2.13 ATS(列车自动制动装置)相关信息
2.13.1 该公司的ATS的种类
该公司使用的ATS一共4种。分别为:ATS-S形,SW(ATS- SW形),全线型的P(ATS- P形)(下文中称为“全线P”。)以及据点型的P(下文中称为“据点P”。)
根据在各次列车使用的ATS种类、该列车在车头上装备的车上ATS装置的种类,以及设置在该列车运行区间的地上ATS装置的种类制作而成下表。
表27 列车使用的ATS种类
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区间范例 |
福知山线
全线 |
阪和线天王寺站~日根野站间 |
JR东西线
全线 |
片町线京田边站~京桥站间 |
编组范例 |
地上装置
车上装置 |
只有SW |
有SW和全线P |
只有全线P |
有SW和
据点P※ |
相向列车等的编组 |
有SW,
无P |
SW |
SW |
不能运行 |
SW |
本案列车等的编组 |
有SW和P |
SW |
全线P |
全线P |
据点P |
※据点P地上装置,只在装有SW地上装置的区间上设置。
而且,在事故发生当天,在驶入该公司区间的其它铁路从业公司的列车之中,没有一列列车装备有SW车上装置和P车上装置。在只装备了ATS-S形车上装置的车头的列车上,使用了ATS-S形。
另外,据该公司称:在事故发生的当天,走行在片町线松井山手站~京桥站间以及JR东西线京桥站~尼崎站间的所有列车车头上,走行在福知山线尼崎站~宝冢站间的89%列车头上,都装备了P车上装置。
2.13.2 ATS的功能
SW、全线P以及据点P的功能之中,与本事故相关内容总结如下表。
表28 SW,全线P以及据点P的功能(只有有关系的部分)
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机能名称 |
机能概要 |
防止停止信号冒进 |
SW远端 |
场内信号机为R显示的时候,表示从前方大约500~900m的SW远端的地上端子传来了需要确认的消息。在收到此消息的列车驾驶室里,白灯熄灭红灯点亮,铃声鸣动。另外,驾驶员在收到需要确认信息的5秒之内,若没有处理该消息,启动非常B制动。
一个SW远端地上端子,基本配备一个场内信号机。 |
SW直下
立刻停止 |
场内信号机以及出发信号机为R显示的时候,表示从前方约20m※的SW直下地上端子或者前方约30m※的P直下地上端子传来了立刻停止的消息。收到此消息的列车应立即启动非常B制动。 |
P直下
立刻停止 |
SW错误
出发防止 |
从规定停车位置到SW直下地上端子的距离较大的时候,不顾出发信号机是否为R显示而出发的列车,以很高的速度到达SW直下地上端子时,收到从SW直下地上端子发出的立即停车信号后,即使启动非常B制动,也有冲过为R显示的出发信号机的危险。
为此,在SW直下地上端子前设置了SW错误出发防止地上端子,根据SW错误出发防止地上端子发出的立即停止消息,使列车在SW直下地上端子之前,即使以低速行驶时,也启动非常B制动,来防止列车冒进。
可是,为了使那些编组很大的列车达到规定停车位置之前,不接受停车消息,列车在通过某一地点后,经过了已设定的错误出发防止时间后,SW错误出发防止地上端子才发出立即停车信号。
而且,启动非常B制动时,驾驶室里,白灯熄灭红灯点亮,铃声鸣动。 |
SW
信号测速 |
只有SW远端功能和SW直下立刻停止功能的情况下,消息确认处理后驾驶员发生了误操作的时候,以很高的速度到达SW直下地上端子时,在收到从SW直下地上端子发出的立即停车信号后,即使启动非常B制动,也有超过为R显示的场内信号机的危险。 为此,在SW远端地上端子和SW直下地上端子之间的数个位置上,通过的列车速度很高时,即使使用了通常使用的制动,也很难在为R显示的场内信号机前停车的时候,使非常B制动启动。 |
P
信号测速 |
发送关于P地上端子到显示停止信号的信号机之间距离的消息,在收到消息的P车上装置上,根据这个消息和P车上装置的制动性能相关的信息等,算出那时如果使用最大B程度的制动,从列车所在位置,不冲过为R显示的信号机的上限速度(对于以里程(距离)为横轴,这个“上线速度”为纵轴的坐标图,关于需要确认消息 的内容称为“信号模式图”,关于曲线限制速度消息的内容称为“曲线模式图”。另外,这个上线速度称为“参照速度”。),在实际列车到达上限速度时,使最大B制动启动。最大B制动时,橙黄色制动启动表示灯点亮,警报声(持续的声音)鸣动。而且,在即将超过上限速度时起,橙黄色的模式接近表示灯点亮,警报声(断续的声音)鸣动。
上限速度的计算以及和实际列车速度的比较都是连续进行着的。 |
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机能名称 |
机能概要 |
道岔器速度超过防止 |
SW
道岔测速 |
2.10.1.4中记述了道岔器。为了使列车通过道岔器岔口测的车速不大幅超过限制速度,在道岔器之前的数个位置上,当通过此处的列车速度很高时,即使使用了通常使用的制动,也很难在到达道岔器前减速到限制速度的时候,使非常B制动启动等。 |
P
道岔测速 |
发送关于限制速度、到道岔器的距离、限制速度区间长度等的消息,在收到消息的P车上装置上,根据这个消息和P车上装置的制动性能相关的信息等,算出那时如果使用最大B程度的制动,不发生大幅超过限制速度的上限速度,在实际列车到达上限速度时最大B制动启动。
关于警报声(持续的声音)鸣动等和P信号测速功能几乎一样,可是P道岔测速功能可通过最大B制动减速后,在没有大幅超速的危险时,自动解除最大B制动。 |
曲线速度超过防止 |
SW
曲线测速 |
在有速度限制的曲线之前的数个位置上,若通过此处时列车速度很高,即使使用了通常使用的制动,也不能在进入曲线入口前减速到限制速度以下的时候,使非常B制动启动。 |
P
曲线测速 |
发送关于从P地上端子到速度限制区间(曲线)入口的距离、速度限制区间(曲线)的长度、限制速度(2.10.1.3中记述的“基本速度”以及“指定速度”)等的消息。
之后车上装置的动作和P道岔测速功能相同,在实际列车到达算出的上限速度时,使最大B启动。另外,那时的警报声(持续的声音)鸣动等和P信号测速机能的一样。 |
信号
显示
控制 |
P信号
显示控制 |
地上装置如果从P车上装置收到了关于列车的消息,P信号测速功能就工作,如果没有了冲过停止信号的危险时,便进行将通常为YY显示的场内信号机变成Y显示等的操作。 |
停车站通过防止 |
P误通过
防止 |
接近停车站时的车速过高,而无法在规定停车位置停车时,最大B制动,橙黄色制动启动表示灯点亮,警报声(持续的声音)鸣动。另外,在即将超过上限速度时起,橙黄色的模式接近表示灯点亮,反复发出警报声(断续的声音)。 |
P停车
警报 |
接近停车站时的车速过高,而无法在规定停车位置停车时,会反复发出“停车,停车”的男性声音和警报声(持续的声音。可是,和P曲线测速所发出的声音不同。)(第2呼叫)。(制动不是自动地启动。另外,第2呼叫发出后,即使马上使用非常B制动,也不一定能在规定停车位置前把车停下来。) |
P停车
呼叫 |
如果从设置在通过停止确认标志附近的P停车呼叫地上端子收到消息,不管车速大小,都会发出一声“请停车,请停车”的女性声音(第1呼叫)。 |
※ 为了使列车在场内信号机、闭锁信号机以及通过列车信号机之前约50M处停下,列车通常停车的位置在地上端子之前。
在上表的功能中,功能名以“SW”开头的SW以及据点P,以“P”开头的全线P以及据点,分别具有各自的功能。
可是,即使列车上使用了SW,如果车头装配了P车上装置(包括本案列车),在一部分区间上(包括福之山线尼崎站~新三田站间),P停车警报功能和P停车呼叫功能也能工作。
另一面,SW误出发防止、SW信号测速、SW道岔测速、P道岔测速、SW曲线测速、P曲线测速以及P信号控制的各个功能,只在该公司认为有必要的位置设置了。
另外,对于据点P,闭锁信号机没有配备P信号测速功能(除了该公司认为有必要配备该功能的信号机)。P信号测速功能、P道岔测速功能以及P曲线测速功能也没有使模式接近表示灯点亮、警报声(断续的声音)鸣动。
而且,通过P道岔测速功能以及P曲线测速功能而计算出的上限速度,最大B制动(再生制动)的减速率实测值约为每秒4.3km/h,最大B制动(非再生制动)的减速率实测值约为每秒4.0km/h,基准设定值为每秒3.5km/h。可实际上不管线路有没有坡度,都使用了认为有富余的每秒约3.2 km/h的减速率。
另外,在上表的功能之中,ATS-S形只具有SW远端功能。
2.13.3 对本案列车等有影响的ATS功能
2.13.3.1 御币岛站~加岛站间下行的P曲线测速功能
关于4469M行驶的JR东西线御币岛站~加岛站间下行的P曲线测速功能,如2.10.3.2中所述:在使用通常使用的B5,来使要进入速度限制区间(曲线)入口的列车车速降到限制速度以下的这种通常驾驶操作情况下,以每秒约2.0km/h为基准设定值的减速率,在离曲线足够远的前方启动制动时,制动动作表示灯点亮,警报声(断续的声音)鸣动;可是最大B制动时,制动动作表示灯不亮,警报声(断续的声音)不鸣动。不管在2.13.8.9中记述的速度限制信息数据是否有误,上诉情况都一样。
但是,以B6(再生制动)的减速率几乎为每秒3.2km/h的前提,接近曲线时开始制动的情况下,从速度限制区间(曲线)入口之前的76M起还有32.0‰的上坡的话,如果就那样使用B6,不管速到度限制区间(曲线)入口之前是否能把车速降到限制速度以下,P曲线测速功能都会使最大B制动动作。(参照附图20)
2.13.3.2 中山寺站~宝冢站间下行线上的SW远端功能以及SW误出发防止功能
福之山线中山寺站~宝冢站间下行线上,和其它区间一样,在场内信号机上设置了SW远端功能。宝塚站下行场内信号机1RA2为R显示的时候,从下行17k426M处SW远端地上端子1RQ1传来需要确认的消息;下行出发信号机6R为R显示的时候,从下行17k981M处SW远端地上端子5 6RQ1传来需要确认的消息。
另外,在下行出发信号机6R上配备了SW误出发防止功能,该信号机为R显示的时候,到达宝冢站2号线列车的车头车轴(回4469M上,第七节车厢后台车第2个车轴),在从福知山站方面进入上行出发信号机3L附近的轨道回路边界的约44秒后,下行18K318M处SW误出发防止的地上端子6R3Q2开始发出立刻停车消息。并且,下行18K318M处SW误出发防止的地上端子6R3Q2,不是在下行出发信号机6R变为R显示后,立即发出立刻停车消息。之所以这样,是因为像回4469M这样有7节以上编组的下行列车停在规定停车位置之前,该车车头的SW车上端子通过了SW误出发防止的地上端子6R3Q2。如2.13.2中所述,7节以上编组的下行列车停在规定停车位置之前,防止SW误出发防止功能启动非常B制动。
而且,宝冢站站内的31号“B”道岔器上,不具备2.13.2中记述的SW道岔测速功能。对此,该公司认为:该站下行场内信号机1RA2变成Y显示(或者R显示),可是由于没有变成G显示和YG显示,通过为Y显示的信号机的限制速度是55km/h(参照2.10.1.7),没有大幅超过31号“B”道岔器所在位置的40km/h限制速度,所以31号“B”道岔器不具备SW道岔测速功能。 (参照附图27、28(第一部分))
2.13.3.3 北伊丹站至伊丹站间上行线的P停车呼叫功能及P停车警报功能
福知山线尼崎车站至新三田车站间,如2.13.1 记述的,作为ATS的地面装置,设置了SW地面装置。如2.13.2 记述,P停车呼叫功能于平成14年(2002年)3月23日,P停车警报功能于平成14年(2002年)12月25日开始被陆续,分别开始。本案中的火车也使用了这两个功能。另外,该公司最初开始使用P停车呼叫功能,也是全线P最初开始使用的平成2年(1990年)8月(参照2.13.8.3 )。P停车警报功能最初开始使用的是尼崎车站至新三田车站间,时间是平成14年(2002年)12月25日。
上行6K947M附近设置P停车警报功能的P地面端子(以下称作“伊丹P停车警报地上端子”)。上行6K756M附近设置了P停车呼叫功能的P地上端子(以下称作“伊丹P停车呼叫地上端子”)。另外,该公司将具有P停车呼叫功能的P地面端子设置在通常停车确认位置标记的跟前附近。伊丹P停车呼叫地面端子也设置在通常停车位置确认标志的地方。(参照2.10.7.2)
从伊丹P停车警报地上端子开始,上行到6K086M附近的同站规定停车位置,距离约是861M,小于该公司规定的基本880M,因此没有导致第二呼叫发生的延迟。
另一方面,从伊丹站P停车呼叫地上端子,到该站规定停车位置的距离约是671M。
在“请停车,请停车”的第一呼叫开始的同时,驾驶员即使操作B制动操纵杆,使用B5(如2.10.3.2 记述,京桥电车区规定,停止刹车之际,要最先使用B5。),当列车以时速120km/h走行时,减速度为B5设置的基准值每秒2.0km/h,这种情况就不用说了,按照与再生的实际测试值几乎相同的每秒2.8km/h计算,得到超过规定停车的位置的结果。(参照2.9.2.7)
另外,如2.7.3.2 记述的本案基准驾驶表上记载的刹车初始速度是105km/h,按此速度走行时,假设第一呼叫开始的同时就开始操作B制动操纵杆,计算得出以下结果:与B5(没有再生)的实测值几乎相同每秒2.5km/h,在规定停车位置上停车,超过设定基准值。这种情况下,假设第一呼叫结束的同时操作B操作杆,计算得出的结果是,再生的实测值也超过规定停车位置。
关于P停车呼叫功能、在平成11年5月,被视为当时总公司的安全对策室做成的标题为“据点P形区间的误通过防止系统的系统变更(方案)”资料中记载如下,“这个方式使有停车意识的乘务员,报警后可能成为[狼来了的少年]。对停车意识淡薄的乘务员根本没有效果”。上述一样,在这个资料作成后的平成14年(2002年)12月,P停车警报功能开始使用。(参照附图19、22、23、29)
2.13.3.4 尼崎站上行场内信号机的P信号显示控制功能
福知山线的上行列车到达尼崎站6号线时,上行第一场内信号机62RA6及第二场内信号机70RP信号机显示道路畅通状态。在这两个信号机上设置了P信号显示控制功能。
这个P信号显示控制功能如下:同站6号线的上行出发信号机7RB1以及7RB2显示R的时候,对车头车厢没有P车载装置的列车,上行第一场内信号机是62RA6显示Y,第二场内信号灯显示YY。对车头车厢安装了P车载装置的列车、上行第一场内信号灯62RA6显示YG,第二场内信号机70R显示Y。
在东海道线中,据点P的停止信号冒进防止机能在平成11年(1999年)3月开始使用。这个P信号显示控制功能,也与此同时开始使用。(参照2.13.8.3)
除了本案列车的驾驶线路, P信号显示控制功能还在其它6台场内信号设置机上设置。这些场内信号机都是5418M,安装在从宝冢站出发至尼崎车站走行线路以外的线路。(参照附图27)
2.13.4 ATS的检查等
宝塚站站内的SW远端地上端子5-6RQ1、SW误出发防止地上端子6R3Q2等以及本案编组的第七节车厢上的SW车上装置,在最近的检查中没有异常,事故发生后的试验中也没有发现异常。
另外,本案编组的第一节车厢以及第七节车厢的P车上装置,在最近的检查中也没有异常。(参照附图28(第一部分))
2.13.5 SW车上装置的记录
本案编组的第一、四、五和七节车厢上装配了SW车上装置。本案列车上第一节车厢的SW车上装置,当天回4469M的第七节车厢上的SW车上装置都被使用了,分别留有记录。
第一节车厢的SW车上装置上的残留记录中,没有关于本案列车通过SW启用非常B制动的记录。
另一方面,SW记录(第七节车厢上的SW车上装置中残留的记录)中,有关于当天回4469M在到达宝冢站时,通过SW启动了非常B制动的两条记录。
第一条记录是关于下行出发信号机的SW远端地上端子5 6RQ1的。根据记录的内容可看出,收到需要确认的消息后,没有确认操作,SW远端功能启动了非常B制动。
第二条记录是关于下行出发信号机的SW误出发防止地上端子6R3Q2的,显示了:收到立刻停车的消息,SW误出发防止功能启动了非常B制动。
另外,在宝冢站下行场内信号机的SW远端地上端子1RQ1记录了,当天回4469M收到了需要确认消息后,进行了处理操作。(参照附图19、21、28(第一部分))
2.13.6 车载装置P的记录
2.13.6.1 车载装置P的记录功能
本案编组的第一节车厢及第七节车厢的车载装置P有以下记录部。在各车辆的驾驶室,火车运行的情况下,根据行车中的B制动操纵杆操作,触发非常B制动工作,在此前后,记录刹车指令线加压,记录无加压的别等。
第一节及第七节车厢的车载装置P的记录部,如下表所示,触发器指示启动各个记录功能。
其中,第七节车厢的P记录部、即使触发器触发后,记录中新的触发器又触发,记录也不会被新的触发器影响。
表29 P记录部的触发器
|
第一节车厢 |
第七节车厢 |
根据P,最大B制动(P最大B制动)工作
根据P,非常B制动工作
根据操纵杆B制动的操作,非常B制动工作
