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本期译者：殷俊、文延斌
本期点评人：陈长青教授
在急性缺血性卒中（AIS）机械取栓术（MT）后进行的非增强CT扫描常常在蛛网膜下腔显示高密度信号。这些高密度信号是由出血或碘渗漏引起的。如何区分 蛛网膜下腔碘渗漏（subarachnoid iodine leakage，SAIL）和 出血对于后续临床处理非常重要。本文针对如何采用影像学技术区分出血和碘渗漏，及其在临床上的意义和对患者预后的影响作了详细的解读。
关于这个话题，我们已经知道了什么
机械取栓后蛛网膜下腔高密度信号的发生率为相对常见的。然而，这些高密度信号的临床意义尚不确定。
这项研究带来了哪些新知
本研究证实了机械取栓后立即进行的双能CT（DE-CT）上的蛛网膜下腔碘渗漏与梗死体积扩张和恶性脑水肿相关。
这项研究将如何影响研究、实践或政策
蛛网膜下腔碘渗漏可能意味着机械取栓后血脑屏障的破坏。它可以作为未来辅助治疗的次要损伤靶点。
摘要
ABSTRACT
背景Background
双能计算机断层扫描可以在急性缺血性卒中机械取栓术后区分出血和碘对比剂渗漏。本研究旨在确定MT后DE-CT上显示的蛛网膜下腔出血（SAH）和蛛网膜下腔碘渗漏（SAIL）是否与恶性脑水肿（malignant brain edema，MBE）相关。
方法Methods
分析81例连续行MT的前循环AIS患者的病历资料。通过MT后立即进行的DE-CT诊断SAH或SAIL。在这项研究中，研究人员比较了两组患者的手术数据、梗塞体积、恶性脑水肿以及在90天时mRS评分0-2分的情况。这两组患者分别是有/无蛛网膜下腔出血的患者，以及有/无蛛网膜下腔碘渗漏的患者。此外，研究还评估了患者特征与恶性脑水肿之间的关联性。
结果Results
总共有20名（25%）患者出现蛛网膜下腔出血，51名（63%）患者出现脑脊液碘渗漏。在机械取栓之前，有无SAH或SAIL的患者在扩散加权成像（DWI）梗死体积上没有观察到差异。然而，与无SAIL的患者相比，有SAIL的患者在MT后1天的DWI梗死体积更大（95mL vs 29mL；p=0.003）。
在81名患者中有12名（15%）发生了恶性脑水肿；有SAIL的患者比无SAIL的患者更易发生MBE（22% vs 3%；p=0.027）。严重的SAIL与MBE显著相关（OR，12.5；95%CI，1.20-131；p=0.006），而SAH与MBE无关。
结论Conclusion
本研究表明，机械取栓后立即进行DE-CT上的蛛网膜下腔碘渗漏与梗死体积扩大和恶性脑水肿有关。
引言
INTRODUCTION
在急性缺血性卒中机械取栓术后进行的非增强CT扫描常常在蛛网膜下腔显示高密度信号。这些高密度信号是由出血或碘渗漏引起的。人们认为，取栓后的蛛网膜下腔出血即使在手术过程中没有血管穿孔仍有可能发生，这是由在血栓取出操作过程中对小血管的牵引造成的。然而，蛛网膜下腔碘渗漏（SAIL）的病因和后果仍然未被充分理解。
关于在常规CT上看到的蛛网膜下腔高密度信号对MT术后的影响存在争议。一些研究表明，这些信号有不良影响，而其他研究则反驳了这一观点。这种差异可能是由于常规头部CT无法区分出血和碘渗漏，还是由于出血和碘渗漏的联合作用。最近的研究表明，双能CT在鉴别出血和碘造影剂渗漏方面具有非常好的实用性。
使用磁共振成像（MRI）的研究报道，钆渗漏到蛛网膜下腔，也被称为高强度急性再灌注标志物（hyperintense acute reperfusion marker，HARM），表明再灌注损伤导致的血脑屏障（BBB）破坏。再灌注损伤引起梗死扩张，出血性转化和脑水肿，导致预后不良。与HARM一样，MT后通过DE-CT检测到的SAIL可能提示再灌注损伤。
文献中，只有一项使用DE-CT对MT后蛛网膜下腔密度升高的研究报道了蛛网膜下腔密度升高与症状性颅内出血（ICH）与不良预后之间的关系。然而，SAIL与梗死扩张和MBE之间的关系尚未确定。
本研究旨在确定MT后DE-CT上的SAH和SAIL是否与梗死体积、MBE和不良临床预后的变化相关。
