作者：郑琳尹 高莉雅 张宇 罗冲 杨曦 王君君 刘大玮 徐莉 唐雪梅
单位：重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿童感染与免疫罕见病重庆市重点实验室
通信作者： 唐雪梅，Email：tangxuemei2008@163.com
封面图：《山洪倾泻》 作者：龚书瑶 女， 9岁 江苏省南通市第三附属小学
摘要
目的构建幼年特发性关节炎关节功能及健康评估量表，并进行验证与初步应用。
方法通过文献分析、课题组讨论、半结构化访谈、专家函询形成幼年特发性关节炎关节功能及健康评估量表初稿。采用便利抽样法，前瞻性选取2024年3月至6月在重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科就诊的260例幼年特发性关节炎患儿为研究对象。对患儿或家长进行预调查及正式调查，采用项目分析、信度分析、探索性因子分析、内容效度、效标效度分析等方法检验量表的信效度，并通过估算最小临床重要差异评估量表对临床变化的反应性。
结果幼年特发性关节炎关节功能及健康评估量表包括疾病活动评估、日常活动与功能评估、疼痛评估、疲劳评估、疾病转归共5个维度、24个条目，其中功能评估分量表包括4个二级维度、18个条目。功能评估分量表的Cronbach′s α系数为0.88，折半信度为0.86，2~4周后重测信度为0.84；条目水平内容效度指数为0.80~1.00，量表水平内容效度指数为0.93；探索性因子分析共提取4个公因子，累计方差贡献率为70.0%。初步应用提示功能评估分量表与儿童健康评估调查表相关性中等（ r=0.70， P<0.05），总量表与儿童关节炎疾病活动度评分27相关性强（ r=0.92， P<0.05），与活动性关节计数及活动受限关节计数均中度相关（ r=0.77、0.68，均 P<0.05）。反应性分析显示量表在41例临床改善患儿及25例疾病活动患儿2次就诊之间的最小临床重要差异分别为0.49（0.44，0.54）、0.51（0.43，0.58）。
结论幼年特发性关节炎关节功能及健康评估量表具有良好的信效度，并对临床变化有一定的反应性，简便可操作，可作为临床幼年特发性关节炎患儿关节功能评估的工具。
幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童常见的慢性风湿性关节炎 ［ 1 , 2 ］ ，可遗留多器官系统损伤，是造成儿童时期残疾的重要病因，甚至可能持续到成年 ［ 3 , 4 ］ ，严重影响患儿的生活质量 ［ 5 ］ 。国内外对于JIA关节功能及生活质量评估工具的研究已取得一定的进展 ［ 6 ］ ，但国内尚缺乏统一的测量手段以评估JIA患儿的疾病状态。考虑到儿童群体的特殊性、不同关节炎分型的异质性以及国内外文化差异，现有评估工具大多烦琐耗时，条目制订缺乏特异性，在我国儿科临床实践中难以推广。本研究拟基于Delphi法，开发一个适合本国国情、可操作性强的JIA关节功能及健康评估量表并进行验证与初步应用，以期作为临床诊疗的标准化工具，帮助临床医生评估患儿关节功能，并监测治疗反应。
资料和方法
一、初始版量表的形成
1.成立研究小组：小组成员包括1名主任医师，4名副主任医师，主治医师、住院医师、副主任护师、主管护师各1名，均为儿童风湿免疫领域专业医务人员，负责文献检索和循证总结、编制量表条目池、组织专家函询、收集量表并整理数据等。
2.拟定量表条目池：初始维度及条目池以国际功能残疾与健康分类、儿童关节炎质量评估框架、关节炎重要结局指标为理论基础 ［ 5 ， 7 , 8 , 9 , 10 ］ ，通过系统文献分析、课题组讨论形成量表初始条目池，并通过半结构化访谈进一步补充条目池 ［ 11 ］ ，采用内容分析法进一步提炼 ［ 12 ］ ，初步拟定专家函询条目池。
