卒中后睡不好是怎么回事？
前言
卒中相关睡眠障碍是很常见的临床表现，但在康复临床实践中似乎获得的关注较少，身为一名康复医务工作者，我们可能经常听到患者反馈昨晚睡不好，那究竟是怎样睡不好呢？如何评估？有哪些康复手段呢？且听小编为大家一一细说。
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卒中与睡眠的关系？
卒中与睡眠的关系有个层面：①卒中发病前，睡眠障碍（尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停）是卒中发病的独立危险因素；②卒中发生后，特定的病灶损伤可能导致睡眠障碍，研究表明，脑桥-中脑卒中会导致几乎完全丧失睡眠，丘脑卒中导致脑波缺乏，幕上、左半球或旁正中丘脑卒中会减少非快速眼动睡眠（NREM），而右半球中风会减少快速眼动睡眠（REM）；③卒中相关睡眠障碍可能影响功能结局预后。
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卒中相关睡眠障碍有哪些？
卒中相关睡眠障碍包括失眠、睡眠呼吸障碍（SDB）、快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）、日间思睡（EDS）、不宁腿综合征（RLS）/睡眠中周期性肢体运动（PLMS）、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWDs）等种类型。
（1）卒中相关失眠
至少3个月的时间内每周至少3次难以开始/维持睡眠和早醒并产生日间残留效应（如意识困倦、缺乏精神、疲劳、不耐烦、头昏、嗜睡），症状持续时间短于3个月定义为短期失眠，超过3个月为慢性失眠。meta分析显示，卒中急性期、亚急性期及慢性期的失眠整体患病率分别为40.7%、42.6%和35.9%，其中约三分之一的患者是在卒中后首次出现失眠，其余则在卒中前已存在失眠症状。
（2）睡眠呼吸障碍
根据呼吸努力缺失与否，可分为阻塞型、中枢型、混合型，阻塞型呼吸暂停表现为呼吸气流缺失期间呼吸努力持续存在或增强，中枢型表现为呼吸努力持续消失，混合型则是事件起始部分呼吸努力消失，而后呼吸努力恢复。
（3）快速眼动睡眠期行为障碍
其特征在 REM 睡眠期间发生梦境行为（运动或发声），以及导睡眠监测显示在生理性REM期间失去正常的肌肉松弛。
（4）日间思睡
在皮质下和脑桥-中脑卒中后见，大面积病变和累及左半球、前半球的病变也会导致睡眠过度增加。EDS通常在卒中后一个月内会有所改善，但对于一些双侧卒中患者，EDS可能持续数年。若患者表现出严重的嗜睡行为，并伴有注意力、记忆力等认知功能障碍，可能是睡眠-觉醒周期的特定生理功能受损导致。
（5）RLS/PLMS
RLS的特征是有活动肢体的冲动，患者在进行某些活动时感到舒适，症状在休息或夜间时加重，其主要主诉是异常的拖拽感、瘙痒感、或疼痛感，可诱发失眠，通常伴有PLMS。PLMS是指主要发生于NREM期的重复性肢体运动，特点为睡眠期间短暂、刻板、重复性的踇趾伸直、足踝部背屈，有时累及膝部、髋部及上肢。PSG监测是PLMS的主要诊断手段。
（6）CRSWDs
由内源性昼夜节律定时系统的改变或个人内源性昼夜节律与期待或需求的生理环境或社会/工作作息时间之间不匹配所导致，可引起失眠和（或）嗜睡，并导致明显的社会功能损害。
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卒中相关睡眠障碍的评估方法有哪些？
卒中相关睡眠障碍的诊断需要遵循国际睡眠障碍分类（ICSD-3）或ICD中有关睡眠障碍的诊断标准。在康复临床实践中，我们可以通过详细的病史、体格检查、访谈评估、睡眠相关问卷调查、睡眠日记等对卒中患者睡眠障碍情况初步了解与鉴别诊断，有条件者可进行导睡眠监测。
量表评估是筛查睡眠障碍的重要手段，已有十余种经过临床信效度验证的量表可供选择，对于不熟悉或非从事相关专业的医务人员而言，具有一定难度。下表是有关睡眠评估量表的应用与说明。
然而，对于康复临床实践而言，对上述不同睡眠障碍分别采用不同的量表进行筛查是不太现实的，是否存在一种简洁、全面的睡眠障碍筛查问卷呢？在此，推荐睡眠障碍症状检查表（Sleep Disorders Symptom Checklist，SDS-CL），有17条目和25条目版本，能够筛查六种睡眠障碍，但目前尚未有汉化版本，在此呈现英文版本供大家参考，感兴趣的友友们可以详细阅读相关文献“Introducing the Sleep Disorders Symptom Checklist-25: A Primary Care Friendly and Comprehensive Scre”。
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哪些康复手段可以介入？
卒中相关睡眠障碍的治疗包括药物治疗与非药物治疗。药物治疗有苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类、褪黑素及褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂、中药治疗等，需要在精神专科医师的指导下使用。非药物治疗有睡眠卫生教育、认知行为疗法、光照疗法、针灸治疗、音乐疗法和无创神经调控干预。
就神经调控而言，meta分析显示重复经颅磁刺激（rTMS）可以改善卒中失眠患者的睡眠质量，且安全性良好，靶点选择通常以抑制背外侧前额叶皮层、后顶叶皮层为主。经颅直流电刺激（tDCS）、经颅交流电刺激（tACS）在非卒中的慢性失眠人群中已有应用，经颅交流电刺激的靶点有前额和双侧乳突，经颅直流电则在前额叶或顶枕叶单独应用阳极或阴极刺激或双额阳极与阴极刺激，但两者在卒中失眠患者的应用研究较少，疗效有待明确。经颅超声刺激在睡眠障碍应用尚处于起步阶段。
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