对于在职职工而言，单位缴费部分划转直接清零，对于退休职工而言，划转比例降低，这是本项改革中个体承担的成本，收益则在于门诊就医报销比例提高带来的报销额度的增加。本文以预期寿命内各期收益减去成本的贴现值作为福利水平的度量指标，即将福利水平货币化，福利变化即为预期寿命内门诊报销比例提高带来的收益减去个人账户损失的贴现值。
从整体来看，现行门诊共济改革提高了低收入组的经济收益，降低了高收入组的经济收益，基于统一的报销政策，医疗保险由高收入群体向低收入群体横向的再分配效应得到加强。同时，图中显示盈亏线及等经济收益线均向左下方倾斜，说明在同一收入分位下较早出生队列的个体的经济收益增量更大，体现了医疗保险在不同年龄队列之间纵向的再分配效应。另外，由于男性个体平均工资高于女性个体，在职期间男性平均医保缴费基数高于女性，那么改革前由单位缴费部分划转至男性个体个人账户的资金量大于划入女性个人账户的资金量，因而女性的个人账户资金减少量在平均意义上低于男性；改革后退休职工个人账户划转基数也由个人养老金调整为社会平均养老金，抹平了性别间的收入差异。这是门诊共济改革中的男性经济收益变化量系统性低于女性的两个机制，说明门诊共济亦实现了性别之间的再分配，在医疗卫生公共服务利用方面促进了性别平等。
但是，居民收入与财富均有长尾分布的特点，意味着在左偏的情况下绝大多数参保个体的收入低于平均收入，我们使用CFPS 2018数据验证了这一观点。虽然在图2及图3中，经济收益受损区域的面积远大于经济收益提升区域的面积，但其覆盖人数完全相反，如图4所示，经济收益提升区域覆盖了占人口绝大多数的中低收入群体。
医疗保险统筹基金设置的目的是资金由健康的参保人员向发生疾病的参保人转移，实现分散风险、互助共济的再分配功能，因而相比于个体收入的异质性，由就诊率体现的个体健康水平异质性下经济收益变化的结果更值得关注。图5与图6将个体收入控制在平均水平，模拟了就诊率在平均值10%～300%全部个体终身经济收益净现值变化，门诊共济改革的再分配效应更加凸显。首先，无论代际与性别，就诊率越高、健康水平越差，门诊共济改革对个体经济收益的增进越明显，政策的推行强化了健康人群与非健康人群之间的共济作用。以45岁个体为例，就诊率为均值10%和300%男性的终身福利变化净现值差距为65000元，女性为90000元；其次，盈亏线与等经济收益线斜率的绝对值更小，意味着代际间的再分配力度相较于未将门诊纳入统筹账户报销时更强；门诊共济对不同性别的影响存在着更强的异质性，男性50岁以上中老年个体及高于平均就诊率的其他年龄段男性自本次改革中经济收益水平上升，但全部女性参保人员均从门诊共济政策中获益。
（二）财政压力模拟结果
若城职保报销政策保持未进行门诊统筹的情形不变且不向医保统筹基金注入财政补贴，在模拟开始时统筹基金便已出现当期缺口，且缺口持续扩大。个人账户至31年后才出现162亿元的缺口，此前个人账户内存量资金加速累积至24507.6亿元，至模拟期结束累计结余10487亿元。
在对门诊共济改革政策的模拟过程中，医保报销政策变动主要体现在以下部分：统筹基金对门诊费用的报销比例自38%提高至60%、退休人员个人账户划入比例由5%下降至2%、单位缴费部分不再划入在职员工个人账户。模拟结果表明，在模拟开始22年后即2044年统筹基金才会出现当期缺口，比不进行门诊共济改革，延后了22年。
五、结论与政策建议
从个人账户改革的角度看，相较于改革前退休人员个账划转比例在各统筹区间的分布更为集中；从给付待遇的角度看，各统筹区门诊就医报销比例普遍在国务院发文建议基础之上略有上浮，统筹区间的差异较小，但报销封顶线在不同统筹区间出现了巨大的差异，最高值达到了最低值的50倍。使用核算方法研究发现：第一，现行的门诊共济方案，在收入、健康状况、性别等多个维度实现了利益再分配，但该方案亦增强了代际之间的不公平性，较早出生队列的个体享受了更多改革红利，成本主要由较晚出生队列的个体承担；第二，门诊共济政策的推行能够大大延缓医保基金收不抵支情况的出现；第三，在不改变住院报销政策的基础上，由于侵占参保人员福利过多，个人账户改革继续推进的空间较小；第四，若在取消退休人员个人账户的同时进一步提高住院报销待遇，可在不过多减少受益群体的情况下，提高健康水平较差群体的经济收益；第五，延迟退休将损害未退休年龄队列所有个体的经济收益，且对就诊率较高的年轻男性群体影响更大，但仅延迟退休而不进行门诊共济改革无助于有效改善统筹基金收支压力，仅可将收不抵支出现时间延后16年。
根据上述研究结论，本文提出以下政策建议：
第一，因地制宜制定政策，加强改革效果宣传，化解个账落差感。地方实践表明，当前门诊共济新政推进的现实阻力主要不在年轻人，而是部分退休后的老年人存在一定的抵触心理。原因在于老年人仅关注到了个人账户名义划转金额的大幅度减少，但未意识到报销比例上升亦可节约大量医疗卫生费用。模拟结果表明，平均而言本次门诊共济改革的受益者是当前的老年群体，尤其是低收入及健康状况较差的老年群体，统筹基金额外报销的费用足以覆盖个人账户划转比例降低的损失。但少数统筹区改革前按个人退休金自统筹基金划入个人账户的比例过高，为弥补参保职工个人账户在改革后带来的大幅缩水、维护参保人员权益，上述地区应较当前改革方案进一步提高门诊报销比例。
第二，规范医疗保险缴费制度，做实缴费基数。门诊共济改革后，医疗保险的互助共济功能大幅提高，但与缴费基数相关的个人账户收入相应降低。与此同时，医保市级统筹的“六统一”要求参保人员无论缴费数额高低，均可享受在统筹区内完全统一的门诊及住院报销待遇。那么，在失去单位缴费部分划转个人账户的激励后，职工要求雇主将实际工资作为缴费基数的激励下降，易与企业合谋，人为降低缴费基数，等价于个体自高收入组转入低收入组。模拟结果亦显示，在医疗保险这一局部均衡体系内，个体经济收益水平将大幅度提高。实际缴费率下降造成医疗保险收入的流失，或将危及医保统筹基金的可持续运行。只有将费基不断夯实，才能进一步实现法定费率的稳中有降。返回搜狐，查看更多
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