英国海事事故调查局（MAIB）发布了一份调查报告，详细调查了2021年7月20日13时53分发生的一起重大事故。事故涉及的滚装货船“Clipper Pennant”号，具有142米长和23米宽的船体，能够承载5125吨的夏季载重吨位，并拥有1830米车道的货运能力，大约能装载120个半挂车。在利物浦的Gladstone Dock进行半挂车装载作业时，该船发生了一起致命事故，导致一名水手长不幸丧生。
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总结
1、该船水手长在上层车辆甲板的一个角落存放空间附近，被半挂车撞击并困在从船体结构突出的加强梁上，不幸被压致死。
2、水手长担任指挥职责时，选择站在一个非标准的涂漆步行区旁的加强梁附近，意图是引导半挂车安全进入指定空间，并确保其不侵占步行区。然而，这一站位存在严重安全隐患，因为它直接处于半挂车行进路径之上，且逃生通道有限，最终导致了不幸的事故发生。
3、在将半挂车推入指定空间的过程中，牵引车司机未能持续监控水手长的位置，因为他们的主要精力集中在确保半挂车行驶到指定位置处。当司机在操作过程中看不到水手长时，他们并未立即停止操作，这是基于一个假设：即水手长会按照常规流程，移动到相邻半挂车后方的预设安全区域。
4、该船船员特别标记了一条非标准的人行道，其目的在于防止车辆停放时过于靠近纵向舱壁，确保船员能够顺畅进出休息室门口。
5、这条“自画”人行道存在安全隐患，因为它可能给船员带来一种错误的安全感。在实际使用中，当船员站在此人行道上指挥时，他们会被直接置于车辆的行驶路径之中，从而增加了发生事故的风险。
6、车道宽度的缩减导致半挂车在转弯时的安全空间减小，增加了其以不规则角度停放在车道内并可能侵入相邻人行道的风险。
7、该船公司的安全管理体系（SMS）在应对由人行道不安全使用或擅自修改所引发的风险方面存在明显不足。标记出人行道后，未能实施充分的控制措施，例如设置物理障碍，以有效遏制潜在的危险。
8、牵引车司机在看不到水手长时没停车，因为他们以为水手长会按一个不成文的规矩，自己移到旁边半挂车后的安全区域。
9、上层车辆甲板的装载作业缺乏监督，原因有三：水手长暂停了监督职责，转而专注于捆绑和调度半挂车；甲板船员忙于处理其他任务；且上层车辆甲板未安装闭路电视监控摄像头。
10、甲板船员在半挂车接近角落空间时未能监控水手长，因为他们通常各自为战，专注于自身任务以确保货物装载的高效性。
11、装载部分封闭空间时采用的变通方法与运营方与租船方双方安全管理体系不符，且均未进行风险评估或安全系统工作。
12、运营方与租船方未终止在部分封闭区域内所采用的非正式操作流程，主要顾虑在于，一旦对此流程进行正式评估，可能会导致这些区域被禁止使用，或是需要为这些特定区域单独制定一套操作规程。
13、利物浦港的半挂车驾驶标准存在不足导致默许了一些已成为“常态”的不安全行为和变通方法。
14、由于程序和指南没有反映人们的实际工作方式，行业中车辆甲板上的安全工作实践普遍存在偏差。
IMO在2020年发布《经修订的滚装船运输道路车辆用系固装置指南》，但这些更新并未考虑运输道路车辆最大宽度的增加，且横向固定点的间距要求仍然保持不变。
英国海事与海岸警卫机构（The Maritime and Coastguard Agency ）已更新了《商船海员安全工作守则》的第27.6章，新增了关于在装载作业中车辆倒车时，船员可能被困区域的风险评估指导。返回搜狐，查看更多