附加功能处理部故障
根据SW,非常B制动工作
根据非常B制动开关,非常B制动工作
根据元空气储罐的压力降低,非常B制动工作
⑧ 根据火车分离,非常B制动工作
备用B制动装置的工作 |
○
○
○
○
X
X
X
X
X |
○
○
○
○
○
X
X
X
X |
“○”表示能够触发器记录,“X”表示不能够触发记录。
P记录部中的记录内容、如下表所示。
如下表,2.9.2.2 记述的常用指令线中,关于281,282线,分别记录加压,无加压。283、284线没有被记录。例如,281线无加压,282线加压被记录时,操纵杆B制动在B3位置还是在B4位置,仅从这个记录不能判断。
在P记录部中,每次都记录了以下时刻的情况。触发器触发后,轮轴在512/90转。
第一节车厢走行为14.0M,第7节车厢走行为14.5M),下表的P记录部记录的信息变化,从P地面端子接收的信息等。
第一节车厢的P记录部中,关于距离与速度,在该车箱前转向架第二轴及后转向架第1轴设置有速度发电机,计算它们的输出频率。火车力行中,输出频率二者中不大的一方,和刹车中及惰行中二者中不小的一方,各自被记录使用。第七节车厢的P记录部中, 在该车箱前转向架第二轴及后转向架第1轴设置的速度发电机计算出的输出频率,也被同样使用。
表格30 P记录部所记录的信息(部分)
P记录部所记录的信息 |
第一节车厢 |
第七节车厢 |
根据P,最大B制动(P最大B制动)工作
根据P,非常B制动工作
根据操纵杆B制动的操作,非常B制动工作
附加功能处理部故障
根据SW,非常B制动工作
根据非常B制动开关,常用B制动工作
常用B制动指令线281线加压,无加压的区别
常用B制动指令线282线加压,无加压的区别
常用B制动指令线283线加压,无加压的区别
常用B制动指令线284线加压,无加压的区别
增压指令线226线加压,无加压的区别
前进力行指令线4线加压,无加压的区别
后进力行指令线5线加压,无加压的区别
户闭连动线334线加压,无加压的区别
P地上端子的检测
ATS列车自动制动装置复位开关的操作
速度(1km/h 刻度)
走行距离(从触发器触发时开始的相对距离,轮轴32/90转刻度)
时间(从触发器触发时开始的相对时间,0.2秒刻度) |
○
○
○
○
×
○
○
○
×
×
○
○
○
○
○
○
○
○
○ |
○
○
○
○
○
○
○
○
×
×
○
○
○
○
○
○
○
○
○ |
※「○」表示被记录,「×」表示未被记录。
2.13.6.2 残留在 P记录部的记录
第一车厢的P记录部中、记录着触发器16次的数据。这16次的记录中,与本案驾驶员的驾驶有关的是,记录为日期是平成17年(2005年)4月25日9时13分26秒,2.13.6.1的 表格29③通过B操纵杆将非常B操作作为触发,和记录为该日9时17分19秒,表29④的将附加功能处理部故障作为触发。
再者,第一车厢的P记录部的时钟,经试验结果证明,约迟到的1分35秒。(因此,被记录的时间也就比实际约时间早了约1分35秒)。
根据P1记录,本案列车的最尾部的的轮轴通过冢口站上行至尼崎车站之间的第四信号机位置附近的轨道回路边界后,到本案火车最前部的轮轴上行至第三信号机位置附近的轨道回路边界间为止,用时约7.1秒。
第七车厢的P车载装置记录部记录了触发器11次的数据。其中,与本案驾驶员的驾驶相关的是,记录为发生日期是平成17年4月25日8时22分23秒,如2.13.6.1 表格29①的将P最大触发器B制动工作作为触发。和同一天被记录为发生日期是8时53分20秒同表格⑤的根据SW非常B制动工作作为触发。 再者,第七车厢的P记录部的时钟,通过实验结果得出,约迟到1分23秒(因此,被记录的时间、比实际早了约1分23秒)。
2.13.7 涉及ATS的驾驶操作
2.13.7.1 SW的确认按钮的操作
驾驶实施标准中,“场上信号机、出发信号机,换轨信号机等场所以外,当SW警报显示时,列车司机应当确认信号机的信号显示,准备必要的刹车安排,按下确认按钮”。(参照附图16(1))
2.13.7.2 通过SW远端功能进行的非常B制动工作处理
对于SW远端的地上端发出的警报,由于确认处理没有完成,通过SW远端机能,非常B制动启动后,控制列车停车。关于以上处理,【动作】异常篇中,规定与调度人员联络状况,接收到指示后,进行“ATS复原处理”。
另外,“ATS复位处理”,是指ATS工作,列车停车后,为了解除ATS工作,驾驶员进行的操作。SW的场合,B制动操作杆处于非常的位置的状态,将位于在驾驶室顶棚的ATS复位开关向下拉的操作。进行这个操作时候,驾驶室的红色灯灭白色灯亮,鸣叫声音停止,非常B制动被SW解除。(参照附图16(其二))
2.13.7.3 列车进站时,SW误出发防止功能下的非常B制动工作的处理
关于列车进站时,SW误出发防止功能下的非常B制动工作的处理,“动作”异常篇中,规定和乘务员商讨后、进行ATS复位处理。不需要与调度人员联络及得到指示。
关于ATS复位处理的操作,和2.13.7.2 相同。
2.13.7.4 越过SW误出发防止地上端子情况下的处理
由于规定的驾驶操作没被进行,在SW误出发防止地面端子前,一旦停车后,在规定停车位置前列车仍然前进的情况下,“动作”异常篇中规定如下,与列车员商讨,将ATS电源开关(布线用断路器)放在“切”位置、火车在规定停车位置停止后,将ATS电源开关置位“入”位置。(参照附图16(其三))
2.13.7.5 全线P的模式接近表示灯亮,警报声音鸣响时的处理
关于全线P的模式接近表示灯亮,警报声音鸣响时的处理,在“动作”异常篇中定义为,“模式接近表示灯点亮,警报声音鸣响的时候”要“1确认速度,2刹车准备和刹车追加”。
另外,还规定了“预先调大ATS-P的通话声音”。
通过P停车警报功能启动第二模式后的处理
关于列车运行中,通过P停车警报功能,启动第二模式后的处理,在“动作”异常篇中,规定如下。“进站时【停车站通过防止警报】鸣响后、解除停车刹车中,及时采取紧急刹车准备。一旦停止后,按照规定的处理,调整停车位置”。(参照附图22、23)
2.13.8 关于ATS及曲线测速功能的信息
2.13.8.1 ATS-S形以及ATS-B形的SW化
在该公司成立的昭和62年(1987年)4月,分别在该公司的原有线路中的大阪环状线路天王寺站至西九条站,樱岛线安治川口站至樱岛站之间的设置了旧ATS-B形地上装置。片町线木津站至片町站之间,大阪环状线路天王寺站至新今宫站之间,关西线龟山站至凑町站(现在的JR难波站),阪和线天王寺站至和歌山站间的设置了旧ATS-B形地上装置及ATS-S形地上装置。其它的线区(福知山线,东海道线,山阳线等)设置了ATS-S形地上装置。旧ATS-B形有和ATS-S形类似的功能。
之后,平成3年(1991年)2月开始,SW地面装置依次开始被使用。到平成5年(1993年)9月,SW地面装置在该公司原有线的全线区(全线P设置了区的一部分除去。)被开始使用。
关于道岔器的超速防止功能(以下称作“道岔测速功能”),从该公司成立以前作为ATS-S形的功能之一。在平成3年(1991年)2月开始作为SW道岔测速功能,被用于一部分的道岔器。关于曲线测速功能(除去与P相关的),如2.13.8.2 记述,平成14年(2002年)3月之初,作为SW曲线测速功能开始被使用。
2.13.8.2 SW曲线测速功能的整备
该公司除了完善P曲线速测功能之外,还根据2.10.1.2记述的在列车的运行速度最高130km/h 的区间中,半径600M以下的曲线 ,完善了SW曲线速测功。平成14年(2002年)3月山阳线3处开始使用。平成15年(2003年)3月11处及东海道线北陆线3处,开始使用。共计17处。
只为半径未满450M的曲线设计的P曲线速测功能,到平成15年3月为止,在其中的据点P地面装置整备完毕的区间中,山阳线3处及东海道线3处(都是半径500M的曲线)开始使用。
对于此事,运输部原驾驶设备负责任,口述如下。平成13年左右,对人为误差,当时的运输部长指示要研讨对策。同一运输部门的乘务员指导负责人考虑了EB装置,TE装置(参照2.18.4 )自己考虑了130km/h 驾驶区间内,曲线速测功能的完善。
曲线速测功能,不是在发生事故后,防止再放生的对策。强调来说,平成12年8月片町线上,驾驶员突发心肌梗塞,中途被其它的驾驶员替换的事例。受此影响,曾经提案继续完善EB装置,TE装置,整备130km/h 驾驶区间内的曲线速测功能。
在P地面装置整备完毕区域内,半径未满450M的曲线,设置了P曲线速测功能。
驾驶速度从120km/h 向上提升至130km/h的区间,对此区间内的半径未满600M的曲线,考虑完善P曲线速测功能。130km/h的时速运行,即使是使用SW的列车也可以达到。
因此,建议对已经完善了SW地面装置的130km/h 驾驶区间内,半径600M以下的曲线,配备SW曲线速测功能。
此时,关于120km/h 的运行区间,从国铁时代开始,以120km/h的速度,进行了很长时间。而且,自己本身也有120km/h 的驾驶经验。但是,没有对曲线速测功能的认识。于是,提案仅对130km/h 运行区间,进行SW曲线速测功能的完善。P地面装置整备完毕区,不论驾驶速度,对半径未满450M的曲线都进行配备P曲线速测功能。没有想到对于SW也采取同样的对策。
2.13.8.3 P的整备
该公司提交的,有关全线引进P的意思决定,在平成元年(1989年)3月的经营会议的会议录中被添加的资料中,关于全线引进P的目的有如下记述。
“现行的ATS(火车自动制动装置)、是为了防止因驾驶员事故造成的信号冒进事故,作为后备系统,于昭和41年(1971年)全国同一配备。至今为止,获得了瞩目成果。
然而,《安全准确的运输提供》,是铁路经营者的从业原点。因此,有必要提高运输系统的安全性,为乘客提供安心和信任的列车服务。
为此,将高密度驾驶线区作为对象,依次引入了安全性高的ATS-P,力图更加提高安全性。
ATS-P系统,能够进行连续速度检测,且不需要确认(ATS功能解除)操作,在防止停止信号冒进及限制速度超过的等方面,与现行的ATS相比,在安全性方面,有飞跃性的提高。同时采取缩短道口关闭时间、增设信号机等方法,对缩短驾驶时间间隔也有效果。
关西大型私营铁路中,已经全部配备了同种ATS。
该公司中, 如后叙的, 片町线松井山手站至京桥站间,平成6年(1994年)1月以后进行了有关ATS配备的投资意向表决。决定使用SW功能的同时,全线P功能一部分重叠的方式,在据点P(参照2.13.2 )的地面装置上配备。
关于此, 平成5年12月的经营会议资料、如下记述。
“高密度线区,以防止信号冒进,防止超过限制速度为目的,本线路上的全部信号机都配备了ATS-P。同时,车站旅客向导,缩短道口堵塞时间等附加功能也一起完善。”
“此次,根据ATS相关故事案例分析,整改了以前的整备方式,通过仅仅导入车站内等地的绝对信号机以及高危险度闭塞信号灯ATS-P(数码传送制动曲线)的方式以谋求工程费的减少。通过在即使是以前的修整对象线区之外的,以危险度高的地方为对象导入点式ATS-P,从而谋求线区全体的安全度提升。”
另外,关于采用原有方式一直实施的其他闭塞信号灯以及旅客指南、缩短道口拦截时间等附加功能的导入时期等问题,我们今后再进行研讨。
该公司P地上装置的概略配备情况如下表所示。
表31 该公司P地上装置的概略配备情况
路 线 名 |
区 间 |
决定投资年月 |
开始使用年月 |
地上装置 |
阪 和 线 |
天王寺站~凤站间(上行线) |
H 1. 3 |
H 2. 8 |
全线P |
天王寺站~凤站间(下行线) |
H 3. 3 |
全线P |
凤站~日根野站间 |
H 6. 5 |
全线P |
大阪环状线 |
全线(天王寺站~新金宫站间) |
H 2. 12 |
全线P |
关 西 线 |
天王寺站~新金宫站间 |
H 2. 12 |
全线P |
王寺站~JR难波站间(除天王寺站~新近宫站间。) |
H 3. 10 |
H 5. 2 |
全线P |
关西机场线 |
全线 |
※2 |
H 6. 6 |
全线P |
片 町 线 |
松井山手线~ 鴫野站间 |
H 6. 1 |
H 7. 7 |
据点P |
鴫野站~京桥站间 |
H 9. 3 |
据点P |
京田边站~松井山手站间 |
H14. 3 |
据点P |
JR东西线 |
全线 |
※2 |
H 6. 6 |
全线P |
樱 岛 线 |
全线 |
H 9. 9 |
H 11. 3 |
全线P |
东 海 道 线 |
山科站~神户站间(除京都站及大阪站) |
H 9. 9 |
H 11. 3 |
据点P |
草津站~山科站间 |
H 12. 2 |
据点P |
大阪站 |
H 12. 10 |
据点P |
米原站~草津站间 |
H 13. 3 |
据点P |
京都站 |
H 14. 10 |
据点P |
山 阳 线 |
神户站~兵库站间 |
H 11. 3 |
据点P |
兵库站~西明石站间 |
H 12. 2 |
据点P |
西明石站~网干站间 |
H 13. 2 |
据点P |
福 知 山 线 |
尼崎站~新三田站间 |
H 15. 5 |
H 17. 6 |
据点P |
1 “决定投资年月”是指该公司决定对P地上装置配备进行投资的时间。
2 相关该线区全线P地上装置配备工程由该公司以外单位进行。
2.13.8.4 P曲线速照功能的配备
该公司P曲线速照功能的配备是采用在P配备时作为其中功能之一几乎同时配备的方法,针对半径不足450m的曲线(所有列车停车的站区内的曲线等除外)实行的。然而,2.13.8.2中记述的在130km/h驾驶区间中配备SW曲线速照功能的时,是通过对半径不足600m的曲线(所有列车停车的站区内的曲线除外)增加装置,对已经正在使用的据点P增加功能的方式实行的。
据该公司称,事故发生时设置曲线速照功能的曲线区间中仅设有曲线速照功能88处,仅设置SW曲线速照功能11处,两者皆设置的有6处,共计105处。另外,设置分叉速照功能的分叉器之地中仅设置P分叉速照功能的有109处,仅设置SW分叉速照功能的有406处,两者皆设置的有148处,共计663处。
同时,有关P曲线速照功能的配备一事,安全推进部长的口述内容如下:
有关P的配备工作由安全推进部负责。
虽然了解到如果在曲线区间中超速有可能脱轨,但是没有认识到超速是具体的危险要素。
因此,我觉得P曲线速照功能的配备只是为了以防万一。
2.13.8.5 福知山线尼崎站~新三田站之间据点P地上装置的配备计划
该公司中由铁道总部制定的《中长期设备投资计划》以及综合企划总部已经制定的《中长期设备投资前景》(两者皆为从该年度开始6年间的相关资料,以下统称为《中长期计划》。)而每年夏季制定,关于福知山线尼崎站~新三田站之间的据点P地上装置配备(以下称“福知山线据点P的配备”),在08年度的中长期计划中03年度被列为2亿日元,从次年09年度的中长期计划至03年度的中长期计划为止分别列为03年度2亿日元,04年度6亿日元。而且,由综合企划总部制定并于03年2月通过社长批准的03年度设备投资计划中也分别列为03年度2亿日元,04年度6亿日元。
但是,事实上,福知山线据点P配备是按照2.13.8.3中所述03年9月2日的相关投资决定执行的。在04年度的中长期计划中03年度的投资实际则为0.1亿日元,04年度为.7亿日元,05年度为0.3亿日元,设备将于本次事故时间之后的05年6月开始使用。
而且,与03年度9月的投资相关的投资决定是由经营会议(社长)实施的。但在当时的资料中有关工期则写着“03年10月~05年5月(开始使用:05年2月之后依次)”。并且,在这个经营会议召开不久前(03年9月9日)的铁道总部会议的资料上,有附图47及附图48的记载。
关于此事,至03年6月一直负责福知山线据点P配备相关设备投资计划的综合企划总部的负责人作了以下口述:
“有关福知山线据点P配备相关的设备投资,在中长期计划中也有记述,鉴于至此的原委,时间的重要性,也同样加入到了03年度设备投资计划中。在中长期计划当中,本应于04年度截止的福知山线据点P配备在时间上产生了偏差,然而出现那样的结果是有可能的。在03年4月初开始讨论至同年9月29日的经营会议召开期间,并非返工或者中止,而是因为对实行道口拦截时间缩短化的铁道口进行详查的造成了那样的结果。那样的事也是常有的。”
有关这件事,至03年5月为止一直在总公司安全对策室(总公司的“安全对策室”于04年6月1日被改组为“安全推进部”)工作的福知山线据点P配备负责人做了以下叙述:
“关于福知山线据点P配备,02年初在综合企划总部中听到什么时候开始实施才好的时候、因为是02年末的事情,所以03年3月开始和综合企划总部协调。我们为赶上03年6月的经营会议为目标,同年3月、4月进行了调整。4月份我从综合企划总部的负责经理那里得到“让我考虑一下”的答复,然而还没有得到“考虑一下”的结论我就调职了。并且,综合企划总部的负责人把用什么方针,以哪个铁道口为铁道拦截时间缩短化对象的问题留给了我,在调动之前我一直在负责这个问题。“