3.Delphi专家函询 ［ 13 ］ ：采用目的抽样法，于2023年12月至2024年2月邀请专家对各条目的重要性、适用性评分，待专家意见趋于一致，停止函询。专家纳入标准：（1）来自中国儿童风湿免疫病联盟及部分成人风湿免疫领域专家；（2）具有中级及以上职称；（3）工作年限10年以上。专家排除标准为剔除权威系数≤0.60、填写质量差的专家。条目保留标准：重要性及适用性评分≥3.50，且变异系数<0.25 ［ 14 ］ ，若只符合1项，则结合专家意见，综合条目的临床实用性和本国文化习俗，对条目进行修改和补充。
二、正式量表的形成
1.对象和方法：采用便利抽样法，前瞻性选取2024年3月至6月在重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科就诊的260例JIA患儿为研究对象。纳入标准：（1）根据2001年国际风湿病协会联盟标准，或2018年国际儿童风湿病试验组织标准诊断为JIA ［ 15 , 16 ］ ；（2）年龄<18岁；（3）有一定阅读水平。排除标准：（1）患有其他风湿性疾病、认知障碍性疾病；（2）严重影响其生活质量的疾病（如脑瘫、脊柱裂等）。本研究已通过重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审批［（2021）年伦审（临研）第（21）号］。
2.预调查：选取2024年3月在重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科就诊的患儿或家长作为调查对象，初步检验信效度，观察其对条目的理解及选择过程，提高易读性和正式调查的准确性。
3.正式调查：便利抽取2024年4至6月在重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科就诊的患儿或家长，通过问卷星收集量表。包括儿童基本信息调查表及JIA关节功能及健康评估量表，后者涵盖疾病活动评估、日常活动与功能评估、疼痛评估、疲劳评估、疾病转归共5个维度，其中日常活动与功能评估分量表（条目4~24，包括4个二级维度），以下简称功能评估分量表，采用Likert 4级评分法，按困难程度赋分，选择“不适用”则不计分，得分越高表明功能损伤越严重。
4.质量控制：正式调查前，所有调查员均经过统一规范的培训，填写时仅作解释，不作误导或引导式回答。2人对回收的量表进行严格筛选，通过后台严控质量，后期统计中删除选择同一选项或明显呈波浪形作答的量表。
三、统计学方法
1.数据分析：采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以
±s 表示，组间比较采用独立样本 t检验，计数资料以例（%）表示。检验水准双侧 α=0.05。
2.专家函询：专家积极系数以有效回收率［%（例的比）］表示。专家权威系数=（判断依据系数+熟悉程度系数）/2。专家协调系数以变异系数、肯德尔协调系数表示。
3.信效度检验：（1）项目分析：采用临界比值法、相关系数法及Cronbach′s α系数法，筛选条目并检验其鉴别力和区别度。将调查对象按总分排序，前后各取27.0%作为高分组和低分组，删除临界值<3.00或差异无统计学意义的条目 ［ 14 ］ 。计算各条目与量表总分之间的相关性，删除相关系数无统计学意义或相关系数<0.30的条目 ［ 14 ］ 。删除后能明显提高Cronbach′s α系数的条目可考虑删除 ［ 14 ］ 。（2）效度分析：选取10名专家，根据专家评分，计算条目水平的内容效度指数（item-level content validity index，I-CVI）和量表水平的内容效度指数（scale-level content validity index，S-CVI），I-CVI>0.70、S-CVI>0.80，则内容效度较好 ［ 17 ］ 。结构效度则采用主成分分析法和最大方差正交旋转法进行探索性因子分析。若 KMO>0.70，Bartlett球形检验的 P<0.05，则适合进行因子分析 ［ 17 ］ 。以特征值>1、累计方差贡献率>50.0%、条目数≥3个、在1个因子上的载荷值>0.40作为因子提取标准，并且删除在多个因子上的载荷值≥0.40且差值<0.15的条目 ［ 17 ］ 。