18F-NaF PET/CT是近年检测冠状动脉斑块活性和易损性的“名星”方法，而斑块破裂（进展）与冠心病不良预后有关，另外，有多支冠状血管病的患者的预后相对更差，因此，山西医科大学第一医院核医学科团队尝试探索18F-NaF PET/CT显像在预测多支病变冠心病患者预后方面的价值。该研究颇具创新性，结果显示18F-NaF PET/CT可预测冠心病患者治疗后主要心血管不良事件（MACE），并可定量评估中度冠状动脉狭窄的远期进展情况。
通信作者：李莉， Email：meilipaomolili@126.com
研究背景
资料与方法
1.一般资料。本研究为回顾性队列研究。纳入2015年9月至2022年10月山西医科大学第一医院、山西医科大学附属太钢总医院、山西省临汾市第四人民医院心内科的临床已确诊CAD患者。纳入标准：(1)患者在1周内完成CAG、18F-NaF PET/CT 检查(PET/CT显像在山西医科大学第一医院完成)，后续进行随访；(2)均为冠状动脉多支病变者。排除存在其他活动性炎性疾病或PET/CT检查近期存在活动性感染者。
共选取54例，其中男37例，女17例，年龄(57.2±9.8)岁；包括STEMI 13例、不稳定心绞痛34例、慢性冠状动脉综合征7例。收集患者基本信息、心血管相关检验及检查资料。本研究经山西医科大学第一医院伦理委员会批准，批件号：［2021］伦审字(K-K238)号；患者签署知情同意书。
2. CAG检查。常规采用Judkins法经右侧桡动脉或股动脉途径行CAG，仪器为荷兰 Philips V-3000心血管造影仪。采用目测直径法判断左冠状动脉主支(left main coronary artery， LMA)、左前降支(left anterior descending branch, LAD)、左回旋支(left circumflex branch, LCX)及右冠状动脉(right coronary artery, RCA)狭窄程度：病变狭窄处直径较其近心端正常管径减少的百分率，按单支血管狭窄程度分为冠状动脉轻度狭窄(狭窄<40%)、中度狭窄(狭窄40%～70%)及重度狭窄(狭窄>70%)［9］。
3. 18F-NaF PET/CT显像及参数测算。18F-NaF由日本Sumitomo HM-10回旋加速器生产。给予患者静脉注射18F-NaF (按体质量5.55 MBq/kg)，患者安静休息60 min后进行PET/CT(美国GE Lightspeed VCT及Discovery DMI PET/CT仪)显像。首先进行低剂量CT扫描：电压120 kV，电流50 mA，层厚5 mm，层距5 mm；再进行PET扫描：三维模式静态扫描10 min，矩阵为128×128，扫描范围覆盖心脏；然后进行同机CT衰减校正、图像重建，获得横断面、冠状面、矢状面的PET、CT及融合图像。
由2位具有核医学诊断经验的医师分别使用GE AW 4.7工作站进行图像后处理，根据CAG提示在LMA、LAD、LCX及RCA手动勾画直径为2 mm的三维ROI，记录ROI内SUVmax及SUVmean，以主动脉-肺窗水平、肺动脉干水平、右心室水平的二维ROI内SUVmean的平均值作为血池本底SUV，计算最大靶/本底比值(maximum target/background ratio，TBRmax)，即TBRmax=局部ROI SUVmax/血池本底SUVmean。将冠状动脉主要分支所有病灶处SUVmax、TBRmax的累积值分别定义为S-SUVmax、S-TBRmax。
4.治疗指导。入组患者的治疗决策均由各中心血管专家团队在遵循本研究建立的多中心统一标准的基础上制定：根据指南(临床表现及CAG结果)［9］确定血运重建术受益者，适当参考18F-NaF PET/CT结果。治疗分CR和不完全血运重建 (incomplete revascularization， ICR)：CR为无论是否有临床症状或缺血证据，对所有“罪犯血管”(本次梗死相关血管)或合适的非“罪犯血管”(可能引发心肌缺血的非梗死相关血管)进行常规分期PCI，否则为ICR［10］。接受PCI的患者在术后采取至少1年的双重抗血小板治疗，且对所有入组患者根据指南选择最佳药物治疗［9］。
5.随访。截至2023年8月23日，所有纳入患者完成了电话和(或)病历查阅随访。随访主要终点事件为主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)，包括非致死性急性心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建及全因死亡［11］。