对此,上述者的后任,即03年6月成为总公司安全对策室的福知山线据点P配备负责人说了下面的话:
“ 为了应对解决到任前发生的事故,我从03年6月下旬才开始着手福知山线据点P配备的工作,那时一直和综合企划总部的负责人们商谈想要赶上9月的经营会议。
虽然知道在03年度投资计划中决定于04年内结束工作,但是因为那时想要在9月的经营会议上提出,有关据点P的停止信号冒进防止功能是在04年内才开始使用,而分叉速照功能、曲线速照功能则是在05年才若干引入的样子。虽然知道这和03年的中长期计划中03年04年的计划有所偏差,但我并没有意识到这是个大问题。”
另外,根据该公司的社规,对于中长期计划具体化的年度设备投资计划应由综合企划总部部长制定后通过社长的批准,并且即使是在年度设备投资计划里的事情,对于5亿日元以上的工程应按照工程逐个通过社长(经营会议)的批准。
2.13.8.6 福知山线据点P配备的工程施行
P地上装备的配备工程是由该公司的建设工程部实行的,而福知山线据点P配备的工程则是由大阪分公司大阪信号通信区实行的。
而且,按照2.13.8.5的记述,在03年9月29日投资决定时的资料里,关于工期虽然写有“03年10月~05年5月(开始使用:05年2月之后依次)”,但是据点P的功能(P停车及P停车警报功能除外)在本事故发生时并未被开始使用。
建设工程部大阪建设工程事务所次长做了如下叙述:
“ 关于福知山线据点P配备的工程,一来并非是边使用既存设备边改良的高难度工程,而是更新设备这种比较容易的工程。二来从进行东海道线以及山阳线的据点P地上装置配备工程时,从大阪分公司调职来大阪建设工程事务所的人在负责据点P地上装置的设置之后又返回大阪分公司了,我认为由大阪分公司实行这项工程是可能的。并且,因为大阪建设工程事务所的信号相关的工程量很大,于是我就对当时的大阪分公司电器科科长(至03年5月担任大阪分公司电气科科长,以下称“前电气科科长”)说想要由大阪分公司来做。
这件事情我也对当时的建设工程部的经理说过,他说‘大阪分公司如果说接受的话那就进行吧’。 ”
对于他的话,前电气科科长是这样说的:
“03年初,我从建设工程部大阪建设工程事务所次长那里听到说,想要让大阪分公司进行福知山线据点P配备的工程。大阪分公司进行了阪和线、大阪环状线、关西线、片町线、东海道线等10年的P地上装备配备工程,也有10年的保养维修经验,另外在人事交流中也有从大阪建设工程事务所调动,完成据点P等设计后返回大阪分公司的人员,所以我认为大阪分公司一定可以承担福知山线据点P配备的工程。而且,因为全公司有很多的工程,我还在想大阪分公司应该可以接受的吧,于是决定接受福知山线据点P配备的工程。那时可能听过有关工期的事,不过我已经不记得了。”
关于此事,03年6月开始担任大阪分公司电气科科长者(以下称“电气科科长”)的口述如下:
“关于福知山线据点P配备工程,我在03年6月接替前任工作的时候就已经听说决定由大阪分公司接手,但是那时只是听到那些话,并没有说关于工期的事。有关福知山线据点P配备工程的设计,预算通告到电气科科长那里是在03年10月,委任大阪信号通信区区长是在04年3月了。”
有关上述之事,04年5月为止一直担任大阪分公司电气科科长的人做了下列陈述:
“虽然在03年9月召开的福知山线据点P配备相关说明会上,从建设工程部接到有关图纸,次月10月下达关于工程设计预算的通告,但是后来由于一直在核查接到的有关文件内容,所以大阪分公司社长对大阪信号通信区长的工程设计的委任工作就到了04年的3月下旬了。因此,工程表上制定的计划是03年10月开始,而大阪信号通信区向业者提出订货则到04年4月了。
委任信号通信区区长一事,因为在那之前的工程中也是事先检查之后执行的,所以福知山线据点P配备时也应该那样做。但是经这么一说的话,也有先委任大阪信号通信区区长,同事核查的可能性。
然而,因为工程表上制定的设计是从03年10月开始,结果却变成从04年4月开始,于是04年4月时,在和大阪信号通信区的福知山线据点P配备工程负责助理(以下称“工程负责助理”。)以及和电气工程业者进行商谈时传达了想要增加工程业者的负责者数量的意思。”
关于上述事情,截止04年5月为止一直担任大阪信号通信区工作的区长说了下面的:
“福知山线据点P的配备工程由大阪分公司承担这件事我大概是在04年11月或12月从电气科科长那里听说的。说是可能决定由大阪信号通信区来进行工程但那时没有听说关于工期的事。
同时,我不知道福知山线据点P的配备相关设备投资已经在03年9月的经营会议上被决定下来之事。”
有关他的话,大阪信号通信区区长说了下面的话:
“我在成为大阪信号通信区区长前的04年4月,曾为福知山线据点P的配备设计向电气工程业者提出订货。我认为向工程本身的业者提出的订货即使可以在04年10月左右完成,对于从05年2月开始使用P信号速照功能来说工期还是短了,因而重新研究进程之后决定从05年6月开始使用。
关于P信号速照功能的开始使用推迟到05年6月这件事,我在04年10月左右告知了电气科科长。并且,此后工程按照修改后的进程进行了。”
关于他的话,电气科长则做了如下口述:“有关福知山线据点P配备的工程,因为在着手前的04年10月或者11月时我就已经听大阪信号通信区长那里说可能会晚,于是想着如果勉强进行而出事故的话就坏了,因此就同意了那件事。然后,我分别在04年12月向大阪分公司社长,05年1月向总公司电器部部长和安全推进部长说明了情况,他们并没有说不行。”
有关这件事,安全推进部长这样说道:“福知山线据点P配备的工程一事,虽然听说了可能会耽误了,但是觉得如果赶工期的话有可能出现事故,所以当时我没有说要求他们严格遵守期限的话。”
2.13.8.7 该公司的设备投资状况
该公司涉及到P地上装置设备投资额和其他计划的投资额的关系如附图49所示。
ATS以及曲线速照功能的相关国家规定
在技术标准部法令中设有以下规定:除一部分例外“(前略),必须设置按照信号的显示可以自动使列车减速或者停止的装置(后略)”(以下称“ATS等规定”)。另外,作为将这个法令具体化、数值化写明的标准解释(以下称“解释基准”)即ATS等规定相关部分中规定要设有自动列车控制装置或者自动列车停止装置,复线区间的ATS的基本功能要符合下列标准(1)或者标准(2)之一。
在主信号机显示出停止信号的情况下,在需要的位置上当列车的刹车操作无法进行时自动使该列车停止在该信号机的外方(“信号机的外方”是指应该确认信号灯显示的列车驶来方向。在主信号机显示停止信号的情况下,在需要的位置上当列车超出一定的速度行驶时,自动使该列车停止在该信号机(信号机的控制方式为重复式时,重复区间的终端)的外方。该公司中没有重复式控制方式的信号机。)这个标准是从技术标准部法令施行的02年3月31日开始适用的。而从该公司设立的1987年4月1日到02年3月30日期间适用的旧普通铁路构造规则的规定和这个标准的内容是一样的。
另外,ATS-S形,旧ATS-B形、SW以及据点 P适合于上述标准(1),不适合标准(2)。另一方面,全线P适合于标准(2),不适合标准(1)。
而且在基准解释的ATS等规定相关部分中虽然规定了ATS“应该按照列车的运行状况以及线区的状况设置安保必要附加功能”,但对此,国土交通部铁路局认为“对于附加功能并非是义务添加的。”
P曲线速照功能有关速度限制信息的错误
在该公司的P曲线速照功能有关P地上感应器发射的速度限制信息中,有错误的数据。
据该公司提供的某资料显示,故事当天现有P曲线速照功能是针对曲线94处地方设置的,其中有68处P地上感应器发射的速度限制信息存在错误数据。具体是,至速度限制区间(曲线)入口的距离,速度限制区间(曲线)长或者限制速度相对应的数据存在错误。除此之外,JP东西线的下行线有6处以及上行线有7处地方,还全部存有尽管4469M次列车等207型电车组成的列车相关“指定速度”(参照2.10.1.3)是5km/h,但其设定值却是0km/h等错误。
另外,关于此事故后开始使用的福知山线尼崎站~新三田站之间,上下线共计30处的所有地方,关于全部车种的“指定速度”变为0km/h。(30处中的8处,关于全部车种的“指定速度”为0km/h才是正确的。)
关于上述事件,大阪信号通信区的工程负责助理说:“自己不知道电器工程业者写得文件由大阪信号通信区核查,且那时自己并不知道输入‘指定速度’一事。而且,因为大阪信号通信区的负责人也不知道,所以我认为没有注意到少输入了“指定速度”一事。应该输入的“指定速度”却没有输入这件事是在开始使用前的05年6月19日从大阪分公司的负责人那里第一次听说的。”
同时,该公司也是事故后才初次知道JP东西线等上的P曲线速照功能相关速度限制信息存在错误之事。
2.14列车运行计划
2.14.1 本次列车等的运行计划
本次列车以及其前后被驾驶的列车等列车的运行计划如附图50所示。
在列车运行计划中写有:福知山站发往新大阪站的特快第3016M次列车(北近畿6号,以下称“3016M次列车”)在从宝塚站3号线出发后,5418M次列车从同一站的2号线出发。
2.14.2 富余时间的全面取消
该公司提出的88年8月30日的经营会议某资料中有下列记载。
大阪圈运输:配合城市扩展,生活水平提高进行快速扩充、接续改善等,使用更加便利的列车时刻表。
而且,通过富余时间的全面取消、停车时间的重新研究,地上设备的改良等手段进行提速的同时,活用于通过重新研究车辆检查时间段、列车缩短化筹措出车辆、有效增加早晨上班时间段发车、更替陈旧车辆等。”
在这份资料中作为另纸被附上的题为“有关通勤线区中提高车辆使用效率”的资料中有下列记载:
“富余时间的全面取消 通过贯彻防止紧急上车以及确保定时开车来防止列车晚点。”
2.14.3 福知山线的列车运行计划的变迁
2.14.3.1 列车时刻表修改和基准开车时间的变迁
有关207型电车7节编成的快速列车的基准开车时间的变迁如下表所示。
97年3月JR东西线开通以来对影响列车运行时间的铁路设施以及车辆的改良只有在塚口站~尼崎站之间,即报告2.13.3.4中记述的99年3月尼崎站上行第1场内信号机62RA6以及第2场内信号机70R 相关的P信号显示控制功能的开始使用一事。(参照2.14.5.3)
如下表,99年3月P信号显示控制功能投入使用以来,如果除去 03年12月的时刻表修改中伴随中山寺停车延长45秒的话, 02年3月以及03年3月的时刻表修改中各20秒,04年10月的时刻表修改中10秒,基准运行时间被缩短了合计3次共50秒。
另外、5418M次列车运行计划上的运行时间和基准运行时间(参照脚注44)同为15分35秒。而且,在列车运行计划中始发达到时间只规定了联动5站(参照2.8.8)以及除此之外的停车站中山寺站还有伊丹站,并没有对作为过路站而没有设置联动装置的猪名寺站进行规定。
表32 有关207型电车7节车厢的快速列车基准运行时间的变迁
|
97年3月
修改后 |
02年3月
修改后 |
03年3月
修改后 |
03年12月
修改后 |
04年10月
修改后 |
2.14.5.3中记述的
“基本”的“计算时间” |
宝塚站② |
5′50″ |
5′50″ |
5′40″ |
3′15″ |
3′15″ |
5′41″ |
、3′11″ |
中山寺站 |
3′10″ |
3′10″ |
3′08″ |
川西池田站③ |
2′30″ |
2′30″ |
2′20″ |
2′20″ |
2′20″ |
2′21″ |
北伊丹站 |
1′30″ |
1′30″ |
1′30″ |
1′30″ |
1′30″ |
1′31″ |
伊丹站 |
2′40″ |
2′20″ |
2′20″ |
2′20″ |
2′20″ |
2′12″ |
塚口站③ |
3′10″ |
3′10″ |
3′10 |
3′10″ |
3′00″ |
2′44″ |
尼崎站⑥
(同⑦) |
(2′50″) |
(2′40″) |
(2′40″) |
(2′40″) |
(2′40″) |
(2′43″) |
|
|
|
|
|
|
计 |
15′40″ |
15′20″ |
15′00″ |
15′45″ |
15′35″ |
14′29″ |
15′07″ |
1.最上行的年为公元纪年。
2. 站名右侧圈中的数字是该站中始发线或者过路线的线路编号。
3.阴影部分栏里的基准运行时间是那个时期时刻表修改中被变更的。
(参照附图51)
2.14.3.2 1997年3月8日的时刻表修改
1997年3月8日的时刻表修改是伴随着JR东西线开通的。(参照附图51)
2.14.3.3 2002年3月23日的时刻表修改
2002年3月23日的时刻表修改和片町线的修改(快递列车在星田站停车,新设大住站岔行设备)是同步的。
对于上行快递列车在伊丹站~塚口站间有关基准运行时间的20秒的缩短一事,据负责速度者称,为了在片町线的单线区间岔行,关于基准运行时间的缩短,作为速度负责者的自己通常是不提案的,所以那时是应当时的福知山线尼崎站~新三田站间的时刻表负责者(以下称“时刻表负责者A”)的要求做的。 (参照附图51)
2.14.3.4 03年3月15日的时刻表修改
关于03年3月15日的时刻表修改,经营会议中有这样的记载:“……JR宝塚线早晨上班时间段快速列车的快速化(宝塚→大阪:现行26分→23分)等,在各线区进行时刻表的重新讨论。”
按照表32,在宝塚站~川西池田站之间、川西池田站~北伊丹站之间基准运行时间的分别被缩短了10秒钟,关于此事,速度负责者做了下列陈述:
“ 这个时刻表的修改是为了使快速列车在宝塚站~大阪站之间以23分钟运行进行的,因为塚口站~尼崎站(7号线)间已经没有富裕时间了,所以应接任时刻表负责者A的负责人(以下称“时刻表负责人B”)的要求,分别把宝塚站~川西池田站之间、川西池田站~北伊丹站之间的基准运行时间缩短了10秒。”(参照附图51)
2.14.3.5 03年12月1日的时刻表修改
有关03年12月1日的时刻表修改,在经营会议的资料上有下列记载:“为达到并行私铁的列车频度,在早晨上班时间段中最为混乱的一小时中增发4趟,在晚上下班时间段(17点~20点)每小时增发一辆从大阪始发的快速列车。……”;“使快速列车在利用情况良好的中山寺处整日停车,以提高便利性。”
并且, 这时候5418M次列车在伊丹站的停车时间从之前的20秒缩短为15秒。
关于这件事,时刻表负责人B做了如下叙述:
“ 03年12月的时刻表修改中,分别缩短了5418M的运营时间为北伊丹站~伊丹站间10秒,JR东西线内25秒,片町线内5秒。同时,已经决定快速列车重新在中山寺站停车,但是尽管基准运行时间是3分15秒,而此时5418M次列车在宝塚站~中山寺站之间的运行时间却弄错为3分10秒了。”(参考附图51)
2.14.3.6 04年3月13日的时刻表修改
在04年3月13日的时刻表修改中,没有进行基本运行时间的变更。但是,根据时刻表负责人B的口述,此时关于5318M的宝塚站~中山寺站间的运行时间,把在03年12月修改的时刻表中一直错为3分10秒改成了和基准运行时间相同的3分15秒。
2.14.3.7 04年10月16日的时刻表修改
据时刻表负责人B说,04年10月16日的时刻表修改是为了进行接续时间的调整等事。
在此,虽然将有关上行快速列车的塚口站~尼崎站间的基准运行时间缩短了10秒,但是据负责速度者得口述,这是由于在为调整接续时间等重新研究时缩减了因开始使用99年3月的尼崎站上行第1场内信号机62RA6以及第2场内信号机70R相关P信号显示控制功能的开始使用而有富余时间的塚口站~尼崎站(6号线)的基准运行时间的缘故。
关于5418M,此时,在同站间的运行时间符合基准运行时间被缩短了10秒,那部分时间用于大阪城北诘站~京桥站间了。(参照附图51)
2.14.4 福知山线列车运行计划中的停车时间
福知山线上行快速列车在宝塚站和尼崎站之间的站点间,运行计划上的停车时间如下表所示。
表33 上行快速列车的停车时间
|
最小停车时间 |
5418M |
中 山 寺站 |
15″ |
15″ |
川西池田站 |
20″ |
20″ |
伊 丹 站 |
15″ |
15″ |
最小停车时间是尼崎站平时7点~10点的上行快速列车的相关时间。
5418M次列车在伊丹站的停车时间变为15秒是在上述03年12月的时刻表修改时。
有关此事,时刻表负责人B说了下面的话:
“将5418M次列车在伊丹站的停车时间从20秒改为15秒,是为了即使重新在中山寺站停车,也不会使与下行列车有分岔的片町线单线区间的大住站的到达时间晚点。虽然东西线以及片町线内多少有些富余时间,但是还是决定为了早点儿到达尼崎站而缩短福知山线内的时间。这是因为如果5418M次列车在尼崎站到达时间稍微晚了,为了与东海道线的上行列车接续会更加晚点的。
那时,因为运行时间按照基准运行时间已经没有可以缩减的份额,虽然考虑过缩减有20秒富裕时间的川西池田站或者伊丹站的停车时间,然而又因为川西池田站即使有20秒的停车时间还是有点晚了,所以最后决定对我亲自去看时停车时间平均有17~18秒的伊丹站进行缩短停车时间。这个平均17~18秒的时间不是由实际测量值计算而求得的,而是没有紧急乘车的几趟列车的平均值。