选用儿童关节炎疾病活动度评分（juvenile arthritis disease activity score，JADAS）27、儿童健康评估调查表（childhood health assessment questionnaire，CHAQ）以及临床客观指标作为本研究预测效标效度的工具 ［ 18 , 19 ］ 。计算本量表与效标之间的相关性。（3）信度分析：①内部一致性：Cronbach′s α系数0.70~<0.80为可接受的标准，0.80~0.90说明内部一致性较好，>0.90说明内部一致性非常好。②折半信度：将量表条目按奇偶数分半，检测量表条目的稳定性，若>0.70为信度较好。③重测信度：间隔2~4周后再次调查，若>0.70表明量表具有较高的稳定性 ［ 17 ］ 。
4.反应性分析：通过计算量表由基线就诊至随访时变化的标准化反应均值（standardized response mean，SRM）来评估对综合指标变化的反应性，估算最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID） ［ 20 ］ 。调查员结合患儿随访时的临床表现、实验室指标、量表分数变化、疾病活动度等综合判断患儿处于临床改善或疾病活动状态。计算重测时临床有改善或疾病活动的患儿2次测量的SRM，并以0.20、0.50、0.80为效应大小的判断标准，SRM=2次测量结果均值之差/个人分数变化的标准差 ［ 20 ］ 。
结果
一、拟定条目池
通过文献检索及筛选，去除内容不全及重复发表文献，最终获得文献20篇，结合临床实践情况、半结构化访谈及课题组讨论结果，最终形成包含61个条目的条目池。
二、Delphi专家函询
本研究进行了2轮函询，分别有35、36名专家参与，分别来自24个省、自治区、直辖市，35家医院。2轮函询中男性均为14名，女性为21、22名，年龄分别为（53±7）岁、（52±7）岁，硕士及以上学历分别为27名及28名，均为副高级及以上职称，工作年限超过20年有30名。2轮中分别有28及29名医学专家，均有5名护理学专家、2名其他领域专家参与。
2轮专家函询的积极系数分别为0.95（35/37）、1.00（36/36），专家熟悉程度系数分别为0.73、0.77，专家判断依据系数均为0.93，权威系数分别为0.84、0.85，变异系数分别为0.07~0.32、0.17~0.28；肯德尔协调系数分别为0.49、0.69，均 P<0.001。
第1轮专家函询共删除18个条目，修改13个条目，删除治疗评估维度。删除、修改各条目专家同意比例均>70.0%。第2轮专家函询共删除14个条目，合并2条，修改5个条目，维度不变，形成包含5个维度、28个条目的初始版量表。
三、预调查及正式调查
预调查发放45份量表，回收有效量表43份，有效回收率为95.6%。经过初步检验，结合第2轮Delphi结果，合并4个条目，修改1个条目，新增1个条目，形成包含5个维度、27个条目的测试版量表。
正式调查共纳入215例JIA患儿，筛选答卷后，保留207份答卷，有效回收率为96.3%，2次调查JIA患儿的一般资料见 表1。
四、项目分析
各条目与功能评估分量表的相关系数为0.17~0.83，高低分组的各条目决断值为1.83~17.51，其中条目6“咀嚼或吞咽食物” r=0.17，决断值=1.83<3.00， P>0.05，考虑删除，其余条目均 r>0.30，均 P<0.05，予以保留。
功能评估分量表整体的Cronbach′s α系数为0.89，删除任一条目后的Cronbach′s α系数为0.87~0.89，删除后整体的Cronbach′s α系数均无明显提高，各条目都有利于量表整体的内在一致性。经上述分析，仅删除条目6，形成包含5个维度、26个条目的预试量表。
五、量表信效度检验
