- 导读-
“合理运用质量管理工具,查找、分析影响机构实现该目标的因素,提出改进措施并落实”是现阶段医院智慧化转型过程中的必经之路,也是切实提升医疗质量的关键途径。
——编辑/侯杰
手术记录是反映手术经过、术中发现以及处理等情况的特殊记录,是病历资料的重要组成部分。其不仅可以反映术者的理论水平和技能水平,更是发生医疗纠纷或对手术过程有异议时的重要法律依据。因此,手术相关记录的完整性成为影响医院医疗质量评价,保障医患双方权益的重要因素。
《病案管理质量控制指标(2021年版)》提出27项指标,旨在提升全国医疗机构病历内涵质量。此前,CDSreport分析了、、、共9项指标的质控重点,本文将继续结合手术相关记录完整率展开分析。
必须做且要做好的指标
CDS REPORT |PART 1
在《病案管理质量控制指标(2021年版)》(以下简称27项指标)中,手术相关记录完整率是8项诊疗行为记录符合率的其中一项。近些年,该指标已经成为评价医院诊疗质量的重要参考。
2023年,手术相关记录完整率首次出现在的病案管理专业中。而将包括手术相关记录完整率在内的“提高关键诊疗行为相关记录完整率”目标纳入,成为重点优化的十大改进目标之一。
手术相关记录完整率反映了手术相关的手术医嘱、术前讨论、手术安全核查、手术记录、术后病程记录等病历资料的完整性、规范性、一致性。同时,它是强化手术过程和痕迹管理,规范手术行为,提升病历质量、落实手术相关的医疗质量安全核心制度的重要指标。目前,该指标已经成为各家医院必须要做且要做好的质控指标之一。
完整性缺陷源于多种原因
CDS REPORT |PART 2
根据《2022年国家医疗服务与质量安全报告》数据统计显示,“手术相关记录完整率”在各级各类医院中的表现都不错,其中委属委管医院达到97.84%,三级公立综合医院达到97.74%,三级公立专科医院甚至达到99.60%。而将该指标列入2024年十大改进目标,反映了其重要性且仍有改进的空间。
在诊疗工作中,手术相关病历涉及到多项内容需要记录,包括术前的主刀医生查看患者病历的记录、术前一天病程记录、术前小结及术前讨论、麻醉医师术前访视记录、手术和麻醉知情同意书、手术医嘱等,术中的麻醉记录、手术记录、手术安全核对表等,以及术后当天的病程记录、术后三天每天一次的病程记录和第一手术者查房记录等。然而,有诸多因素可能导致其中的某一项或多项没有按要求记录在病历中。
例如,某患者因“肛管肿物”就诊并住院,医生判断其需要进行“经肛门直肠病损切除术”。该名患者的手术很成功,但术后病理检查报告提示他还患有腺癌,经评估后需要通过二次“腹会阴直肠切除术”进行扩大根治术。按照病历书写规范,手术操作前后都需要完整记录术前小结、术前讨论、术后首次病程记录等。但这位患者进行了两次手术,其病历中仅有第二次手术的术前讨论文书,没有术前小结,导致手术记录不完整。该份病历的评级也因此从“甲级”掉到“乙级”。
实际上,除上述问题以及一般项目填写不齐外,还有很多原因导致手术相关记录不完整。发表在《中国病案》的论文《手术记录书写中存在的问题及对策》对1510份出院患者的手术记录进行专项检查发现,手术相关记录不完整主要源于以下原因:
与病历其他记录矛盾:如手术名称与术前小结、术前讨论、手术同意书及病程记录不一致;手术者、助手与病案首页不一致;手术记录与术后首次病程记录的内容不完全相符等。
手术经过、术中发现及处理记录不详细:如对病灶的外观状态、与周围组织的关系及有关淋巴结的变化记录不详细;有体腔内积液(胸、腹、颅)时对液体量、性质等记录不足;不记录术中快速冰冻的结果,标本肉眼观察结果缺失或不确切;标本去向、是否送常规病理不明确;改变原手术计划时阐述理由不充分,有征求近亲属的意见及同意的记录但无患者近亲属的签名;术中出血量、输血量、输液量记录不精确;术中使用特殊置换物时只记录名称不记录规格等。
手术记录未由术者书写:有时由第一助手书写,手术只签名而不认真审查内容。个别手术记录非术者或助手书写,有的助手代术者签名等。
多科室协作手术时, 手术记录内容不连贯。
手术过程中医嘱不全面:如用药、出血、实施辅助检查等有漏下医嘱的情况。
在繁重、复杂的诊疗工作中,临床医生常常难以顾及病历书写质量。而面对大量病历及完整性缺陷,质控员通过人工质控也只能对少量病历进行抽查,无法起到促进质量提升的作用。在此背景下,医院亟须规范医生病历书写行为,提升质控员效率,形成病历质量正向循环。
用AI技术保障病历完整性
CDS REPORT |PART 3
如何才能有效提升手术相关记录完整率?《2024年国家医疗质量安全改进目标》明确指出了5大核心策略,包括完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制,压实院科两级的管理责任,规范医疗行为,加大培训力度等。其中,“合理运用质量管理工具,查找、分析影响机构实现该目标的因素,提出改进措施并落实”是现阶段医院智慧化转型过程中的必经之路,也是切实提升医疗质量的关键途径。
实际诊疗和管理工作中,通过智能化工具提升病历质量的成功案例越来越多,不少医院的病历质控工作已经全部迁移到线上,质控效率和质量得到显著提升。
是强化病历质量管理工作最有效的智能工具之一。其数据处理和事中提醒功能为系统理解病历内容、发现问题和提醒医生奠定了基础。通过与医院信息系统的对接,CDSS不仅保证了医疗信息的完整性,还能够打通各个科室,使得质控人员和管理人员能够在线上完成质控、监测等工作。通过医生端、质控端和管理端不同场景应用,CDSS能够完美匹配多级质控体系,辅助每一级质控人员都能守住关口,从病历书写源头开始把控病历质量。近两年,在大模型技术的加持下,大幅提升了CDSS在病历内涵质控工作中的能力,并能够自动生成病历范本,让质控能力上升到了新的台阶。
例如,针对术前小结文书漏写的问题,AI-CDSS能够根据文书类型、文书内容、书写时间和份数等关键信息进行手术相关记录完整性判断。以案例中的缺陷病历为例,由于第二次手术前未及时补充术前小结文书,AI-CDSS可以对术前小结完整性进行判断,及时提醒医生补充相应文书。该项记录的完整性通常会作为“单项否决项”,一旦发现即无视病历得分,无法评为甲级病历。
此外,AI-CDSS还能够判断术前讨论文书完整性、麻醉术前/术后访视单完整性等所有手术相关文书的记录情况。临床医生和质控人员都可以参考AI-CDSS提醒内容,大幅提升工作质量和效率。
在AI-CDSS的辅助下,多家医院实现了手术相关记录完整率等指标的上升,临床医生诊疗行为更加规范,在医院智慧化转型进程中实现了大步跨越。返回搜狐,查看更多