另外,关于把即使没有紧急乘车情况平均也需要17~18秒伊丹站停车时间改为15秒一事是因为,考虑到不仅怂恿整列乘车可以将时间控制在15秒,而且实际测量伊丹站~尼崎站之间的运行时间有约5秒得余裕,所以没有问题。然而,虽然向有关地方请求整列乘车,但是实际并没有实行。”
2.14.5 运行曲线和基准运行时间等
2.14.5.1 运行曲线制定系统
该公司决定基准运行时间等时所使用的运行曲线的制定虽然一直是手算手写进行的,但是从1987年使用国铁时期开发的运行曲线制定系统,且之后该公司的总公司从96年开始,大阪分公司从96年开始一直使用新开发的运行曲线制定系统(以下称“制定系统”)。另外,有关制定系统,从存在加减速与实际不同等事可以看出,由此计算出的“计算时间”未必与实际需要的时间一致。
2.14.5.2 系统数据错误等
故事发生后该公司提交的某本次列车有关宝塚站~中山寺站间运行区线(以下称“提交运行曲线”)及该公司大阪分公司一直使用的制定系统用电脑中保存的数据中存在以下错误。
(1) 列车数据
本次列车的列车长为140m,虽然提交运行曲线中没有明确记录,但可以看到提交运行曲线中使用的列车长为10m左右。
还有,本次列车的第1~4节车厢是207型0号,第5~7节是207型1000号,同时制定系统用电脑中保存的列车数据里加速性能良好的1~7节全部为0号。有关其加速性能按照2.9.3的记述,使用了通常将被作为“切”位置的高加速开关换成“入”时的力行6凹口的加速性能。
关于刹车性能(减速度),按照2.10.3.2的记述,京桥电车区无论是停止制动器还是减速制动器,首先使用减速度的设定标准值为2.0km/h的B5,之后再阶段性放缓。但是,制动系统用电脑中存留的列车数据则是减速制动器的减速度为每秒2.0km/h,停止制动器的减速度为每秒2.5km/h。另外,在运行曲线制定时使用停止制动器的减速度定为每秒2.5km/h一事,是由该公司的规章规定的。
(2) 线路数据
存在着4处实际上是上坡的地方而在提交运行曲线及制定系统用的电脑中遗留的线路数据中成了下坡区间错误等。
针对以上事情,负责速度者做了如下口述。
在制定有关207型电车7节车厢的本次列车的运行曲线时,我认为如果使用加速性能最低的车辆的数据制定运行曲线的话,无论那辆列车都可以按照那个运行曲线运行了,于是想着在207型电车中最陈旧的0号的加速性能最低而使用了0号的数据。
但是,并不知道通常不使用力行6凹口这件事而使用了力行6凹口的数据。
关于停止制动器,从以前就是减速度每秒2.5km/h。考虑到207型电车的情况,停止制动器没有使用最大B而是使用了低了2阶段的B6,没有听说说用B5。
2.14.5.3 基准运行时间和“计算时间”
福知山线宝塚站~尼崎站间上行线的快速列车(207型电车7节车厢)的基准运行时间、“计算时间”如下表所示。
另外,提交的运行曲线的“计算时间”共计14′45″。
表34 基准运行时间和“计算时间”
|
基准运行时间 |
“计算时间”(试算值) |
根据A公司的方法基准运行时间
(试算值) |
基本 |
本案基准运行表 |
本案司机记录 |
乘车率50% |
限制速度
﹣2km/h |
减速度每秒2.0km/h |
A公司的计算方法 |
宝塚站② |
3′15″ |
3′11″ |
3′07″ |
3′09″ |
3′08″ |
3′13″ |
3′15″ |
、3′17″ |
3′20″ |
中山寺站 |
3′10″ |
3′08″ |
3′09″ |
3′09″ |
3′05″ |
3′11″ |
3′12″ |
3′13″ |
3′15″ |
川西池田站③ |
2′20″ |
2′21″ |
2′19″ |
2′21″ |
2′18″ |
2′22″ |
2′21″ |
2′24″ |
2′25″ |
北伊丹站 |
1′30″ |
1′31″ |
1′33″ |
1′41″ |
1′33″ |
1′34″ |
1′37″ |
1′35″ |
1′35″ |
伊丹站 |
2′20″ |
2′12″ |
2′23″ |
2′18″ |
2′08″ |
2′12″ |
2′12 |
2′16″ |
2′20″ |
塚口站③ |
3′00″ |
2′44″ |
3′04″ |
3′08″ |
2′
44″ |
2′48″ |
2′47″ |
2′49″ |
2′50″ |
尼崎站⑥ |
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|
|
合计 |
15′35″ |
15′07″ |
15′35″ |
15′46″ |
14′56″ |
15′20″ |
15′24″ |
15′34″ |
15′45″ |
1、“基本”是指以该公司内规定的“计算时间”,具体是指100%乘车、减速度每秒2.5km/h、电车线电压1500V的情况下列车的最大速度以及不超速运行时的“计算时间”。
2、“本案基准运行表”是根据2.7.3.2中记述的本案基准运行表运行时的“计算时间”。
3、“本案司机记录”是根据2.7.3.2中记述的本案司机记录运行时的“计算时间”。
4、“乘车率50%”是将乘车率100%时“基本”乘车率的50%情况下的“计算时间”。
5、“限制速度-2km/h”是以不超过比列车的最大速度以及低于限制速度2km/h运行时的“计算时间”。
6、“减速度每秒2km/h”是把停止制动器的减速度为每秒2km/h时的“基本”的减速度作为B5减速度的设定基准值即每秒2.0km/h时的“计算时间”。
7、关于“基本”的塚口站~尼崎站间的2′44″,尼崎上行第1场内信号机62RA显示YG,上行第2场内信号机70R显示Y时的数值,但是以没有使用2.13.2记述的P信号显示控制功能为前提62RA6显示Y,70R显示YY时的“计算时间”为3′ 30″。
8、站点名右侧的圈内数字显示的是始发或通过该站的线路编号。
9、和“基本”同样的条件下通过中山寺站时的“计算时间”是5′ 41″。
10、“A公司的计算方法”是根据2.14.5.4记述中A公司一直使用的计算方法的“计算时间”。另外,分别使用列车数据表示快速列车(207型电车7节车厢)的数据,线路数据表示福知山线宝塚站~尼崎站间上行线的数据。
11、“按照A公司的方法的基准运行时间”是以“A公司的计算方法”为基础,根据在2.14.5.4中记述的A公司一直使用的方法而求得的基准运行时间。
有关此事,原国家铁路运输局列车科的速度负责人,原该公司运输部运输科得速度负责人(以下称为“原国家铁路速度负责人”)进行了下面的口述。
截止国铁时期85年3月的时刻表修改为止,虽然一直要求以不超过低于限制速度2km/h速度行驶时候的“计算时间”,但从85年3月时刻表修改的时候,针对一部分特快列车,则变为要求以不超过限制速度行驶的情况下的“计算时间”。然而,在该公司,对特快列车以外的列车至少在进入平成时期之前,一直使用的是以不超过低于限制速度等2km/h的速度运行情况下的“计算时间”。(参考2.14.2)
从这件事等情形上看,特快列车以外的列车平成时期之前的基准运行时间本身是有富余时间的。
2.14.5.4 依据A公司的计算方法的“计算时间”以及基准运行时间
某关西大手民铁(以下称“A公司”)的计算方法是,虽然作为关西大手民铁的方法可以看做是标准的方法,但是,与2.14.5.3中记述的该公司的计算方法相比的情况如下面文字所示。
作为以不超过低于最大速度以及限制速度(2.10.1.4记述的在分叉器的处所的限制速度以及2.10.1.7记述的根据信号机的信号显示限制速度除外)3km/h速度运行时的速度来计算。另外,关于根据信号机的信号显示限制速度,以不超过和该公司的计算方法一样的限制速度运行来计算。
停止制动器以及减速制动器的减速度是作为每秒2.8km/h(该公司的停止制动器是每秒2.5km/h,减速制动器是每秒2.0km/h)计算的。
另外,停止制动器以及减速制动器的情况,决定最初使用(之后阶段性放缓)B5(常用最大B是B6)的减速度的实际测量值,无论是有再生B运转还是没有再生B运转都是每秒3.2km/h。(该公司同样被使用的B5的减速度的实际测量值为:有再生B运转的情况是每秒2.8km/h,没有再生B运转的情况下是每秒2.5km/h。)(参考2.9.2.7以及2.14.5.3)
电车线的电压以1350V(标准电压是直流1500V)来计算。
关于其他乘车率等,A公司和该公司之间没有特别差异。
同时,在A公司里,采用下列方法:以根据上述的计算方法1秒单位的“计算时间”为基础决定5秒单位的基准运行时间时,如果有不足5秒的尾数的话进位。另外,可以看到这个方法也是关西大手民铁的标准方法。
采用这种A公司的计算方法(但是使用停止制动器以及减速制动器的减速度为每秒2.5km/h.。)估算的话,如2.14.5.3的表34中记述的内容,“计算时间”为15分34秒,且采用站间的“计算时间”中不足5秒的尾数进位的方法估算基准运行时间为15分45秒。
2.14.6 列车运行记录
2.14.6.1 PRC的始发时刻的记录
表35 PRC记录的保存状况
|
存有记录天数 |
没有存有记录的天数 |
合计 |
平日时刻表的天数 |
69 |
46 |
115 |
周末时刻表的天数 |
43 |
14 |
57 |
合计 |
112 |
60 |
172 |
有关在上表PRC记录里存留的平日时刻表的天数69天中5418M次列车的运行状况,因为在这69天之中的27天里在2.10.10记述的动车乘务员乘务表里记载了到达尼崎站的误点时间,这些误点时间的中间值为2分00秒;没有PRC记录存留的46天之中的19天,再动车乘务员乘务表里记载了列车到达尼崎站的误点时间,这些误点时间的中间值为2分30秒,可以看出和本事故发生前的平时115天里列车的运行状况几乎是一样的。
因此,将上表中的“平日时刻表的天数”69天之中没有5418M次列车记录的天数,除去5418M次列车比正点时间晚点1小时以上的4天(以下称“事故前平日的65天的时间”)作为以下分析的对象。
此外,在事故前平日65天之中的25天里,在动车乘务员乘务表里记载了到达尼崎站的误点时间,这些误点时间的中间值为2分00秒。
同时,虽然在05年3月1日对福知山线的时刻表进行了修改,但是没有有关5418M次及其前后20分钟里运行列车的福知山线修改事项。
PRC记录在实验结果等基础上补充改正。
5418M次列车的运行计划上以及事故前平日65天间的运行时间等
如2.14.3.1中记述的那样,5418M次列车的运行计划上的宝塚站~尼崎站间的运行时间为15分35秒,停车时间为50秒,共计16分25秒。而2.14.6.1中记述的事故前平日65天间的运行时间以及停车时间总计平均值为16分48秒,中间值为16分35秒。(参考附图52)
还有,这其中在这川西池田站的停车时间,5418M次列车的运行计划上虽然是20秒,但是事故前平日65天里的平均值为27秒,中间值为25秒。另外,该公司提交的某资料中有如下记述。
“根据05年3月1日到4月22日间到达尼崎站场景的运行管理系统,显示出误点状况平日实际成绩33天中25天(76%※)是0(不足1分),故该列车的误点状况是比较稳定的。
当时(05年3月修改),对于JR宝塚站的运行状况、晚点状况的认识是:每天负责管理运行的指示所也没有特别指出问题等,而且也不太有旅客方面的不满。”
(※)根据运行管理系统的误点情况调查(0表示:不足1分),人身事故、车辆故障等阻碍运输的影响(5天)除外。
关于该列车的误点状况
(H17.3.1~H17.4.22:平日尼崎站到达时间)
误点实际数目 |
列车辆数(趟) |
比例(%) |
不足1分钟 |
25 |
76 |
1分钟之上不足3分钟 |
6 |
18 |
3分钟以上 |
2 |
6 |
5418M次列车宝塚站出发误点时间以及到达尼崎站误点时间
事故前平日65天中5418M次列车在宝塚站出发误点时间的平均值为77秒,中间值为45秒,到达尼崎站的误点时间的平均值为100秒,中间值为80秒。另外,事故前平日65天中,如2.14.6.1中记述的那样,在PRC记录存留的“平日时刻表天数”69天之中,除去5418M次列车比标准时间晚点1小时以上的4天外为65天。
宝塚站的通车时间(这种情况的“通车时间”是从宝塚站3号线上行列车出发后开始,到同站2号线开始的上行出发信号机3L变为G显示或者Y显示为止的时间。另外,从3号线开始出发的上行列车为3016M次列车的话,通常上行出发信号机3L是从R显示开始到G显示,而不是Y显示。)
3016M次列车从3号线出发到5418M次列车从2号线出发为止的时间
在列车运行计划当中,3016M次列车从宝塚站3号线出发到5418M次列车从宝塚站出发为止的时间是1分30秒。
关于事故前平日65天时间(其中62天3016M次列车是4节车厢,3天是6节车厢组成。),宝塚站的3016M次列车从出发到5418M次列车出发为止的时间如图53所示:平均值为101秒,中间值为103秒。同时,在宝塚站3016M次列车出发误点时间和5418M出发误点时间之间的关系如图54所示那样:尽管可以看到5418M次列车有过了运行计划上的出发时间尽可能立刻出发的状况,但其出发误点时间还是比3016M次列车的出发误点时间大10秒左右。
再者,3016M次列车事故前平日65天间在宝塚站的到达误点时间的平均值变为55秒,出发误点时间的平均值变为66秒,中间值变为27秒。(参考附图28(之2))
宝塚站站的通车时间
根据该公司提交的某资料显示,3号线的3016M次列车出发之后,对于2号线的5418M次列车上行出发信号机3L变为G显示为止,3016M次列车出发,其最后部分的轮轴到达在上行17k881m附近的宝塚铁道口工作的铁道口拦截机需要经过必要的约30秒的时间。针对4节车厢编成的3016M次列车实际测量这个时间,平均为93秒。同时,关于宝塚站的继电联动装置以及宝塚铁道口的铁道安保装置,04年10月的时刻表修改之后,3号线的3016M次列车出发之后,没有对 2号线5418M次列车上行出发信号机3L变为G显示为止的时间进行变更。另一方面,在该公司提交的另一某资料中,写到该站上行列车有关通行时间为65秒。原大阪分公司运输科设备负责人关于此资料做了如下的口述。
这个资料的内容是我自己写的。通行时间是以运行曲线等为基础,对3号线的上行列车出发之后在2号线的上行出发信号机3L显示运行信号为止的时间估算的,并没有考虑铁道口拦截机的拦截护栏落下所需的时间。时刻表负责人应该考虑到拦截护栏落下所需要的时间。
同科室的时刻表负责人B又口述了下列内容。
02年10月时刻表修改之后,因为从3016M次列车出发到5418M次列车出发为止有95秒时间,因此在03年12月修改时刻表时保留了让包括5418M次列车的快速列车在中山寺站停车的计划。然而,04年3月修改时刻表的时候,我发现了5418M次列车在宝塚站~中山寺站间的运行时间比基准运行时间的3分15秒还早了5秒,5418M次列车在宝塚站早5秒出发的结果是从3016M次列车出发开始到5418M次列车出发为止的时间变成了90秒。
我在02年秋季实际测量宝塚站的上行列车3号线出发到持续上行列车2号线出发为止的时间时,测量为78秒。因此,将3016M次列车出发到5418M次列车出发为止的时间设定为90秒。而且,我记得实际测量的时候大概是02年秋季,但是不记得具体的测量日期、列车号等事情了。(参考附图28(之2))
列车的运行间隔等
在福知山线塚口站~尼崎站之间,平均1小时到达尼崎站的上行列车趟数最大的时间段是7点29分~8点29分以及7点32分~8点32分。在这之间的列车趟数为21趟。但是无论在哪个时间段,21趟列车中的3趟都是塚口站始发列车,宝塚站~塚口站之间平均1小时上行列车的趟数最大为18趟。
宝塚站出发时刻的间隔是,3016M次列车和它之后的5419M次列车之间按照2.14.7.1记述的为1分30秒,而5418M次列车和它之后的2736M次列车之间是3分35秒。像这样,本次事故发生前的列车运行计划中,可以看到有关列车与其之后的列车之间的时间间隔,虽然有间隔不足或者没有时间余裕的情况,但是却看不到时间间隔多个连续的情况。
回4469M次列车的运行计划
回4469M次列车在运行计划中尼崎站~宝塚站之间的运行时间是24分30秒,但据该公司称,基准运行时间则为14分10秒,运行计划中有大量富余时间。
气象等相关信息
在事故现场的周边地区,在事故现场北部约5km处有丰中地区气象观测所(AMEDAS地域气象观测系统的略称),在事故现场的东南约11KM处有大阪管辖区域气象台。
有关事故当天9点的气象记录为:丰中地区气象观测所的信息是气温19.4℃,东风、风速为4m/s.大阪管辖区域气象台的记录信息为气温19.3℃、天气晴,东北风、风速为2.6m/s。无论哪一个记录中都没有观测到从本次事故发生前3天即4月22日开始到事故发生为止期间有降雨。
另外,根据气象厅的记录,事故当天没有观测到有感地震。
有关事故现场的信息
轨道上留下得痕迹
