ⅠB3期或ⅡA期宫颈癌行根治性子宫切除术患者,术后接受辅助放化疗的几率明显增加,ⅡB期-ⅣA期患者如不附加膀胱、直肠或盆侧壁组织,则难以达到切缘阴性切除目的。35%~90%的患者,通过单纯外照射放疗难以满足“根治性放疗”需要。有研究表明,DNA-铂加合物能抑制肿瘤细胞致死性损伤修复、改变细胞动力学、缩小肿瘤体积,改善血液供应和组织氧合,支持通过化疗增敏提高放疗疗效、降低复发转移风险。
国际上,五项随机试验评估了同期放化疗用于子宫切除术后肿瘤体积较大、局部扩散或具有高危因素的患者。放化疗增加了3-4级血液学和消化道不良反应的发生率,但高度切合的是,各试验的获益程度一致,疾病复发率降低约50%。大多数试验采用每周1次顺铂(剂量为40 mg/m2)联合盆腔放疗(1.8~2.0 Gy/d,总剂量45.0~50.4 Gy),之后进行高剂量率腔内近距离放疗。NCCN推荐外照射放疗靶区应在可见病变周围覆盖3 cm阴道边缘,并且覆盖合并风险因素的宫旁组织和淋巴引流区。
既往采用解剖学骨性标志的传统放疗已被CT引导三维适形技术替代,兼顾肿瘤大小、器官位置变化,降低危及器官(OAR)的放疗风险。一项纳入1000多例患者的荟萃分析表明,调强放疗改进了剂量分布,3年总生存率虽未得以提升,但3-4级消化道和泌尿生殖系统毒性效应的OR分别为降为0.55和0.31。CT引导的治疗计划和适形挡块(blocking)现已成为标准。现已有规范化的大体肿瘤靶区、临床靶区和计划靶区定义,应严格实施以避免放疗副作用。特定病例可考虑对宫旁组织进行一次或多次8~10 Gy加量放疗。
二维近距离放疗可向A点(宫颈外口上方2 cm处,约为子宫动脉与输尿管交叉处)提供80~85 Gy的累积放疗剂量,目前该技术已为三维CT引导或MRI引导的近距离放疗所代替。EMBRACE-I试验表明,三维近距离放疗的疗效优于二维技术,5年时的3级或4级不良事件累积发生率较低(消化道事件,8.5%;泌尿生殖系统事件,6.8%;阴道事件,5.7%;瘘管,3.2%)。对于形态不规则的肿瘤,可考虑采用插值近距离放疗。
OUTBACK试验纳入926例ⅠB1期-ⅣA期患者,结果显示,放化疗后应用卡铂联合紫杉醇进行四个周期巩固治疗与单纯放化疗相比,并未延长总生存期(全因死亡风险比,0.90;95% CI,0.70~1.17;P=0.81)。虽然两组患者对放化疗的依从性相似,但22%拟接受辅助化疗的患者并未接受化疗,最常见的原因是患者的依从性。未设立安慰剂组可能是部分患者提前退出试验的原因之一。
大体积宫颈肿瘤可通过新辅助化疗(NACT)缩小体积,适宜于不具备近距离放疗设备地区,NACT后实施根治性子宫切除术。欧洲癌症研究和治疗组织55994试验中(随机分配626例ⅠB2期至ⅡB期患者,NACT+根治性子宫切除术 VS 放化疗),两组患者的5年生存率无显著差异(放化疗组为76%,NACT+根治性子宫切除术组为72%;全因死亡风险比,0.84)。
INTERLACE试验从2012—2022年,共计500例患者随机分配接受单纯放化疗或放化疗前接受每周1周期,共计6周期卡铂(AUC,2 mg/[mL·min])+紫杉醇(80 mg/m2)化疗。单纯放化疗患者和诱导化疗联合放化疗患者的中位总治疗时间为45天;两组的3级或4级不良事件发生率分别为48%和59%。放化疗前诱导化疗可显著提高5年无进展生存率(疾病进展或死亡的风险比,0.65;95% CI,0.46~0.91;P=0.013)和5年总生存率(死亡风险比,0.62;95% CI,0.40~0.91;P=0.04)。该研究的解读尚不一而足,原因在于试验人群由相对低危患者组成,只有14%为Ⅲ期至ⅣA期,58%患者淋巴结阴性。尽管接受诱导化疗者全部按计划启动放化疗(中位间隔时间,7天),但仍对可能出现有临床意义的血液学毒性导致延迟根治性放化疗存有疑虑。当然,该研究跨度10年的招募期,放疗技术进步也是引起思考的重要因素。返回搜狐,查看更多
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