方法
METHODS
患者与治疗
回顾性分析了2015年7月至2020年3月在本中心接受MT治疗的93例前循环AIS患者的病历。本研究纳入了前循环AIS患者，但排除了11例后循环AIS患者。符合研究条件的患者在MT前进行头部MRI检查，MT后进行DE-CT检查，1天后进行MRI随访。一名心脏起搏器的患者被排除在外。因此，81例患者被纳入了最终的分析。
入院时获得以下患者临床资料：年龄、性别、有高血压、糖尿病、血脂异常、冠状动脉疾病、抗血小板/抗凝药物使用史。静脉注射r-tPA作为桥接治疗，除非有禁忌证。患者到达医院时记录NIHSS评分。如果发现大血管闭塞，则认为患者符合MT的条件，在介入前影像上未发现大的缺血区域。采用DWI-ASPECTS≥5作为治疗标准。
在联合技术中，将支架取栓和抽吸导管作为一个单元缩回到球囊引导导管中。使用碘帕醇进行数字减影血管造影（DSA）。采用TICI确定最终再灌注率。该评分范围从0（无再灌注）到3（闭塞动脉供血区的完全再灌注）。最后一次的DSA显示TICI 2b/3被认为是成功再灌注。在MT期间还记录了以下手术数据：最后已知的正常穿刺时间、开始到再通时间和取栓次数。
如果再通成功后收缩压大于150mmHg，则给予尼卡地平作为降压治疗。抗凝药物治疗通常在手术后24小时开始使用。
症状性出血定义为脑出血导致NIHSS评分下降超过4分。
MBE被定义为神经功能恶化患者随访头部CT显示中线转移超过5mm与脑干压缩，定义为格拉斯哥昏迷得分下降超过2分或观察到瞳孔大小不等。
根据急性卒中Org 10172试验治疗标准进行分类。在MT后90天对mRS进行评估。mRS为0-2分被认为表明恢复良好。
双能CT扫描
术后立即进行DE-CT检查。使用256层双源CT扫描仪获得DE-CT图像。颅脑DE-CT的CT扫描使用制造商推荐的参数获取和重建，管A设置为80kV，管B为150kVp（配备锡过滤），64×0.6mm准直探测器，旋转时间1.0s，间距0.7，尾颅扫描方向，使用剂量调制技术和迭代重建方法。未处理的螺旋投影数据被重建为三个独立的系列。两组数据对应于80kV和150kV，切片厚度为0.6mm，而第三组数据对应于80kV和150kV的混合能量图。这样做是为了模拟常规的120kV CT，即单能量CT。在虚拟非对比（VNC）和碘图（IOM）图像后使用商业软件Syngo via，这些图像是在基于DE的材料分化和从原始数据集中减去碘数据后生成的。生成的数据集以医学数字成像和通信（DICOM）标准格式保存。
图像分析
SAH和SAIL被定义为在VNC和IOM上分别为蛛网膜下腔的高密度区域。DE-CT图像由两名独立的阅片者审阅。采用AZE Virtual Place软件分析MT前和MT后1天的DWI梗死体积。
图 1 双能计算机断层扫描上蛛网膜下腔碘造影剂渗漏的典型病例。模拟传统CT（sCCT）显示局灶性脑沟高密度（箭头）（A）。虚拟非造影（VNC）图像显示无蛛网膜下腔出血（SAH）（B）。碘图（IOM）显示弥漫性脑沟碘增强（C）。
结果
RESULTS
本研究纳入81例患者（平均年龄74岁；43%为女性），其中61例（75%）成功再通。入院时的NIHSS中位数为18（IQR 11-26）。3%病例存在串联闭塞。一线治疗包括支架取栓（45例患者），联合使用抽吸+支架取栓（29例患者）和抽吸取栓（7名患者）。最后一次DSA造影和DE-CT之间的平均间隔为35分钟。
81例患者中，20例（25%）在MT后发生SAH。SAH的观察者间和观察者内部一致性分别为良好和优秀。MT后即刻有和无SAH患者的特征、手术数据、梗死体积和结局如表1所示。与没有SAH的患者相比，SAH患者在MT期间的取栓次数更多（2.5 vs 1；p=0.011）。 MT前后的DWI梗死体积在有和没有SAH的患者之间没有差异（20mL vs 31mL [p=0.255]和94mL vs 63mL [p=0.784]）。同样， MT后MBE的发生率在有和没有SAH的患者之间没有差异（25% vs 12%；p=0.158）。此外，90天mRS为0-2分的患者比例在有和没有SAH的患者之间没有差异（30% vs 49%；p=0.195）。SAH患者（90%）在MT后发生SAIL明显多于无SAH的患者（54%；p=0.036）。有和没有SAH的患者之间没有其他显著差异。20例（25%例）SAH患者中有5例出现严重SAH。