关于事故现场附近的上行线,在第107号~146号枕木的左铁轨左侧部分上,可以看到多处车轮凸缘等行驶造成的痕迹。这些痕迹之中第107号(上行1k818m)~113号枕木、第116号(上行1k812m)~124号枕木、第128号(上行1k805m)~134号枕木、第137号(上行1k799m)~146号枕木上分别有断续呈直线状的痕迹(以下称为“痕迹线”)。同时,这4根痕迹线分别是因为其它列车的第1轴或者第2轴的左侧车轮行驶造成的。
其次,第161号~180号枕木的轨道间内部有断续呈曲线状的摩擦痕迹,在那个区间的轨道可以看到向左的道路位移。
再次,第198号~201号枕木的右侧轨道部分有损伤,同时可以分别看到在那个区间的轨道上有向左的道路位移。
另外,在上述的痕迹线附近的左侧轨道上有可以看到的因车轮凸缘等行驶造成的痕迹。
关于下行线,在第321号~335号枕木的左侧轨道(上行线侧轨道)的左侧(上行线侧)上有损伤,同时,可以看到那个区间的轨道上有向右的道路位移。
再进一步,可以看到从第3转向架上下线间的碎石被拨开朝向尼崎站方向的状况。
上行线的轨桥(“轨桥”是指用联接装置将轨道和枕木构成梯子状的东西。)和下行线的轨桥之间的间隔在第195号枕木附近扩宽下去。
(参照附图5.7(其2~其4))
碎石等的散乱状况
第85号枕木以后,分别可以看到在左侧铁轨连接装置周围有呈碎石被粉碎状态的细粒粉末,还有在铁轨上面有白色粉末。而且,在第82号枕木之后,由于涂有道床固结剂露出黏着面得碎石散乱着。
而且,第93号枕木之后可以看到在左侧铁轨外轨侧侧面上有多数白色痕迹。另外,为了应对这些痕迹,左侧铁轨外轨侧联接装置附近的铁轨底部上面散乱分布有标准粒径(標準粒径)的碎石。(参照附图7(其1)、8(其1及其2))
轨道等的三维测定
分别显示以三维测量数据为基础制定出的上行线第47号~108号枕木的区间(上行1k857m~1k817m)等高线图和距离区间的枕木端0.1、0.2、0.3、0.4、0.5各位置的纵断面图。
在左轨道左侧,第90号枕木以后的道床高度急剧减少。
而且,分别以第53号、64号、73号以及84号枕木附近为峰值有疖子(为了放置交换用铁轨人为制作的东西)周期性的起伏,那个疖子附近可以看到道床固结剂。(参考附图8(其1及其2))
电线杆上遗留的痕迹
位于上行线1k814m的线路左侧的41号电线杆(副柱、第113号枕木附近的电线杆)以及那个在福知山站方向约3m的电线杆有损伤。而且,两个电线杆都位于距离上行线的左轨道中央水平距离为2.5m的位置上。
41号电线杆(副柱)是在距离左轨道头顶部的水平的高度约2.7m的地方折损的,在距离同水平高度约5.1m的地方,根据第2辆后侧导电弓的舟体左端有可以看到形状的褐色的痕迹。
另一面的电线杆从根部到上端向左(面向曲线外)倾斜约2°。(参考附图8(其3))
脱轨的状况
第1~5节列车每节车厢的所有4个轴(共计20轴)脱轨。这其中第5节车厢后转向架所有2轴,左车轮从轨道上浮起脱险,右车轮没有脱轨。
第6节以及第7节车厢没有脱轨。(参考附图12)
关于避难以及救护信息
本次事故发生之后乘务员的对策
本次事故列车列车员的对策
关于本次事故发生之后的对策,本次列车的乘务员做出如下口述。
以之前的经验如果发生事故或者有什么事的话司机会联络我们,而本次事故时事故列车的司机没有说任何话。因此,虽然想要用无线电向运输指令员报告,但因为列车无线电机器没有说“ツン”“スン”,所以我在9点19分或者20分左右用业务用手机向运输指令员报告时,听乘客说已经脱轨了,我从第7节车厢运行室右侧的窗户伸出头去一看,发现在下行线上有列车车厢,于是向运输指令员报告说列车脱轨了。然而,列车的左侧没有看到。
因为运输指令员说想要我来看一下列车司机,所以为去找司机做准备,虽然在下车前打破防护无线的盖子按了按钮,但是发电报时没有发出“噼噼噼”的声音,防护无线没有反应。
从运行时右侧的车门下到线路上去然后向前走,从途中线路右侧的栅栏处出去,向下行线上车厢的前方走的时候,从本次事故列车上下来很多乘客。
因为变为严重事故,所以为了联络警察和消防员,使用一只是通话状态的业务用手机对运输指令员说。但是因为没有能够说明清楚,运输指令员说“我不懂你说的是什么。”
我数了一下车厢数只有6节了,开始变得焦急恐慌。也不知道哪是第一节车厢了。
因为运输指令员反复说“让司机接电话”,于是我把业务用手机递给了身边的另一个列车司机。那时我以为这个司机是对头的司机,后来才听说他是后续司机。
在那之后,因为我向受伤者打招呼并向乘客鞠躬竭尽最大努力工作但没能做其他事。之后,警察来问了很多问题。然后因为大阪分公司的运输科科员来了,我们两个人就去警察局了。
虽然我自己的左侧腹部受到了司机座椅得强烈撞击,但是并没有去医院。因为虽说我受到了强烈撞击,但司机座椅变成了缓冲物起了缓冲作用,因此我想受伤没有那么严重。(参考附图5、6、12)
后续司机的对策
有关本次事故发生之后的对策,后续司机做了以下陈述。
本次事故发生时,我是作为实习司机的驾驶指导者执行乘务工作的。
可能比标准时间9点21分50秒稍晚了10秒左右通过塚口站的时候,我听到也不知道是那一辆列车的列车乘务员正在用列车无线电慌慌张张得向运输指令员说话。因为听到了正在进行交换信息中的运输指令员的周围的指令员正在大声说着话,所以想着可能发生什么事了,但是因为正在驾驶所以没有好好听话的内容。
虽然塚口站的上行出发信号机6L是显示G,但是因为下一个上行第4闭塞信号机显示Y,所以我使用制动器减速超过了这个闭塞信号机。我知道下一个上行第3闭塞信号机显示R所以就那样使用制动器使列车一边减速一边运行。在减速中我听到从列车无线电中传来“铁道口”“车”“脱轨”等词语,随着看到前方的上行第3闭塞信号机的G显示,在看到本次列车的最后部分时,防护无线电机发出发报信号的警报音,因而我使用了紧急B使列车停止。
在那之后,按照指南就那样一直待机了3分钟的时间。虽然我听到了按下防护无线电机发报按钮的司机或者是什么人在和运输指令员交换信息,但是没有听信息的内容。而且也没有从通知本次事故发生的综合指令所同时传达信息。
列车停止后我立刻用车内电话向乘务员联络传达了本次列车在前方铁道口和车相撞而停止的消息。
看本次列车的时候因为看到第5节车厢倾斜,我就想这是脱轨了吧。虽然没有准确记着时间,但是大概过了3分钟左右的时间之后开始,我就看到很多人在线路上或者线路边上。仔细一看,第5节和第6节车厢的车门全部打开了,人们从第6节车厢上跳到下行线上,向着这边走来。我觉得像这样如果有下行列车过来的话是很危险的,于是想下车疏散那些人们。虽然我想和综合指令所取得联系,但列车无线电在通话中无法使用,业务用手机也是正在通话中因而无法接通。然而,因为下行线上有人所以很危险,所以沿着线路左侧跑去事故现场。这时我对实习司机下命令说“留在列车上”。
我赶到事故现场时,因为在第7节车厢附近的下行线上有很多人,于是提醒他们说“乘客们,很危险啊!”然后看到第4节车厢冲破了线路右侧的护栏出了路,在那附近的工厂等前方,又看到了很多严重流血或者受伤的人,因此想看看第3节车厢出了什么事,就看到了压坏的车厢。在第3节车厢附近,我看到有很多可能快死的人,别的压坏的车厢中也堆满了人。我不知道发生了什么事,也搞不清状况。
是不是撞上什么了,我考虑着事故原因看着周围的时候,本次列车的乘务员叫我“司机”,因为他说要我“接电话”,我想着他把我误当做这趟列车的司机了吧,于是说“我是后续列车的司机啊”,然而他还是把业务用手机拿给我“接电话”,于是就接了电话。
那时乘务员的样子,不是不安也不是慌张,而是呆呆的那种感觉。
我一接到业务用手机对方就问“你是谁?”,所以我就回答说“我是后续列车的司机”,然后对方就说“这是谁谁的命令”,之后就以回答对方提问的方式说明事故的状况了。
我和运输指令员通了几次电话,而且因为救援队的人开始救援活动了,所以为让救援队的人便于行走就推倒了栏杆。
在那之后我虽然想着有没有什么可以做的事呢,但是又不知道该怎么做才好。
于是就那样因为接到运输指令员用业务用电话传达的返回后续列车的命令,于是返回到后续列车了。(参考附图5、6、12)
本次事故发生后综合指令所的对策
运输指令的对策
运输指令员B在9点22分43秒时,像 2.8.7.2记述中的那样通过使用业务用手机和本次列车的乘务员通话知道发生了列车发生脱轨事故,就对周围的运输指令员下达“全部停车”的命令。
有关此事,运输指令员B说这是为了防止发生并发事故和不让列车停在站间而下的指令,所以想要使其停车的列车是在福知山线尼崎站~筱山口站之间行驶的列车和从东海道线以及JR东西线要开向福知山线的列车。
据该公司称,知道本次事故发生的指令是在9点23分左右向尼崎站打电话,联系请求警察及消防队向事故现场出动的命令,它是和通知综合指令所内及总公司安全推进部发生此次事故的命令一起进行播放的。
2.17.2.2 电力指令的对应
关于包括事故现场附近的福知山线尼崎站附近~川西池田站附近之间,综合指令所从距离本次事故发生约45分后的10点03分左右开始进行停电操作。如下表所示,对事故现场附近的轨道电线等分别发送了,上行线这边截止到10点03分51秒左右,下行线这边截止至10点06分56秒左右的停电指令。对高压配电线分别发送了上行线截止到10点08分18秒左右为止,下行线截止到距离本次事故发生约54分钟后的10点13分05秒为止的停电指令。
另外轨道电线等以及高压配电线在从综合指令所接到电气指令之后数秒后就停电了。
表36 发送停电电气指令的时间
|
轨道电线等
(直流1500V) |
高压配电线
(3交流6600V) |
下行线侧 |
上行线侧 |
下行线侧
(1号线) |
下行线侧
(2号线) |
尼崎变电所 |
10:06:51 |
10:03:44 |
10:13:05 |
10:08:18 |
川西池田变电所 |
10:06:56 |
10:03:51 |
10:12:54 |
10:08:17 |
※ 轨道电线等是由上行线尼崎变电所及川西池田变电所同时并行发电的,因此从两个变电所同时停止送电,事故附近现场才停电。
关于高压配电线,只从一边的变电所送电,如果它停止的话则从另一边的变电所送电,所以停止两个变电所的送电后事故现场附近才停电。
有关此事,综合指令所的电力指令员进行了下列陈述。
本次事故发生的时候,虽然在电力指令的地方没有停电、地线等的异常表示,9点22分、23分左右有综合指令所内一齐通知了脱轨事故发生的广播。因为知道本次事故的发生,所以按照电力指令员的指示立刻先大阪电力区发出出动的指示。
9点40分左右大阪电力区塚口派遣的公司员工联系我说我因为已经(以下称“大阪电力区员工”。)到达现场了所以要我确认受伤者并救助的。
9点59分左右,大阪电力区员工向电力指令长传达了,一般的人要到电车顶部去进行救助活动所以要尽快请求让轨道电线等停电的意思。
此后,因为从联系运输指令的电力指令长那里得到依次停电的指示,所以我用远程控制装置进行了必要的操作。虽然轨道电线等以及高压配电线的停电操作本身需要的时间全部合起来要1分钟左右。但是因为是等待电力指令长的指示后再操作,所以尽管事故现场是要尽快停电,到轨道电线、高压配电线停电为止依然分别需要8分钟左右,为14分钟左右的时间。
关于上述事件,综合指令所的电力指令员是这样说的。
本次事故发生的时候,虽然在电力指令的地方并没有显示停电、地线异常。但是9点23分左右我收到了通知脱轨事故发生的综合指令所的广播,所以知道了发生了本次事故。
那时,我向电力指令员传达了联系大阪电力区的事故状况以及现场出动的指示。
9点59分左右,因为有电力指令员发出的报告说事故现场的大阪电力区员工请求将事故现场附近的轨道电线等做停电处理,所以立刻联系运输指令的负责经理。约2分钟后有人要了解上行线的轨道电线停电的情况,而且3分钟后又有人要了解下行线的轨道电线停电的情况,因此向都度电力指令员下达了停电的指示。
另外,和运输指令员商谈后进行了轨道电线的停电之事是为了避免列车在站间停车。同时,此次事故发生时,和运输指令员商谈之后才向电力指令员下达停电指令,是因为电力指令员的报告并非说是需要紧急停电。(参考附图6)
2.17.3 本次事故发生之后该公司的对策
据该公司称,9点23分左右,运输指令以及通过一起播放运输指令知道本次事故发生的电力指令、设施指令以及信号通信指令是分别针对事故现场近处的尼崎站、大阪电力区指示塚口派遣、大阪保线区以及大阪信号通信区塚口派遣下达出动至事故现场的指令。而且,在那之后也请求大阪分公司管辖内的区所、附近的分公司的区所出动。在事故现场,9点38分左右尼崎站两名管理员到达之后,收到指示的区所的管理员也陆续到达。派到事故现场的各区所的公司职员进行了包括报告事故状况、报告负责的设备的状况、用担架援救受伤者、协助消防员的救援工作、提醒防止触电事故发生以及诱导后续列车和对向列车等车乘客的事项。
该公司内制定了事故及灾害发生时的应对措施规定《铁路事故以及灾害应急处理准则》。
在基于这个规定制定的《重大事故等发生时总公司内部危机管理手册》之中写有下面的话:“新干线列车发生列车事故(“列车事故”是列车相撞事故、列车脱轨事故以及列车火灾事故的总称)时等、出现多名死伤者,有必要进行全公司一起应对的时候”要将社长或者社长指令的职员,“因为事故有必要进行修复、救援、支援分公司等事项的时候”等要将铁道总部长或者铁道总部长指令的人,分别作为总部长设置总公司事故对策总部。
据该公司称,基于这个手册,4月25日9点25分总公司设置了将铁道总部长作为总部长的总公司事故对策总部,同一天的9点45分社长代替铁道总部长成为总部长。直到6月24日总公司事故对策总部解散为止是采用这个体制。
另一方面,在大阪分公司制定了《铁路事故以及灾害处置重要事项》,在这个重要事项中写道:有旅客死亡,发生重要列车事故的情况等事后,任命分公司社长为事故对策总部长,分公司次长为现场对策总部长。并且,在现场对策总部长到达现场前期间要设置“代理现场对策总部长”。
然而,据该公司称,因为本次事故发生时,分公司社长到尼崎站去了,所以4月25日9点30分在大阪分公司设立了以分公司次长为事故对策总部长的事故对策总部,9点45分设立了以尼崎站长为现场对策总部长的现场事故临时对策总部,10点10分大阪分公司的设备科科长代替尼崎站长成为现场对策总部长,到6月10日现场对策总部,6月24日大阪分公司的事故对策总部分别被解散为止采用以上体制。
另外,虽然在事故现场还有铁路总部长其他的该公司总部干部、大阪分公司社长等人,但是到6月19日为止现场对策总部长由是大阪分公司的设备科科长担任。
2.17.4.1 抢救救助机关等的对策
事故的报道和即刻出动体制
事故的119号通知中有9点22分时发出的第一条通知,到9点30分为止有来自周边居民、临近企事业单位、本次列车乘客等的21条通知。
尼崎市消防局即刻(9点22分)下达了“抢救救助第1集体出动”的命令,出动了指挥车、救护车(5辆)、救助工作车等共计9辆。9点33分时设立了现场指挥处,进行信息收集、请求救援、对现场队员下达命令等工作。
2.17.4.2 抢救救助体制
(1)抢救救助机关
事故发生当日4月25日9点40分以后,尼崎市、兵库县、国家的有关部门等设立了对策总部,整备了信息联络、请求广域救援等体制。除了尼崎市消防局的追加出动以外,还进行了来自兵库县以及大阪府的消防部门的救援出动,兵库县、大阪府、京都府以及冈山县的防灾、消防直升飞机出动 ,陆上自卫队的灾害派遣等行动。
另外,以尼崎市消防局为首,在4月25日~28日期间,还出动了来自兵库县以及其他府县的共计295队1090名消防员,以及救护车、救助工作车、消防车、指挥车等车辆。
(2)医疗机构
4月25日,尼崎市消防局委托市内的急救医疗单位3次受治受伤人员的同时,与大阪市消防局进行了3次急救医疗机关的照会,包括2次搬运在内兵库县以及大阪府的28家医疗机关对受伤人员进行了接收及治疗。9点35分,救护车被要求派遣,兵库县和大阪府的20家医疗机构派出了18台救护车、出动105人组成的医疗队。
(3)兵库县警察本部
设立突发重大案件对应本部,除了派队员进行现场救护、运送伤者、验尸、运送遗体和管理交通,还发出了派遣广域紧急救援队的请求,大阪府、京都府、滋贺县、奈良县及和歌山县派遣了总计260人的救援队参加救援活动。
(4)附近单位的协助
事故发生后,邻近单位的工作人员立刻展开了救援工作,事故车辆中伤者的营救、应急治疗,这些活动一直持续到11点左右,直到急救救援机构的增援体制完全成形,期间他们还参与了运送伤者。
2.17.4.3 急救救援活动概要
(1)急救活动
①救援队在4月25日事故当日的9点26分开始依次到达事故现场,并在道路上铺设了蓝色苫布,9点50分左右开始以急救医生为中心的治疗类选和应急处置在事故现场附近用空气帐篷搭设的应急救护所中以展开了。
②9点32分开始向医院运送伤员,伤者通过消防部门的急救车、直升飞机、微型汽车等,以及警察车辆和民间车辆被送往医院。医院在16点左右停止接收中等伤者和轻伤者。
③25日12点左右开始伤者的转院运送,12点半左右伤者运送工作的高峰时刻已过去,之后进行整理后续工作。26日零时以后,只留尼崎市消防局在事故现场待命,7点06分最后一名幸存者被送往医院,救援活动结束。