1.信度分析：删除条目6后，功能评估分量表及上身、下身、手、日常活动（全身）维度的Cronbach′s α系数分别为0.89、0.80、0.89、0.83、0.74，折半信度分别为0.93、0.88、0.93、0.86、0.85，显示出较好的内部一致性。188例JIA患儿完成随访，功能评估分量表的重测信度为0.83，4个二级维度的重测信度分别为0.74、0.84、0.81、0.77，显示出较好的稳定性。
2.内容效度：功能评估分量表I-CVI为0.80~1.00，S-CVI为0.93，均在标准值之上，表明量表内容效度良好。
3.结构效度：第1轮探索性因子分析 KMO值为0.83，Bartlett球形检验 χ 2=2 634.29， P<0.001，提取特征值>1的5个公因子，累计方差贡献率为71.8%，根据检验原则，讨论后删除条目“头颈部转圈”“洗澡并擦干全身”。剩余条目进入第2次探索性因子分析， KMO值为0.83，Bartlett球形检验 χ 2=2 404.26， P<0.001，提取特征值>1的4个公因子，累计方差贡献率为70.0%（ 表2）。根据分析结果将条目重新排序，并重命名为下肢、上肢、手、中轴，最终形成的功能评估分量表包含4个二级维度、18个条目（附件1，请扫描文章首页二维码查看）。修改后功能评估分量表的Cronbach′s α系数为0.88，下肢、上肢、手、中轴维度的Cronbach′s α系数分别为0.93、0.87、0.84、0.60。修改后功能评估分量表的折半信度为0.94，4个二级维度的折半信度分别为0.94、0.87、0.86、0.64，重测信度为0.84，4个二级维度的重测信度分别为0.82、0.73、0.81、0.83。
4.效标效度：有137例JIA患儿同时填写JIA关节功能及健康评估量表及CHAQ，功能评估分量表与CHAO呈中度相关性（ r=0.70， P<0.05）。所有患儿均评估了JADAS27，总量表、活动性关节数、功能评估分量表与JADAS27均呈中等-强相关性（ r=0.92、0.82、0.66，均 P<0.01）。疼痛评估、疲劳评估、疾病转归分量表与JADAS27的相关性中等（ r=0.66、0.56、0.67，均 P<0.01）。总量表与活动性关节计数相关性中等（ r=0.77， P<0.05），与活动受限关节计数相关性中等（ r=0.68， P<0.05），与标准化后ESR呈弱相关（ r=0.26， P<0.05）。
六、初步应用
JIA不同分型得分结果显示，全身型患儿在关节功能评估分量表中得分低于非全身型患儿［（4.5±0.8）比（5.1±1.2）分， t=-3.68， P=0.000］，全身型患儿在总量表中得分低于非全身型患儿［（14.8±13.3）比（20.7±14.9）分， t=-2.71， P=0.007］。JIA不同性别得分结果显示，男性患儿在关节功能评估分量表中得分低于女性患儿［（4.7±1.0）比（5.1±1.2）分， t=-2.19， P=0.030］，性别在总量表中得分差异无统计学意义［（17.2±13.7）比（20.6±15.5）分， t=-1.70， P=0.090］。
对完成重测患儿进行评估，其中41例患儿处于临床改善状态，25例患儿处于疾病活动状态。反应性分析结果显示本量表在41例临床改善患儿2次就诊之间的MCID为0.49（0.44，0.54），在25例疾病活动患儿2次就诊之间的MCID为0.51（0.43，0.58），对临床变化的反应性中等偏小。
讨论
国内外开发了多种JIA疾病测量方法，但尚无统一的标准来衡量和监测疾病情况 ［ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 ］ 。国外多个功能评估工具开发并投入使用距今已超过10年 ［ 31 ］ ，临床应用并不理想，故本研究在此前基础上原创并优化条目，以保证量表的科学性和可操作性。如CHAQ侧重于多关节型及扩展型少关节型患儿关节功能与残疾评估 ［ 19 ］ ，其评分计算复杂，在关节炎活动期易被主观放大 ［ 31 , 32 ］ 。JADAS可以定量评估患儿疾病活动 ［ 18 ］ ，但缺乏对胸腰椎、骶髂等关节，以及对关节外症状的评估。幼年关节炎多维评估报告、幼年关节炎生物心理社会及临床调查表等多维度量表则更侧重于健康相关生活质量评估，条目多耗时长，国内尚无应用 ［ 28 ， 30 ］ 。