表 1
81例患者中，51例（63%）在MT后发生SAIL。关于SAIL存在判定的观察者间和观察者内部的一致性非常好。表2显示了MT后即刻有和没有SAIL的患者的比较。有SAIL的人比没有SAIL的人有更高的基线NIHSS（21 vs 14；p=0.005）和取栓次数（2 vs 1；p=0.0008）。有SAIL的患者在MT期间使用的造影剂剂量明显高于没有SAIL的患者（164mL vs 126mL；p=0.015）。有和没有SAIL的患者，MT前的DWI梗死体积没有差异（34mL vs 19mL；p=0.05）。然而，有SAIL的患者在MT后一天的DWI梗死体积大于没有SAIL的患者（95mL vs 29mL；p=0.003）。 MT后MBE的发生率在SAIL患者中明显更高（22% vs 3%；p=0.027）。此外，有和没有SAIL的患者在90天的mRS 0-2发生率没有差异（37% vs 57%；p=0.108）。51例SAIL患者中有29例（57%）渗漏严重。
表 2
在81例患者中，12例发生了MBE（15%）。患有MBE的患者在90天的mRS 0-2发生率显著低于没有MBE的患者（0 vs 52%；p=0.001）。单因素分析显示，年龄较小，基线NIHSS较高，DWI较低，颈内动脉（IC）闭塞，再通不成功，SAH，SAIL和严重SAIL与MBE相关。多变量分析显示，基线NIHSS较高，ICA闭塞，成功再通和严重SAIL与MBE相关（表3）。
表 3
讨论
DISCUSSION
在本研究中，单变量分析显示，MT后DE-CT时SAIL而非SAH与梗死体积和MBE相关。这项研究还表明，SAH和SAIL都与不良的临床结果无关。
据报道，HARM代表由缺血和再灌注引起的BBB破坏。再灌注增加活性氧的组织浓度，分解磷脂膜的脂肪酸，从而导致BBB破坏。MT后BBB破坏的原因不仅是再灌注损伤，还包括血栓装置的机械力直接破坏血管壁。与先前的研究类似，本研究发现SAIL与血栓抽吸次数增多以及DWI梗死灶扩大存在显著相关性。此外，本研究还发现，SAIL患者的血清肌酐水平显著升高，且接受的对比剂剂量高于非SAIL患者。肾功能受损与机械取栓后的不良预后相关。在动物模型中，慢性肾病已被报道与血脑屏障功能障碍相关。造影剂通过其毒性作用增加了血脑屏障的通透性。因此，肾功能损害和造影剂也可能通过血脑屏障的破坏引起SAIL。
在之前的一项研究中，较高的基线NIHSS和再通失败（TICI 0-2a）被确定为MT后MBE的独立预测因素。然而，在我们的研究中，严重SAIL患者在MT后最有可能发生MBE。既往的一项MRI研究报道，严重的HARM在>10相邻切片中明显时被认为是严重的，它与MT后的梗死体积扩张独立相关。再灌注损伤的程度反映了缺血和再通的程度。再灌注损伤的第一阶段是伴有细胞毒性水肿的充血。再灌注损伤的第二阶段，发生在再通后18-96小时，是由于血脑屏障破裂增加而导致的血管灌注不足和血管源性水肿。在SAIL患者中，MT后梗死体积的扩张可能代表再灌注损伤的第一阶段，而水肿的增加可能导致MBE，可能代表第二阶段。因此，患有SAIL的患者可能比无SAIL的患者更容易发生MBE，即使他们在MT后的梗死体积相似。SAIL可能是预测MT后MBE的新标志物。与HARM相比，SAIL可以在MT后立即进行评估，并且不需要额外使用造影剂。它可能作为未来辅助治疗的继发性损伤靶点。