治疗类选:所谓医疗类选就是通过判定病情和伤情的紧急程度、严重程度来决定治疗或向后方运送的优先顺序。关于消防部门和医疗的合作,记述到了《关于灾害时的消防和医疗合作的讨论会》的报告中(中期总结报告2007年3月)。
(2)救援活动
①救援队到达事故现场后立即着手对第1车厢、第2车厢乘客展开救援,10点半左右,兵库县、大阪府的救援队到达现场,针对列车的各个部分展开分头救援。
②第1车厢和第2车厢的车体翻倒严重变形,因此限制了救援空间,救援人员只能一边增大空间一边救助困在车厢内的乘客。由于有引燃从汽车泄露的汽油的危险,产生火花的器材一概不能使用,此外使用油压式、气压式救援器材来切割扩大空间营救乘客的做法也会使刀具的刀刃磨损,被撑开的部分如果失去器材的支撑会恢复原状,救援工作一度难行。
③幸存者全部救出之后,26日11点半左右重型机械投入工作,17点左右时第3节车厢被拆解撤走。从19点左右到次日27日20时,第2节车厢的遗体收容工作开始,撤除了汽车和进行了建筑物修补之后,第1节车厢的遗体收容工作展开,28日15时之后最后一位乘客的遗体被收容。
(3)医疗活动
医疗队在25日10点01分以后进入事故现场,随即展开治疗类选、应急处理、协助重伤者运送医院。14点左右时开始对被困在车体内伤者实施在封闭现场的医疗活动(以下称之为CSM)。
在确认了已经没有生还者后医疗队于26日9时许结束了医疗活动。
此外,在日本集团灾害医学会的尼崎JR脱轨事故特别调查委员会的报告书《有关JR福知山线脱轨事故的医疗救护活动2006年2月》中,提出了今后应当改善的课题,也记录了“总的来说,阪神淡路大地震和2004年23号台风的经验以及灾害应对训练得到了有效利用”“我们认为在事故应对中没有出现可以避免的外伤死”。
所谓“CSM(confined space medicine)是指对困在了脱轨车厢中的负伤者从救援活动开始时在现场进行医疗救护。
2.18 关于列车防护的信息
2.18.1 关于列车防护的处理
关于列车的防护,运行实施基准是按如下规定。
1 由于列车脱轨、翻车或者因线路故障等其他原因需要使列车紧急停车时,须迅速地在故障处至少600米(若在湘西线以及北陆本线(限北陆隧道内),750米)以外的地方点亮携带式红色火焰信号灯发出停止信号以保护列车。这种情况下,应该边行驶,边使用手持式红光火焰信号向显示处发出停车信号。
2 尽管有前项的规定,但是当可以短路轨道回路用信号机发出停止信号时,要在故障处以外列车容易看到的地方用手持式红光火焰信号发出停止信号的同时,还要使用轨道短路器,将列车行驶线路的轨道回路短路。这种情况下,应该边行驶,边使用手持式红光火焰信号向显示处发出停车信号。
3 进行以上各项列车防护时,若车用红光火焰信号和防护无线电机可以使用时,在各防护措施之前必须先用这些器材来发出停止信号。”
“进行列车防护的列车员必须迅速地将这一意思报告给“调度员”。这种情况下的报告也可以通过最近的车站站长进行。
此外,“列作”异常篇中做出了如下的规定。
列车防护的程序
列车防护的程序
列车的防护虽然按照列车运行操作实施基准规程进行,但是根据区间的实际情况、车辆设备、事故状况会有所不同。以下各项是列车防护的标准程序。 |
1.车用红色火焰信号灯及防护无线机可以使用时,使用这些器材发出停止信号。
2.迅速地在故障处至少600米(湖西线、北陆本线的北陆隧道是750米)以外的地方使用携带式红色火焰信号灯发出停止信号。
3.但当短路轨道回路,信号机可以发出停止信号时,可按照以下步骤操作。
①对列车正在行驶的线路使用轨道短路器,时期轨道回路短路。(参照○○)
②在故障出以外的地方朝着相向而来的列车容易看到的方向发车发车停止信号。这种情况这种情况下,应该边行驶,边使用便携信号焰管向显示处发出停车信号。
4.附近有道口障碍报告装置时,按下操作按钮
※在朝着提示处点燃红色火焰信号灯后,面对列车行驶过来的方向一边缓缓画圆形发出停车信号一边行驶。
※毗连线路上由于列车的运行方向、出现故障等原因,自身担当的列车的不必要采取防护措置时,需要向相反方向的列车提供防护帮助。 |
|
再者,对运行作业要领做出如下规定。
1 列车的脱线、翻车等原因,对毗连线路产生影响时,除列车司机以外司职列车防护的列车员(包括两名以上司机操作列车时不参与操作的司机)在乘务工作时的列车防护,由如下人员担当。
(1) 列车司机负责对有列车司机的方向
(2) 前进的方向和相反的方向由司职列车防护的在车上乘务人员
2 毗连线路上由于列车的运行方向、出现故障等原因,自身担当的列车的不必要采取防护措置时,向相反方向的列车提供防护帮助。
2.18.2 乘务员对防护无线电的操作
关于乘务员如何对防护无线电进行操作,按照2.10.8以及2.11.2中的记述。此外,关于防护无线电的切换电源开关的操作,没有像规定列车无线电一样做出规定。
本次事故中的列车员,是这样口述的“关于电源切换开关,虽然知道有这样的开关,但是从未有过进行操作,没从未听说过是在什么样的场合下使用”。
2.18.3 列车无线电和防护无线电的预备电源和无线电的工作状况
在同一个驾驶室中安装的列车无线电装置和防护无线电装置共用同一个电源作为通常电源。根据该社的报告,为防止通常电源失灵,该社通常线路的车辆(只限于有驾驶室的车辆。以下文中称为对象车辆)中1994年1月以后新生产的车辆里除部分部分以外均安装了列出无线电装置及防护无线电装置的预备电源,从平成1995年11月份起开始对1993年12月份之前生产的车辆加装预备电源,截止事故当日,已有74%的对象车辆完成了预备电源的加装(其中包括本次事故列车的第1、4、5、7节车厢)。
此外,一部分已经安装了预备电源的车辆(本次事故列车第5、7节车厢包括在内的约12%车辆),如果驾驶室中的电源切换开关不从“常用”位置切换到“紧急”位置,列车无线电装置和防护无线点装置的任何一个都不能从预备电源得到电力。另一部分安装了预备电源的车辆(本次事故列车第1、4车厢包括在内的约62%车辆)上,电源切换按钮若不切换到“紧急”位置,虽然列车无线电装置不能够从预备电源得到电力,但是防护无线电装置可以从预备电源处得到电力。
事故发生后经确认,虽然工作人员打碎了第7车厢的防护无线电装置的发信按钮上的防止误操作用的透明盖子并按下了按钮,但是第7车厢的电源切换开关仍然在“常用”位置,事故后,防护无线电装置没有启动。另外,第7车厢的列车无线电装置也没有能够使用。
另外一方面,第1、4、5车厢的防护无线电装置的发信按钮的防止误操作的透明盖子没有被打碎也没有被按下。
另外,防护无线电装置有记录最近接收到的5个信息的功能,可以记录发出警示信号的防护无线电装置的ID编号及发信时刻。但是,第1车厢的防护无线电装置上没有事故当日的信号接收记录。第4、5、7车厢的防护无线电装置的信号接收记录不能确认。事故之后,对第7车厢的防护无线电装置在确保电源的情况下进行了试验没有发现异常。(参照附录图16(1))
2.18.4 列车紧急防护装置(TE装置)及其工作情况
第7车厢中安装了TE装置。TE装置是在列车需要紧急停车时所使用的装置。按下设置在驾驶室中的TE开关按钮后,紧急B开始工作,通过防护无线电装置发出警示信号,点燃车用红光火焰信号,拉响汽笛,降下导电弓。
第7 车厢TE开关的防止误操作的透明盖子没有被打碎,TE开关没有被按下。
第1车厢上没有安装TE装置。(参照附录图16(1))
2.18.5 车用红光火焰信号等列车防护用器材及其使用
之后,在通过列车无线电联系调度员报告特殊信号发光机发出了停止信号时,在沙尘中看到了脱轨翻车的车辆,于是把这个情况传达给了调度员C。此时,调度员C发出指令,要求按下防护无线电装置发信按钮,接着便按下了发信按钮。
另外根据2.8.5中所记述的道口记录,9点19分03秒左右时第2闭塞信号机发出Y提示,它的中继信号机提示限制中继信号,9点20分23秒前后时,相向列车行驶到下行第2闭塞区信号机附近。接着,9点20分25秒左右时下行1684米处特殊信号发光机发出停止信号。(参照附图6)
2.18.7 后续列车的情况
事故发生之后开往事故现场方向的后续列车在上行1999米附近的地方停车。
后续列车的车头车厢的防护无线电装置和车尾车厢的无线电防护装置上记录了接受到了来自相向行驶列车车头车厢防护无线电装置于9点23分发出的信号的记录,但是没有记录显示接受了到本次事故列车第7车厢防护无线电装置所发出信号。
另,如2.17.1.2中记述,后续列车的司机这样讲述。列车正点9点21分50秒或者稍微晚10秒左右通过塚口站后,前方可以看到本次事故列车的最尾部,此时按照发报信号的提示停下了车。(参照附图6)
2.19 该社的安全管理体制
2.19.1 该社的事故报告制度
关于铁道运行事故、运送故障以及偶发事件的报告方法,该社制定了内部规定《运行事故报告手续》。
在运行事故报告手续中,由于该社员工的误操作引起的事故的分级按照如下规定。
所谓责任事故和反省事故,是指由于员工的误操作引起的铁道运行事故及运送故障等。两者按照以下各项条件分级。
(1)责任事故
属于员工的误操作引起的事故并符合以下任何一项的。
ア 成为铁道运行事故的
イ 事故中发生人员死伤的
ウ 由于饮酒等恶性原因引起的
エ 运送故障
(ア)造成运营列车停开的
(イ)造成运营列车晚点30分钟以上的
オ 物品损害额超过100万日元以上的
カ 其他重大事情
(2)反省事故Ⅰ
不属于责任事故并属于以下任何一项的
ア 运输故障
(ア)造成运营列车停开的
(イ)造成运营列车晚点30分钟以上的
イ 物品损害额超过20万日元以上的
ウ 车辆脱轨
エ 需要警告的
(3)反省事故Ⅱ
责任事故、反省事故以外的事故。
该社规定,凡列车停车超出制定位置的,超出50米以上的情形(除被认定为责任事故或反省事故Ⅰ的)属于反省事故Ⅱ,列车的最尾部行驶过月台终端的情形属于反省事故Ⅰ(除被认定为责任事故的)。但是这样的认定是从2004年4月份以后才开始执行的,在此之前,超过停车线40米以上并引起列车晚点1分钟以上的(除被认定为责任事故或反省事故Ⅰ的)情形才被认定为反省事故Ⅱ,单纯只有列车的最尾部行驶过月台终端的这种情形不被认定为反省事故Ⅰ。
铁道运行事故是列车撞车事故、列车脱轨事故、列车火灾事故、道口障碍事故、道路障碍事故、道路人身障碍事故、铁道物损事故的总称。
偶发事件是被认为指有可能发生提到运行事故的事态。
另外,关于当日回4469M在宝塚站的SW长距离的功能以及SW防止误发车功能引起的紧急B工作、超速和到站晚点问题,该社没有进行调查也没有信息整理,没有作为责任事故或者反省事故处理。另一方面,把本事故列车在伊丹站的超过指定停车位置停车和发车延迟作为反省事故Ⅱ处理。
此外,对于停车超过制定停车位置的问题(包括到站未停),该社认为“大部分事故是由于司机的误操作所引起的,除了到站未停中认定是由乘务员误操作引起的情形,一般不认定为是乘务员失误所致。从平成2002年4月1日开始截止到事故当日,期间所发生的被认定为责任事故的停车超过制定位置事故中,由隶属于大阪分社的乘务员的误操作引起的事故只有2.5.11.5中记述的2002年5月份本次事故中的司机以乘务员身份工作的列车在阪和线津久野站到站未停这一案例。
若造成列车晚点,该社这样规定,由此引发列车晚点(在此事件发证之前列车已有延迟时,作为该事件的增加部分)1分钟以上的情形属于反省事故Ⅱ(除被认定为责任事故或反省事故Ⅰ的)。按照2.2.4所记述当日回4469M车到达宝塚站时比正点晚点44秒,按照2.2.6所记述比正点晚点35秒驶出川西池田站的本次事故列车到达伊丹站时约晚点1分08秒,这不能看做是可能造成这次责任事故的延迟。
2.19.2 安全推进委员会
2.19.2.1 安全推进委员会的概要
该社的内部规定《安全推进委员会章程》中这样规定“为使全社上下一体有效并且高效地推进防止运行事故及劳动灾害的相关事务,本部设立综合安全推进委员会及安全推进委员会”。安全推进委员会章程是2004年5月份由之前的“安全对策委员会章程”修订而来,该委员会曾经的名称是综合安全对策委员会及安全对策委员会。
综合安全推进委员会中委员长由社长担任,委员由会长、副社长、监察人、综合企划本部长、铁道本部长、本部的部长、分社长担任。每年10月和3月召开会议。
安全推进委员会中委员长由铁道本部长担任,委员由铁道本部的部长、分社的安全推进室长等担任。每月召开一次会议。(参照附图76)
2.19.2.2 综合安全对策委员会关于刹车性能的讨论
2001年10月份召开的综合安全对策委员会的会议记录摘录。
委员A:使用紧急刹车启动时,紧急刹车比通常的刹车装置需要更长的刹车距离。有人反映所在本来该停止的地方停不下车。我非常担心这个。
委员B:681系、223系等其他的车型好像也有这个问题。
委员C:MM编成中T车在编成的构造上也有问题。
委员D:刹车手柄角度在80度时和非常刹车装置起到的效果几乎一样。80度这个角度,稍微有所偏差刹车就可能减缓。在紧急情况下,紧急刹车装置的安全性更高一些。应该对乘务员进行这样的指导。要解决这个问题,只能将其改良成电气指令型。
委员长:这些问题都是指导乘务员时的基本问题。这些疑问在员工中间蔓延是很不正常的。为什么不让大家明白呢?谁都没有认真回答这个问题也是很不正常的。我这是因为还未有过统一性指导吧。
针对问题,委员A说,“从司机那里听说113系电车在启动紧急B时,刹车距离比普通的长,在紧急时刻启动紧急B却需要更长的刹车距离,这难道不危险吗?因而做出了以上的发言”。
MM编成是指电动车(M车)和电动车(M车)组成的编成
T车是附带车
2.19.2.3 综合安全对策委员会关于危险隐患的讨论
平成15年10月召开的综合安全对策委员会的会议记录摘录。
委员E:提出一个危险隐患会有问题会有各种情况,提出之后如怕被各方非议自然也不会提出了。如果采取不问责的方式,从单个事件上来看好像是一件大事情,但是也可以想,事故隐患促进了业务改善可以将事故防患于未然,这是一个更好的事情。
委员F:对已经出现的事情来说是件好事,但是根据具体情况还是有指导的必要性。
委员G:林林总总、虽然分社、现场和各个系统之间存在差异。但是对危险隐患不问不顾这样还为时尚早。
2.19.2.4 综合安全推进委员会的关于防止重大事故的严格对策的资料
2003年10月到2005年3月之间召开的4次综合安全推进委员会的资料中有以“关于防止重大事故的严格对策的行动情况”为题的表格。在这份表格中,关于防止列车脱轨事故等曲线超速应对一项里,“至今为止的整修情况”的栏中记载了“H14年度对130km/h线路区间R600未满的曲线整修完毕”,但是“今后的整修计划”栏中没有任何记载。
2.19.3 该社干部的口述
2.19.3.1铁道本部长的口述
关于该社的安全管理等,担任该社铁道主任技师的董事长铁道本部长做出如下口述。我自己是铁道主任技师,在安全对策委员会上提出自己注意到的问题和在意的问题,关于安全对策问题也向安全推进部给予指导和建议,但是牵涉公司安全管理实务方面的责任者是安全推进部长。
司机和电车区的管理者之间的交流沟通因为受管理者个人素质和职场风气的影响,公司内部全体之间的通气不是好或者不好的事情。因此,尽可能地找出安全隐患向安全推进部门提案。我曾经说过,危险隐患据事故发生仅一步之遥,(出现问题)有可能会因此受到管理者的训斥,大家又害怕被训斥又担心这会影响到自己的工作成绩,所以大家不去报告这些危险隐患。这点千万要注意。
另一方面,如果隐瞒事故,不可能防止事故在今后再次发生,这是很大的罪过,因此绝对不允许出现。对这点一定要非常严格地进行指导。
日勤教育方面,对发生超线问题等这样事故的司机进行一定时期的再教育,意识培养也是理所应当的。
尽管知道P有曲线速照功能,但是仍然超速引发翻车这样的事故,没有这方面的经验也从未想过。也不知道以往在曲线上发生的由超速引起的脱轨事故。
2.19.3.2 安全推进部长的口述
关于该社的安全管理等,安全推进部长做出如下口述。
本次事故的司机虽然曾经在2004年6月在片町线下狛车站将车停在了超过指定位置100米地方,但该名司机并非完全不合格,事故发生前,从资质上看很难判定该司机不合格。
2004年5月进行的车辆重要部位检查中,发现了第5车厢和第7车厢的速度仪的问题,事故发生后获悉该车辆仍旧被继续使用至同年的8月份。我不认为是因为作为大项支出预算不够而没有采购速度仪的备用品。
但是,这仅仅是推测。基层曾经表达过买备用品的要求,基层的负责人向处所长传达,处所长向分社反映,意见在向总部反映的过程中,虽然大家都没有预算不足的意识,但是如果上报这将是一大笔开支或许能够再将就一下,这种想法占据了上风,最终导致了基层工作者反映问题却没有传达至高层。我想这不是权限的问题。如果说这是企业的素质问题,我想应该归结于素质吧。
2.19.3.3 大阪分社长的口述
针对本次事故列车的司机,大阪分社长做出了如下的口述。
如果说要是不让事故列车司机当司机就好了,这只是从结果看问题。作为我自己我认为至少他已经把损失降到了最低程度。我自己并不认识这名司机,关于他的情况我询问了京桥电车区长,他说“这是一个被期以厚望的好孩子”。京桥电车区长很能够抓住员工的心带领大家工作,在乘务员区长中算得上是一流的区长。既然区长如此说,就有这样的疑问为什么那名司机会出这样的事故呢?