6.统计学处理。采用IBM SPSS 25.0软件进行分析。符合正态分布的定量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料以M(Q1,Q3)表示，采用 Mann-Whitney U检验比较组间差异；定性资料以频数(百分比)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法比较组间差异。采用Cox比例风险模型分析与MACE相关的18F-NaF显像代谢参数；建立ROC曲线，获得SUVmax诊断单支血管病变的最佳阈值，以及S-SUVmax预测MACE的最佳阈值；采用 Kaplan-Meier方法及log-rank检验进行生存分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.随访结果及临床基线特征。54例患者中，CAG 判定重度狭窄21例、中度狭窄9例、轻度狭窄3例、同时存在中度和重度狭窄21例；18例完成CR，余36例进行ICR。患者中位随访时间为6.0(1.8，6.6)年，有13例(24.1%，13/54)发生MACE，包括7例死亡、5例心肌梗死、1例严重心律失常。MACE组与非MACE 组基线心血管相关的临床变量差异均无统计学意义(表1)。
2. 18F-NaF PET/CT预测CAD患者预后的价值。MACE组S-SUVmax高于非MACE组［2.64(2.08，4.49)与1.83(0.95，2.90)；Z=-2.04，P=0.041］，而2组间S-TBRmax(4.33±1.57 与3.32±1.78；t=-1.82，P=0.074)、SUVmax［1.13(0.63,1.52)与0.62(0.46,1.02);Z=-1.71,P=0.087］差异无统计学意义。单因素Cox分析示，S-SUVmax［风险比(hazard ratio， HR)=1.856(95% CI：1.323～2.604)，P<0.001］、S-TBRmax［HR=1.346(95% CI：1.044～1.736)，P=0.022］、SUVmax［HR=10.192(95% CI：2.667～38.953)，P=0.001］是预测MACE的因素。多因素Cox分析示，仅S-SUVmax是预测MACE的因素［HR=2.434(95% CI：1.547～3.828)，P<0.001］。ROC曲线示S-SUVmax预测MACE的最佳阈值为2.05(AUC=0.690)；Kaplan-Meier 分析示S-SUVmax≥2.05的CAD患者MACE发生率明显高于S-SUVmax<2.05者［37.9%(11/29)与8.0%(2/25)；χ2=12.67，P<0.001；图1、2］。
3. 18F-NaF PET/CT预测ICR患者预后的价值。ROC曲线示SUVmax预测MACE的最佳阈值为0.55(AUC=0.659；图3)。以单支冠状动脉中度狭窄病变处SUVmax=0.55为界值，将筛选出的25例ICR患者(重度狭窄病变均在基线显像后完成PCI，而中度狭窄病变未进行再血管化治疗)分为18F-NaF阳性(SUVmax≥0.55)与18F-NaF阴性(SUVmax＜0.55)组，Kaplan-Meier 分析示18F-NaF阳性组MACE发生率明显高于18F-NaF阴性组(5/14 与 0/11， χ2=6.07，P=0.014；图4、5)。
讨 论
研究显示，CR可降低冠状动脉多支病变STEMI患者的MACE发生率［18-20］， 美国心脏病学会指南也建议在可行的情况下对多支病变患者进行CR治疗［9］。现阶段临床仍以CAG为确定冠状动脉解剖、狭窄程度的首选方法，但仅靠CAG解剖学参数对多支病变患者再血管化治疗决策的制定并不足够。继CR理念提出后，功能学影像参数渐受青睐。有研究提出对于稳定型CAD患者，血流储备分数(fractional flow reserve， FFR)引导的PCI与单独药物治疗相比更能改善预后，且在多支病变患者中，FFR引导的CR者未来心血管事件风险更低［21-22］。本研究在多支病变CAD患者中筛选出25例ICR患者，每例患者的重度狭窄病变均在基线显像后完成PCI，而中度狭窄病变均未进行再血管化治疗，这种筛选方式可以保证以患者中度狭窄病变处18F-NaF摄取分组的阳性与阴性组间具有可比性。在该25例中，超 1/2的中度冠脉狭窄病变表现为18F-NaF摄取阳性(SUVmax≥0.55)，且该人群远期MACE发生率高于18F-NaF摄取阴性者。此研究结果提示18F-NaF PET/CT代谢参数可定量评估中度狭窄病变的远期进展情况，其在冠状动脉多支病变患者再血管化治疗指导方面具有潜能。
综上，本研究表明18F-NaF PET/CT冠状动脉总体代谢参数S-SUVmax可作为MACE的独立预测因子来评估CAD患者远期预后，18F-NaF PET/CT有望成为基于斑块危险分层的无创指导冠状动脉多支病变再血管化治疗决策的新方式。此外，本研究虽为小样本研究，但其为多中心、长时程队列研究，且纳入的研究对象基线特征一致性较好，使得研究结果具有一定的指导价值，不过仍需多中心大样本研究来验证。返回搜狐，查看更多