本研究有几个局限性。首先，这是一项小样本量的回顾性研究。为了确认SAIL和MBE之间的关联，需要使用意向治疗分析进行随机对照试验，其统计功率为80%，α误差为5%。该试验需要检测出19%（3%-22%）的MBE发生率差异。为了达到这些参数，需要根据现有的数据将82名患者纳入试验。我们的结果表明， SAIL的存在与不良预后之间存在关联，但没有发现显著的差异。这种差异可能在更多的病例中得到证实。第二，MT后HARM的存在与NIHSS评分的改善之间的联系以前已经有报道过。然而，本研究并没有评估MT后NIHSS的变化与SAIL的存在之间的关系。第三，在本研究期间，本机构在MT前的检查方案为普通MRI。这个方案可能会导致时间的损失和更糟糕的结果。本研究未进行灌注成像，因此MT前缺血程度与SAIL之间的关系尚不清楚。第四，本研究未进行MRI增强检查，因此无法区分SAIL和HARM。SAIL可能包括由于术中小血管提取而引起的造影剂渗漏，这可能不会被检测为HARM。需要进一步的研究来阐明MT后SAIL和HARM之间的关系。最后，我们的研究结果表明，SAIL可能是MT后梗死扩张和MBE的一个预测因子；卒中后治疗可能需要将其纳入考量。
结论
CONCLUSION
本研究表明，机械取栓后即刻双能CT上的蛛网膜下腔碘渗漏与梗死体积扩张和恶性脑水肿相关。
专家点评//
在急性缺血性卒中机械取栓术（MT）后进行的非增强CT扫描常常在蛛网膜下腔显示高密度信号。这些高密度信号是由出血或碘渗漏引起的。如何区分蛛网膜下腔碘渗漏和出血对于后续临床处理非常重要。本文采用影像学技术区分高密度信号是出血和碘渗漏，还是由于出血和碘渗漏的联合作用。最近的研究表明，双能CT（DE-CT）在鉴别出血和碘造影剂渗漏方面具有非常好的实用性。
通过研究发现，出现SAIL的患者可能比无SAIL的患者更容易发生MBE，即使他们在MT后的梗死体积相似。SAIL可能是预测MT后MBE的新标志物。与HARM相比，SAIL可以在MT后立即进行评估，并且不需要额外使用造影剂，而且有可能作为未来辅助治疗的继发性损伤靶点。
此外，由于本研究的样本量不大，因此导致SAIL的存在与不良预后之间虽然存在关联，但没有发现显著的差异。这种差异将来可能需要在更多的病例中得到证实。
JNIS中文版编委
陈长青
中南大学湘雅医院
医学博士，美国加州大学留美博士后，现任中南大学湘雅医院神经内科脑血管病亚专科主任医师，硕士研究生导师。主要从事脑血管病的临床、基础及转化研究，特别擅长于脑血管疾病如缺血性脑血管病、颅内动脉瘤和脑动静脉畸形等的微创血管内介入治疗。中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员，中国卒中学会第二届脑静脉病变分会委员，湖南省卒中学会常务理事，湖南省卒中学会脑血管病血管再通与重塑专业委员会主任委员，湖南医学会神经病学专业委员会神经介入学组副组长，湖南省康复医学会神经介入专业委员会副主任委员。以第一或通讯作者在Materials&Design，Materials Today Bio等杂志上发表SCI和中文核心期刊论文50余篇。
译者
殷俊
中南大学湘雅医院
2013年毕业于中南大学湘雅医院临床医学八年制，获博士学位，2018年在中国人民解放军总医院进修神经介入。现为中南大学湘雅医院神经内科主治医师，中华医学会、中国卒中学会会员；湖南省健康协会脑与脑健康分会理事。湖南省神经病学专业委员会神经介入学组委员，湖南省康复医学会神经介入专业委员会委员，湖南省卒中学会脑血管病血管再通与重塑专业委员会委员，主持国家自然科学青年基金1项，参与湖南省自然科学基金2项，主持中南大学校级创新基金2项，在brain research、Current Molecular Medicine等国内外刊物发表论文10余篇，其中以通讯作者或第一作者发表SCI论文4篇。主攻脑血管病、神经介入、神经危急重症。
译者
文延斌
中南大学湘雅医院
2017年中南大学湘雅医院神经内科博士毕业。2015年至2016年期间在美国宾夕法尼亚大学州的Thomas Jefferson大学进行科研工作，具有扎实的理论基础和临床实践经验。2020年在中国人民解放军总医院进修神经介入。湖南省卒中学会脑血管病血管再通与重塑专业委员会委员兼秘书，湖南省医师协会神经介入专业委员会委员，先后以第一作者/通讯作者身份发表SCI论文4篇，CSCD核心期刊3篇。致力于从事急性脑梗死急诊血管内治疗及脑血管病微创介入治疗。返回搜狐，查看更多