2005年度分社的方针定为“Ⅰ 赚钱”,基层员工仅仅只把这个当做了套话,总之这是个轻松的话题,先用这样的话题吸引大家,根据情形再把最重要的预防事故的话题引出来,事故发生后也觉得没什么问题。现在想来,虽然自己不认为“Ⅰ 赚钱”是最重要的,但是结果却是让大家误认为这是最重要的事情,要是没有把“赚钱”放在最前面就好了。
2.20 作为本次事故调查的参考事项
2.20.1 该社的情况
2.20.1.1 JR东西线下行线ATS-P形的曲线运行超速防止功能的最大B工作的事例
事故发生后,依次收集了本次事故列车以外的207系电车的ATS-P型列车自动停车装置记录簿上的记录。记录收集期间,虽然车辆有所不同,下表整理了JR东西线下行线上6处具有ATS-P形曲线运行超速防止功能的地方的最大B工作的次数。
正如2.13.8.9中记述,尽管这6处地方的“指定速度”为5km/h,但是它的设定值是0 km/h。
表37 JR东西线下行线上ATS-P形的曲线运行超速防止功能的最大限度刹车的次数
具有ATS-P形的曲线运行超速防止功能的曲线的起点位置 |
最大限度刹车的次数
(a) |
该曲线的推定通过次数(b) |
平均工作一次的通过次数(=b/a) |
京桥站~大阪城北诘站间 |
3 |
约4900 |
约1630 |
大阪城北诘站~大阪天满宫站 |
27 |
约180 |
北新地站内 |
0 |
—— |
新福岛站~海老江站间 |
16 |
约310 |
海老江站~御币岛站间 |
16 |
约310 |
御币岛站~加岛站间 |
28 |
约180 |
总计 |
90 |
约50 |
※ 据JR东西线的列车运行计划,下行线的列车次数为普通日162次、周六日节假日146次。
2.20.1.2 大阪城北诘站及加岛站的后部确认所要时间
大阪城北诘站、大阪天满宫站、御币岛站及加岛站的从旅客用乘降门关闭(户闭连动线加压)到力行开始(前进指令线加压)的P记录簿上的时间(以下称为“P记录簿关门 力行时间”)如下表所示。以下表格的时间根据表37中大阪城北诘站~大阪天满宫站间根据ATS-P形的曲线运行超速防止功能进行最大B工作的27趟列车和御币岛站~加岛站间根据ATS-P形的曲线运行超速防止功能进行最大B工作的28趟列车的ATS-P型列车自动停车装置记录簿上的P最大刹车限度前后状况。
事故当日4469M的P记录簿关门 力行时间是在御币岛站大约0.8秒,在加岛车站约4秒。
表38 下行线大阪城北诘站、大阪天满宫站、御币岛站及加岛站发车时旅客用乘降门关闭到力行开始的时间(P记录簿关门-力行时间)(单位:秒)
|
|
大阪城北诘站 |
大阪天满宫站 |
御币岛站 |
加岛站 |
·表37中大阪城北诘站~大阪天满宫站间根据ATS-P形的曲线运行超速防止功能进行最大限度刹车的27趟列车 |
平均值 |
4.2 |
0.8 |
∕ |
∕ |
中央值 |
4.2 |
0.8 |
∕ |
∕ |
最大值 |
7.8 |
1.6 |
∕ |
∕ |
最小值 |
0.6 |
0.0 |
∕ |
∕ |
标准偏差 |
1.6 |
0.4 |
∕ |
∕ |
御币岛站~加岛站间根据ATS-P形的曲线运行超速防止功能进行最大限度刹车的28趟列车 |
平均值 |
∕ |
∕ |
0.7 |
3.5 |
中央值 |
∕ |
∕ |
1.0 |
3.1 |
最大值 |
∕ |
∕ |
2.0 |
5.6 |
最小值 |
∕ |
∕ |
0.0 |
0.6 |
标准偏差 |
∕ |
∕ |
0.6 |
1.4 |
当日4469M |
|
∕ |
∕ |
0.8 |
4.0 |
※“∕”表示没有记录
本次事故发生后拍摄大阪城北诘站、大阪天满宫站、御币岛站及加岛站的下行列车到达发车状况的摄像机拍摄到的旅客用乘降门从关闭到力行开始的时间(摄像机关门-力行时间)如下表所示。
由于从前进指令线加压到列车开始行走需要时间,所以摄像机关门-力行时间比P记录簿关门-力行时间的时间长。
表39 下行列车大阪城北诘站、大阪天满宫站、御币岛站及加岛站的摄像机关门-力行时间(单位:秒)
|
|
大阪城北诘站 |
大阪天满宫站 |
御币岛站 |
加岛站 |
本事故发生后摄像机记录的162趟列车 |
平均值 |
6.6 |
3.1 |
3.2 |
6.4 |
中央值 |
7.1 |
3.1 |
3.0 |
6.4 |
最大值 |
11.7 |
6.8 |
9.3 |
13.1 |
最小值 |
2.6 |
1.8 |
1.2 |
2.1 |
标准偏差 |
1.4 |
0.9 |
0.8 |
1.5 |
2.20.1.3 下行列车驶入宝塚站时超过限制速度的例子
驶入宝塚站时有过超过限制速度经验的下行列车的司机的这样描述当时的情形。
数年前 ,我在宝塚站2号线上以80km/h的速度运行折返下行列车,该车站的下行场内信号机1RA2附近的下行第1闭塞信号机显示了减速信号,在确认通停后使用了常用刹车,可是之后像是睡着了。行驶这趟列车时在川西池田站也很困。
因为该场内信号机显示了注意信号,确认呼叫了“2号线”,也许使用了常规刹车第3档,虽然自己嘴上说 “2号线”,脑子中却想成以65km/h的限制速度进入1号线,当列车减速至大约65km/h后,刹车速度减缓。
之后,SW长距离功能的铃声响起,使用常规刹车第8档,按下确认按钮进行确认。此时,列车以55km/h的速度进入了限速40km/h的イ分岔口,就在按下确认按钮的同时列车发出“咣”一声,我吓了一跳。
之所以不使用紧急刹车而使用常规刹车第8档,是因为在印象中比起紧急刹车常规刹车更有效。另外,当时是夜里,在拉上了窗帘驾驶室的里运行火车。
此外,另一日在运行回4469M列车时,由于川西池田站之前开得太快,为调整时间列车慢吞吞地行驶,过了中山寺站时已经非常困了。尼崎站时乘客下了车,顿时松了一口气,在宝塚站折回到达京桥站后便可以结束驾驶任务,因此也很容易变懈怠了。(参照附图28(1))
2.20.1.4 SW长距离的紧急刹车的事例
据该社介绍,2004年该社的大阪分社、京都分社和神户分社这3个分社的司机通过SW长距离的紧急刹车进行停车的事件有38起。
据该社介绍,这些事件中其中有3起是司机的误操作引起的,有3起是由于列车故障产生的,有3起是由于其他原因引起的,剩下的29起原因不明。
另据该社统计,该社的大阪分社、京都分社和神户分社的通常线路的司机人数截止到2005年4月1日达到1583名。
2.20.1.5 ATS-P控制紧急B的停车事例
曾经有过靠ATS-P型列车自动停车装置直下即时停车功能紧急停车经验的京桥电电车区司机(以下称为“京桥电车区司机K”)这样描述当时的情形。
数年前,我在运行大阪环状线时,曾经有过靠ATS-P型列车自动停车装置直下即时停车功能紧急刹车停车的经验。当时我首先想到的是“糟糕了”,接着又想“这下要被接受日勤教育”了,到底是报告还是不报告我犹豫了。最后一想到“接受日勤教育”就选择了不报告。
出现停车超过指定停止位置这样的情况和乘务员协商采取不报告的方法经常会有,也经常听说。
2.20.1.6 因困倦导致停车超过指定位置的事例
据该社提供的数据,该社所掌握的2000~2005年间因困倦导致停车超过指定位置的事件有12件,如下表所示。
表40 因困倦导致停车超过指定位置
发生日 |
时刻 |
列车编号 |
发生场所 |
内容 |
2000.7.6 |
7:50 |
1336M |
纪势线 海南站内 |
超过指定停车位置 |
2001.1.5 |
6:47 |
201M |
赤穗线 西片上站内 |
超过指定停车位置 |
2001.6.12 |
22:20 |
2711M |
福知山线 新三田站内 |
SW直下即时停车功能
控制的紧急刹车(出发信号机) |
2001.9.12 |
8:20 |
911M |
东海道线 膳所站内 |
超过指定停车位置 |
2001.9.27 |
8:06 |
633M |
播但线 香吕站内 |
SW直下即时停车功能
控制的紧急刹车(出发信号机) |
2002.3.22 |
8:05 |
324M |
山阳线 大门站内 |
超过指定停车位置 |
2002.7.29 |
23:06 |
2548M |
福知山线 蓧山口站内 |
W直下即时停车功能
控制的紧急刹车(场内信号机) |
2002.8.2 |
1:24 |
34 |
山阳线 宇部站内 |
超过指定停车位置 |
2002.12.16 |
21:16 |
832M |
山阳线 舞子站内 |
超过指定停车位置 |
2004.3.11 |
9:31 |
4010M |
湖西线 近江盐津站~
永原站间 |
交直切换开关的误操作 |
2005.4.2 |
5:53 |
回9523M |
北陆线 津幡站内 |
发车时刻晚点 |
2005.8.2 |
21:43 |
867M |
七尾线 千路站内 |
超过指定停车位置 |
2.20.1.7 超过指定停车位置的事例
根据该社统计,2004年度大阪分社的司机在通常线路上驾驶列车发生的超过指定停车位置的事件(仅限于超过50米以上的事件或者列车的最尾部驶过站台的终端。包括驶过停车站的事件)该社掌握了14起。这14起事故都是由于驾驶时思考其他事情发生的,和司机的刹车水平不高、再生刹车的失灵、2.9.2.2中记述的刹车手柄在常规刹车第8档和紧急位置停留时常用刹车和紧急刹车都不工作这样的状况没有关系。
该社介绍截止2005年4月1日大阪分社拥有921名通常线路的司机。
2.20.1.8 使用列车无线电通信而分心导致的延迟使用刹车的事例
据该社统计,2003~2005年间在京桥电车区的司机驾驶列车时使用列车无线电通信而分心导致的延迟使用刹车的事件有2起发生,如下表所示。
该社介绍截止2005年4月1日京桥电车区拥有135名司机。
表41使用列车无线电通信而分心导致的延迟使用刹车的事例
(由京桥电车区的司机驾驶的列车在2003~2005年间发生的事件)
发生日 |
时刻 |
列车编号 |
发生场所 |
内容 |
2004.2.14 |
0:00 |
4673M |
片町线
东寝屋川站内 |
该名司机用联络通信时,列车超过指定停车位置约150米 |
2005.5.23 |
21:40 |
4655S |
片町线
藤阪站内 |
分心注意其他的乘务员的通信内容,列车超过指定停车位置约110米 |
2.20.1.9 在事故现场的右曲线上超过限制速度的事例
在事故现场的右曲线上有过超过限制速度经验的一个司机对当时的情况这样描述。
数年前,驾驶上行快速列车行驶在福知山线时,使用了紧急刹车,当时一边想着各种借口一边运行这列车。
列车以约100km/h的速度靠惯性驶过塚口站,过了第4闭塞信号机,尽管使用了常规刹车第8档,但是到达事故现场的右曲线入口的限速标识时列车的速度有80~85km/h。
这时候,虽然是由自己的误操作引起的紧急刹车工作,但是却误认为是其他乘务员操作了紧急刹车的开关,向调度员报告之后,这才意识到也许是自己的误操作引起的。“坏了,这下该被日勤教育了,要被训斥了”心里想着,本来自己没有向调度员撒谎的打算,可是却变成了撒谎,“怎么样解释好呢,这样能说过去吗”一边想着这些一边开驾驶着列车。另外,因为延迟使用了刹车,尽管知道到达右曲线入口出时根本不可能把速度减到限制速度以下,可是却选择使用常规刹车第8档没有使用紧急刹车。因为使用紧急刹车时,电气刹车断开总有一瞬间刹车失灵的感觉,另外减速时对使用紧急刹车有抗拒感。
意识到必须使用刹车的时候,是可以看到名神高速公路时而不是看到了事故现场的右曲线时。
这趟列车的速度在进入圆曲线附近时速度降到了70km/h。
那时候是从前日开始的外宿工作的第2日的11点左右。
开车时之所以想着各种借口,是想避开日勤教育这件事、日勤教育时的内容以及以后的像犯人一样的待遇。发生事故的司机多少都会受到训斥受到处罚,这虽说是没有办法的事情,但是日勤教育对于司机来讲是很大的精神压力。
2.20.1.10 事故现场以外的曲线上发生的超过限制速度的例子
该社的安全推进部掌握的偶发事故中,还有因为野猪而分神,以超过限速的速度进入半径350米曲线的事件。
2.201.11 因超速导致的列车脱轨事故等事例
该社从1987年4月成立以来,没有发生因在区间或道岔上超速引的列车脱轨事故(是指伴随列车脱轨事故和列车脱轨发生的列车冲撞事故),但是发生过5起(都是列车脱轨事故)不顾出发信号机发出的停车信号而冒进的产生列车脱轨的事故(只限于有司机的误操作引起的)。
2.20.1.12 2004年5月发生的京桥电车区司机的倒走运行
据该社介绍,2004年5月在片町线祝园站和下狛站间,京桥电车区司机G从祝园站出发后,还未到下狛站时却误认为已经通过下狛站,对列车进行了倒走运行,在列车运行实施基准上除非受到了调度员的指示否则倒走运行是被禁止的。更甚着,这名司机对当时的情况撒谎,做出了“因为看到了人影所以停车,为确认所以倒走运行”的报告,同时还对车上的乘务员说希望能够保密。
该名司机受到了停职14天的惩戒和接受13天日勤教育的处分后,于2004年7月从京桥电车区的司机位置被调职成为其他电车区的车辆管理人员。
2.20.2 该社以外的事例
2.20.2.1 1987年4月以后曲线区间超速引发的列车脱轨事故等
根据交通省铁道局统计, 1987年4月该社成立后发生在日本的由曲线区间超速引起的列车脱轨事故有2起。在这些事故中没有出现死伤者。
(1)1988年12月13日的日本货物铁道株式会社的列车脱轨事故
在函馆线的半径300米、限速60km/h的曲线区间上(约2‰的下行倾斜区间),货物列车的20辆集装箱货车(koki50000型)中的19辆发生了脱轨。
从日本货物铁道株式会社(以下称“JR货物”)提交的资料看,该曲线区间之前的区间里的该列车的限速应为60km/h(事故现场的所属区间的该列车的最高限制时速为95km/h),列车却以100km/h的时速脱轨。据JR货物介绍,该列车的司机带有酒气,脱轨前列车是惯性行驶的状态。
根据2.21.6中记录的简易公式计算,集装箱货车(koki50000型)在该区间的翻车的临界速度是承载最大载货量时约为97km/h,空车状态约为156km/h。
(2)1996年12月4日的JR货物的列车脱轨事故
在函馆线的半径300米、限速60km/h的曲线区间上(约2‰的下行倾斜区间),货物列车的20辆集装箱货车(koki50000型)全部发生了脱轨。
从JR货物提供的资料看,该曲线区间前地区间内该列车的限速为70km/h(事故现场所属区间的该列车的最高限制时速为95km/h),列车在惯性行驶中以117 km/h的速度脱轨。在JR货物提交的铁道运行事故申报书中,事故的原因是“打盹儿”。
对于这两起列车脱轨事故,国土交通省铁道局不仅对JR货物进行了防止类似事件再发生的具体性知道,在铁道安保联络会议上也对西日本旅客铁道株式会社提出了提供事故概要、原因、对策等方面信息的要求。
对于(2)的列车脱轨事故,在平成9年3月的该社的综合安全对车委员会的附属资料上也已“其他公司的事故”来记载。
2007年2月1日的意见听取会上,该社的副社长兼执行董事铁道本部长这样公开陈诉“我们正在努力活用自山之石和他山之石”
铁道安保联络会议是为了交换事故的信息、探讨有效防止事故发生的对策、国土交通省铁道局召开的会议,出国土交通省铁道局外,JR等7家公司出席会议。从1988年12月第一次会议到现在已召开47次会议。
2.20.2.2 1987年3月以前的曲线区间超速引发的列车脱轨事故等
根据交通省铁道局统计,从1974年4月到1987年到3月间在日本发生的曲线区间超速引发的列车脱轨事故(由于刹车装置失灵产生的事故除外)中属于国铁的事故有3起。
根据国铁编制的资料,1974年4月21日在鹿儿岛线上发生的列车脱轨事故中有7名旅客受伤。这起事故是在半径300米地曲线区间发生的,由于超速车辆向曲线内参脱轨,和本次事故中发生的向曲线外部翻车的脱轨状况有所不同。
再者,1975年10月28日信越线发生的脱轨事故中有3名乘务人员受伤。约67‰的下行倾斜区间上解除了防止超速的安保装置,事故发生在半径350米的曲线区间上。
1976年10月2日发生的列车脱轨事故中有2名乘务人员受伤,和2.20.2.1中的2起事故一样都是发生在函馆线半径300米地曲线区间(约2‰的下行倾斜区间)上的货物列车脱轨事故。
2.21 为认定事实进行的试验
2.21.1 EB装置反应时间的试验结果
如2.2.4中所记述,本事故的司机从8点52分22秒左右开始,在到下行1769米附近时使用常规刹车第1档和常规刹车第2档,大约用时0.6秒。
如果这是本次事故司机对EB装置警报蜂鸣的反应时间的话,那么要是掌握了从警报蜂鸣鸣叫开始到刹车手柄操作的反应时间到底比通常时间长还是短,就有可能帮助推断那时该名司机的清醒状态。
但是,没有EB装置的警报蜂鸣鸣动的开始时间的记录,从警报蜂鸣鸣动开始到刹车手柄操作的反应时间没有办法直接把握,因此以通过新池道口后,常规刹车第1档和常规刹车第2档的操作9.6秒后列车开始惯性前进时的刹车操作到8点52分22秒左右开始使用常规刹车第1档的时间长短为切入点,进行了EB装置反应时间的试验。本事故的第7车厢的EB装置经过实测,从运行操作停止开始到EB装置的警报蜂鸣鸣动开始的时间几乎都是大约60.0秒,从包含了这个时间的运行操作的停止开始到操纵刹车手柄这之间司机的反应时间,我们把事故当日的操作和通常情况的操作做了比较。
在第7车厢的EB装置上,我们做了这样的试验,请该社的3名司机(30岁2名、31岁1名)作为试验对象各进行了6次试验,测试从运行操作停止开始到警报蜂鸣器鸣动司机将减缓位置上的刹车手柄推到常用刹车位置的所需时间。
另外还指示参加试验的司机右手握刹车手柄、左手握力行手柄,保持通常的运行状态。(参照附图16(1))
2.21.2 从铁道设施、车辆上采集的附着物的成分分析
本着对铁道设施、车辆的接触物有益的目的,事故发生后,从铁道设施、车辆等上面采集了附着物并对其成分进行了分析。
成分分析结果见附图70。以下内容为其主要内容。
(1)41号柱(副柱,NO.113枕木旁的电线杆)靠近福知山站方向大约3米远的电线杆(NO.108枕木旁的电线杆)的左轨道头顶面上约2.2米处采集的褐色附着物和第1车厢的屋顶布,从41号柱(副柱)的左轨道头顶面试约2.0米处采集的绿色附着物和该柱子的地线的覆盖塑料,分别都是同样性质的物质。
(2)从第1车厢左侧第3乘降口门的后部上方的屋顶(雨水管上)和侧面(雨水管下)采集的绿色附着物和41号柱(副柱)的地线的覆盖塑料,从第1车厢左侧第3乘降口门的后部上方的屋顶(雨水管上)采集的灰色附着物和地线覆盖用的氯乙烯管,分别都是同样的物质。
(3)判断来自于位置在2.16.4中记述的41号柱(副柱)的第2车厢后侧导电弓舟体的左端的褐色痕迹的附着物成分和导电弓舟体的成分为同一物质。