本研究结合我国JIA患儿不同亚型的临床特点，尽可能筛选客观、简便的关节活动条目，在定量标记疼痛、肿胀、活动受限的关节基础上，结合关节、关节外症状进行疾病整体评估及综合计算。同时对日常活动及关节功能、疼痛、疲劳、疾病转归进行量化，更全面地评估疾病活动情况。基于Delphi标准筛选重要且发生率高的观测指标形成最终量表 ［ 33 ］ 。
本研究通过2轮来自全国各省市多领域，具备优秀科研素养及较高权威性的专家函询对初稿进行调整，意见较为协调和集中。
功能评估分量表探索性因子分析最终提取4个公因子，在预设维度上进行优化，涵盖大多数JIA患儿易受累关节，且所有条目在相应维度上均有较高的载荷。探索性因子分析出“下肢、上肢”维度条目较多，提示未来应多关注患儿的四肢受累情况。最终条目和维度归属基本与理论基础相符，表明该量表的结构效度较好。效标关联效度分析中，量表与效标工具相对应的CHAQ、JADAS27、活动关节计数、活动受限关节计数等指标相关系数较高，说明量表具有较好的效标关联效度。功能评估分量表的Cronbach′s α系数、折半信度、重测信度基本符合量表信度测量学要求，提示本量表内在一致性良好，且具有较好的稳定性、可靠性。中轴维度的Cronbach′s α系数、折半信度较小，考虑与该维度条目数偏少有关。本研究中量表对临床改善或疾病活动患儿的反应性中等偏小，可能与纳入复诊、病程长、治疗期间及疾病稳定期患儿偏多有关，提示本量表对临床短期变化具有一定的反应性，但对关节功能长期反应的敏感性有待纳入大样本研究探索。
本研究最终形成的量表包含疾病整体评估、活动关节标记、日常活动与功能评估、疼痛评估、疲劳评估、疾病转归等关键结局指标，涵盖了对四肢大关节、手部小关节、颈腰椎及髋关节等的评估，在与JADAS27、CHAQ及与活动性关节炎计数等方面比较均呈高度及中度相关，为JIA功能评估提供了较为实用的测评工具。总量表包括24个条目，填写时间为5~8 min，内容清晰，可操作性强，初步应用适用于JIA多个亚型。
本研究构建了中国JIA关节功能及健康评估量表，总量表包括5个维度24个条目，功能评估分量表包括4个维度18个条目，具有良好的科学性、信效度和实用性，可协助JIA临床评估。
本研究为单中心研究，纳入样本量和代表性有限，临床稳定、无明显病情变化的患儿偏多，尚未涵盖银屑病关节炎等，后续将开展多中心大样本临床验证，以提高样本的代表性及量表稳定性，为进一步优化本量表提供科学依据。
参与函询的专家名单（按单位和姓名首字母拼音排序）：安徽医科大学第一附属医院（胡鹏）；成都市妇女儿童中心医院（姜春）；重庆医科大学附属第二医院（李晓玲、唐琳）；重庆医科大学附属儿童医院（唐雪梅、王君君）；福建省立医院（王滔）；广西医科大学第一附属医院（农光民）；广州市妇女儿童医疗中心（曾华松、曾萍）；贵阳市妇幼保健院（蒋新辉）；河北医科大学第二医院（戎赞华）；华中科技大学同济医院（卢慧玲）；吉林大学第一医院（杨思睿）；江西省儿童医院（邹峥）；陆军军医大学西南医院（万萍）；南方医科大学南方医院（孙良忠）；南京医科大学附属儿童医院（俞海国）；内蒙古自治区人民医院（李志祥）；青岛大学附属医院（张秋业）；厦门大学附属第一医院（肖继红）；山东省立医院（孙立锋）；上海儿童医学中心（周纬）；上海交通大学医学院附属儿童医院（郝胜）；上海交通大学医学院附属仁济医院（卢燕鸣）；上海交通大学医学院附属新华医院（郭桂梅）；深圳市儿童医院（罗书立、杨军）；首都儿科研究所（朱佳）；苏州儿童医院（李晓忠）；天津市儿童医院（刘力）；武汉儿童医院（丁艳）；西安市儿童医院（李小青）；新疆乌鲁木齐市第一人民医院（赵冬梅）；云南省第一人民医院（王亚军）；浙江大学医学院附属儿童医院（郭莉）；郑州大学第一附属医院（张建江）；中国医学科学院北京协和医院（宋红梅）；中南大学湘雅二医院（吴小川）
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