(4)2.16.2中记述的NO.85枕木以后的左轨道头顶面上的白色粉末的成分和碎石为同一物质。
2.21.3 碎石子飞散试验
2.21.3.1 试验目的
如2.16.2中所记述,NO.85枕木以后的左轨道头顶面上可以看到白色粉末,另外NO.82枕木以后,露出了道床固结剂粘合面的碎石子凌乱散落。
脱轨列车在枕木上行驶的痕迹是从前方NO.107枕木以后开始的,而不是从左侧轨道头顶面的白色痕迹开始的,因此不能把铁轨头顶面上的碎石粉看做脱轨车轮碾压弹飞的碎石子在被车轮碾压的粉碎物。而是第1车厢左侧保险杆的左下端和碎石子接触而将其卷到上面,为验证这一可能性,进行了碎石子分散试验。
2.21.3.2 试验方法
模仿事故现场的轨道魔蛇了试验模型轨道,试验用的车体上安装了第1车厢保险杆实物大的模型和从第5车厢、第7车厢上拆下的保险杠的外侧下端部分,然后以115km/h的速度使之和碎石子部冲撞。虽然试验模型轨道是实物大小,但是由于试验设施的限制,轨道是左右间隔约2.7米地直线铁轨,两侧的保险杠公式和碎石子部进行冲撞。另外,试验中采用了两种位置关系,一种是保险杠下端比碎石子部上端低30mm,另一种低50mm。除此,如2.8.2.1中所技术,事故现场附近的上行线做铁轨的在侧的碎石子上道床固结剂散落其中,所以又以试验模型轨道上道床固结剂散落的状态进行了试验。
本试验采用汽车冲撞实验设施实施。(参照附图71(1))
2.21.3.3 试验结果
(1)在保险杠下端比碎石子部上端低30mm的位置情况下,根据高速摄像机的录影,此时被保险杠前段弹飞的碎石子比较少,多数是被保险杠后侧弹飞的。
(2)保险杠下端比碎石子部上端低50mm的位置情况下,和30mm的位置相比,碎石子的飞散量比较多,被保险杠后侧弹飞的碎石子数两者数量相当,此种位置时多数碎石子是被前侧弹飞的。(参照附图71(2和3))
2.21.4 乘客的重心移动试验
脱轨前的超离心力对乘客的重心移动的影响反映在了2.21.5记述的脱轨的计算机模拟中,因此给被试验者加上了本次事故列车进入事故现场的右曲线时乘客受到的相当于超离心力的加速度,来测定当时乘客重心的移动量。
2.21.4.1 试验方法
被试验者带上了画像解析用的识别器乘上了模型车辆,倾斜模型车辆模拟乘客受到的超离心力,用3台摄像机拍摄乘客的样子,来测定乘客的重心移动量。
以2.2.7中的记述为基础,假定该事故列车以115km/h的速度进入事故现场的半径为304米、缓和曲线长为60米的右曲线,为模拟当时乘客所受到的超离心力,倾斜开始后的1.88秒(相当于从进入缓和曲线到进入圆曲线的时间),使车辆倾斜相当于加了3.15m/s2超离心加速度,从倾斜开始维持4秒。
还有,对站立乘客的姿势条件和座着地乘客的姿势条件作了设定,站立的姿势条件有面向列车行进方向、朝左、朝右这三种,并且这三种分别都有扶着吊手和没有扶吊手的设定。
被试验者有成年男性51名和成年女性12名,被试验者一名一名地做试验。
2.21.4.2 试验结果
试验中没有看到被试验者的身高、体重、年龄、体力和重心移动量之间的非偶然的关系。
在站立手扶吊手的姿势中,模拟车辆倾斜开始的1.88秒后重心移动量为男性平均约20cm,女性平均约25cm,倾斜开始后的4秒间最大重心移动量男女都是平均约40cm。在站立不扶吊手的姿势中,模拟车辆倾斜开始的1.88秒后重心移动量为男性平均约18cm,女性平均约26 cm,倾斜开始后的4秒间最大重心移动量为男性平均约20cm,女性平均约69cm。
坐着的姿势中,模拟车辆倾斜开始的1.88秒后重心移动量为男女都是平均约5cm,倾斜开始后的4秒间最大重心移动量男女都是平均约6cm。(参照附图72)
2.21.5 脱轨的计算机模拟
2.21.5.1 模拟的模型和计算条件
(1)车辆模型
车辆的模型选择上,以本次事故列车的第1、第2车厢的车辆参数为基础,考虑以下事项。
①针对车辆车体左右、上下摇动的制动器,防止空气弹簧异常上升的构造,折线特性非线性弹簧、减震器,以及包含了高度调整阀和差压阀的非线性空气弹簧对这样部分分别进行详细的模型化,制造出了本次事故列车第1车厢、第2车厢的车体模型。
②车辆踏面形状采用修正圆弧踏面,车辆直径采用实测值(第1车厢786mm,第2车厢783mm)。
③使用考虑了空车时车体重心前后、左右偏差的车体模型和考虑了由于超离心力站立乘客重心移动的立位乘客移动模型。
(2)轨道模型
用于模拟的事故现场附近的轨道模型的线性采用和事故现场一样的半径304米的右曲线,在缓和曲线终点(曲线入口)附近附加300米地直线区间。轨道变位使用该社在事故之前事故现场的测量结果。
(3)车辆、铁轨间的接触模型和脱轨判定条件
车辆翻车过程中,采用外轨车轮的踏面、凸缘两点和车轨接触的模型。脱轨的判定条件选择“和左铁轨头顶面相对的左车轮的踏面左右变位超过100mm的情况”。
(4)模拟的计算条件
对第1车厢(kuha207)和第2车厢(moha207)分别单独行驶的情况进行了模拟。
乘务人员根据2.3.2中记述的每个车厢的死伤数来推断,第1车厢有93名、第2车厢133名。
设定当时的坐着的乘客没有重心左右移动,只考虑站立乘客的重心左右移动。以2.3.2中记述的每个车厢中男女的分别死伤数为基础推断出男女的乘车人数然后得出加权,利用这个加权对2.21.4.2中记述的乘客的重心移动试验结果进行计算得出站立乘客的重心左右移动量。例如,速度在115km/h时,第1车厢在1.88秒后为21.1cm、4.00秒后为48.9cm,第2车厢在1.88秒后为21.3cm、4.00秒后为33.4cm。
在行驶速度方面,第1车厢以105、110和115km/h的速度行驶,同模拟从P1记录的来的事故现场附近的速度变化模型进行模拟。第2车厢以110、115km/h的速度进行了行驶模拟。
另外,为验证2.8.2.1中记述的轨道涂油器的油的影响、碎石子粉碎后的粉末的影响,第1车厢也在增减了车轮和铁轨的摩擦系数的情况下进行了模拟。
模拟中使用的车辆速度等变量的组合(计算条件)如下表所示。
表42 第1车厢和第2车厢的模拟的计算条件和结果
车辆 |
条件编号 |
行驶速度
(km/h) |
摩擦系数 |
差压阀设定压 |
结果
(有无脱轨) |
第1车厢 |
① |
105 |
0.3 |
设计值
(98kPa) |
没有脱轨 |
② |
模拟了速度变化
的方式 |
|
脱轨 |
③ |
110 |
0.1 |
脱轨 |
④ |
0.3 |
脱轨 |
⑤ |
0.5 |
脱轨 |
⑥ |
033 |
设计值-10% |
脱轨 |
⑦ |
设计值+10% |
脱轨 |
⑧ |
115 |
0.1 |
设计值
(98kPa) |
脱轨 |
⑨ |
0.3 |
脱轨 |
⑩ |
0.5 |
脱轨 |
|
0.3 |
设计值-10% |
脱轨 |
|
设计值+10% |
脱轨 |
第2车厢 |
|
110 |
0.3 |
设计值
(147 kPa) |
没有脱轨 |
|
115 |
脱轨 |
(参照附图73)
2.21.5.2 模拟结果
根据2.21.5.1中记述的模拟模型和计算条件得出的第1车厢的模拟结果如下所示。(参照表42)
(1)速度在105km/h时(表42的①),没有脱轨
(2)速度在110和115km/h时(表42的③~ ),无论摩擦系数和差压阀设定压是什么条件都脱轨。
(3)根据上面(2)的结果,分析第1车厢的保险杠和道床的碎石子接触的情况,速度在115km/h时,车辆的先头部从41号柱(副柱,NO.113枕木旁的电线杆)开始到临近面前12~9米时,保险杠的左下端和道床的碎石子开始接触。
(4)从事故列车的P1记录上得到的事故现场附近的速度模型,模拟它进行的模拟试验中列车脱轨。此时的脱轨地点和速度115 km/h时的模拟结果几乎一样。
另一方面,第2车厢在速度110km/h时(表42的 )没有脱轨,但是速度在115km/h时(表42的 )列车脱轨。(参照附图74)
2.21.6 由简易公式试算翻车的临界速度
使用该社提供的车辆数据,根据下面的公式推算本次事故列车第1车厢(kuha207)和第2车厢(moha207)以及该社的通勤用电车205系电车(kuha205)和103系电车(kuha103)的临界速度,推算结果如下所示。它作为显示铁道车辆有关的力学关系的公式。
估算中不考虑风压,车辆承载乘客情况使用2.21.5.1中记述的乘车人员,本次事故列车第1车厢、205系电车和102系电车是93名,本次事故列车第2车厢是133名。
(g:重力加速度)
国枝正春《关于铁道车辆翻覆的力学理论分析》(铁道技研报告No.793 1972年2月)
表43 根据简易公对本次列车第1车厢等翻车临界速度的估算
|
本次事故列车第1车厢(haku207) |
93名乘客
(考虑列车动摇※1) |
93名乘客
(不考虑列车动摇) |
空车
(不考虑列车动摇) |
该社※2
公布空车(不考虑列车
动摇) |
D :危险率 |
1 |
1 |
1 |
1 |
C :cant(高度)(m) |
0.097 |
0.097 |
0.097 |
0.097 |
G :车轮接触点间隔(m) |
1.120 |
1.120 |
1.120 |
1.067 |
hG :车辆重心有效高度(m) |
1.894※3 |
1.894※3 |
1.821※3 |
1.457※4 |
hGT :车厢重心高度(m) |
0.490 |
0.490 |
0.490 |
0.490 |
R :曲线半径(m) |
304 |
304 |
304 |
304 |
:车厢车体质量比 |
0.378 |
0.378 |
0.493 |
0.493 |
:横振动加速度(m/s2) |
0.981 |
0 |
0 |
0 |
V :翻车临界速度 |
(m/s) |
29.4 |
33.8 |
34.3 |
36.9 |
(km/h) |
106 |
122 |
123 |
133 |
|
·本次事故列车第1车厢(haku207) |
本次事故列车第2车厢(haku207) |
205系电车(kuha205) |
103系电车(kuha103) |
|
定员150名乘客((考虑列车动摇※1) |
标准轨道的估算(93名乘客。(考虑列车动摇※1) |
133名乘客
(考虑列车动摇※1) |
93名乘客
(考虑列车动摇※1) |
93名乘客
(考虑列车动摇※1) |
D |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
C |
0.097 |
0.097 |
0.097 |
0.097 |
0.097 |
G |
1.120 |
1.468 |
1.120 |
1.120 |
1.120 |
hG * |
1.955※3 |
1.984※3 |
1.688※3 |
1.880※3 |
1.919※3 |
hGT |
0.490 |
0.490 |
0.490 |
0.500 |
0.500 |
R |
304 |
304 |
304 |
304 |
304 |
|
0.330 |
0.378 |
0.391 |
0.390 |
0.409 |
|
0.981 |
0.981 |
0.981 |
0.981 |
0.981 |
V |
(m/s) |
28.9 |
33.0 |
31.2 |
29.5 |
29.2 |
(km/h) |
104 |
119 |
112 |
106 |
105 |
※1.“考虑列车动摇”是考虑横振动加速度0.1g(=0.981m/s2)
2.该社(西日本旅客铁道株式会社)发表翻车临界速度公式是在事故当天。
3.考虑弹簧的影响“hG=1.25×车辆重心高度”。考虑弹簧的影响将车辆重心有效高度设为车辆重心高度的1.25倍之所以合理是根据脚注108的论文记载。
4. hG *=车辆重心高度
5.“ =每个台车的质量/每个车体的质量
6.标准轨(轨间1435mm)的情况下,将车轮接触点间隔以外的条件同本次事故列车第1车厢(haku207)载93名乘客假定相同,进行估算。
2.21.7 当日回4469M车到达宝塚站时车辆摇动的计算机模拟
当日回4469M车的司机在第7车厢运行列车,为把握该司机所受到的加速度,用相当于2.21.5.1中记述的车辆模型和相当于到达宝塚站2号线时31号i道岔器的轨道模型,以时速65km/h行驶,进行车辆动摇的计算机模拟。
模拟的结果是,第7车厢后台车第2轴(当日回4469M车的先头轴)在通过3131号i道岔器时开始,该列车司机受到横向的加速度,大约0.7秒之后横向加速度达到了最大值2.0 m/s2。(参照附图75)
2.21.8 在宝塚站时司机和乘务人员的行动时间调查
乘上下行列车到达宝塚站2号线(当日回4469M车从到达宝塚站到本次列车出发的时间在列车运行计划上是8分15秒,实际上如2.2.5记述的一样为7分46秒左右),经过8分钟左右,对乘上使用了下行列车编制的上行列车并从该站出发的乘务员围绕在宝塚站的行动时间进行了调查。
到达宝塚站后,列车司机从福知山站方向的驾驶室移动至尼崎站方向的驾驶室测试其使用时间平均约为1分钟。
一方面,到达宝塚站后,乘务员到达福知山站方向的驾驶室所需的时间平均约为2分20秒。
2.21.9 从伊丹站出发后车内对下一站通知播放开始和结束时间的调查
实测从伊丹站出发后车内对下一站通知播放开始和结束时间,分别为平均30秒和平均35秒。
2.21.10 对京桥电车区司机的问卷调查
本事故后,该委员会在京桥电车区进行了调查。调查原则上以面谈形式进行,以在调查时间段中完成乘务工作的全部司机(除去因个人时间原因不能配合的司机)为对象。
2.21.10.1 延迟原因和心理负担的关系的调查
以京桥电车区的51名司机为对象,“当自己驾驶的列车晚点时,在什么原因下迟到最能成为心理负担从而容易导致运行错误”,从日常的3个延迟原因中选择。调查的结果如下表所示。
表44 延迟原因和心理负担的关系的调查结果
选择项(延迟原因) |
该选项的司机人数 |
(1)由于列车时刻表上的运行时间较短,即使一边遵照行进提示运行
列车也延迟了。 |
28名(55%) |
(2)由于先行列车延迟,一边看减速、注意、警戒信号一边运行,
列车延迟 |
11名(22%) |
(3)由于列车时刻表停车时间较短发生的列车延迟。 |
12名(24%) |
※ 四舍五入时全部全部进位,因此百分比合计达到101%。
2.21.10.2 延迟时间和心理负担关系的调查
以京桥电车区的51名司机为对象,“当自己驾驶的列车晚点时,延迟多久时最能成为心理负担从而容易导致运行错误”,从日常的4个选项中选出,调查的结果如下表所示。
3分钟以上的迟到比较难以成为负担,如果迟到3分钟以上就放弃挽救,表达这个意思的司机人数较多。
表45 延迟时间和心理负担关系的调查
选择项(延迟时间) |
该选项的司机人数 |
(1)不到1分钟 |
12名(24%) |
(2)1分钟以上不到3分钟 |
31名(61%) |
(3)3分钟以上不到10分钟 |
4名(8%) |
(4)10分钟以上 |
5名(10%) |
※ 因为有一个司机选择了两个选项,因此该选项司机人数的总数为52名。
2.21.10.3 关于御币岛站~加岛站间下行线上半径250米的左曲线目标物的调查
以京桥电车区的47名司机为对象,“关于能够认出JR东西线的御币岛站~加岛站间下行线上半径250米的左曲线入口(缓和曲线起始点)位置的目标物”,从5个选项中选出,调查的结果如下表所示。
表46关于御币岛站~加岛站间下行线上半径250米的左曲线目标物的调查
选择项(延迟时间) |
该选项的司机人数 |
(1)线路弯曲的程度 |
30名(64%) |
(2)曲线标 |
3名(6%) |
(3)体感 |
8名(17%) |
(4)不知道 |
2名(4%) |
(5)其他 |
9名(19%) |
※ 有3名司机选择2个答案,有1名司机选择3个答案,因此该选项司机人数的总数为52名
2.21.10.4 关于是否知道中筋道口鸣笛开始地点的调查
以京桥电车区的47名司机为对象,对是否知道中筋道口鸣笛开始地点进行了调查,回答知道的仅有2人。然后向这两名司机出示照片要求之初在哪里鸣笛,但是却没有正确地指出该地点。
2.21.10.5 驾驶列车到达宝塚站时使用力行槽口的调查
以京桥电车区的47名司机为对象,“关没有延迟的207系7辆编成的下行列车到达宝塚站时使用的力行槽口”进行了调查,调查的结果如下表所示。
调查针对下行场内信号机从R提示开始变化的几种情况,即下行场内信号机1RA1出现G提示到达1号线的情况、下行场内信号机1RA1出现Y提示到达1号线的情况、下行场内信号机1RA2出现Y提示到达2号线的情况、进行了调查。
表47驾驶列车到达宝塚站时使用力行槽口的调查结果
|
1号线到达
(1RA1是G提示) |
1号线到达
(1RA1是Y提示) |
2号线到达
(1RA2是Y提示) |
仅仅3notch以下 |
17名(36%) |
32名(68%) |
39名(83%) |
仅仅5notch以上 |
26名(55%) |
11名(23%) |
7名(15%) |
4notch以下、其他 |
4名 (9%) |
4名(4%) |
1名(1%) |
2.21.10.6 关于 SW长距离控制的紧急刹车工作时的操作调查
以京桥电车区的53名司机为对象,如2.13.7.2中的记述关于进行SW长距离控制的紧急刹车工作时的操作时,有没有认识到需要和调度员联络的必要,从4个选项中选出答案,结果如下表所示。
表48 关于SW长距离控制的紧急刹车工作时的操作调查结果
选择项(涉及ATS复归操作的认识) |
司机人数 |
(1)认识到ATS复归操作前有必要和调度员联络 |
47名(89%) |
(2)认识到ATS复归操作后有必要和调度员联络 |
3名(6%) |
(3)认识到ATS复归操作没有必要和调度员联络 |
3名(6%) |
(4)不清楚 |
无 |
※四舍五入时全部进位,百分比总计101%
2.21.10.7 关于由207系电车组成的列车的刹车力调查
以京桥电车区的50名司机为对象,“关于由207系电车组成的列车的刹车力,你认为哪个刹车最强”进行了调查,从5个选项中选择,结果如下表所示。
表49关于由207系电车组成的列车的刹车力调查结果
刹车初速
最强的刹车 |
115km/h时 |
100km/h以下时 |
(1)B8(回生B正常工作) |
4名(8%) |
5名(10%) |
(2)紧急B |
16名(32%) |
14名(28%) |
(3)预备B |
4名(8%) |
3名(6%) |
(4)B8和预备B并用 |
20名(40%) |
22名(44%) |
(5)紧急B和预备B并用 |
20名(40%) |
19名(19%) |
※ 由于有多选的司机,合计回答人数超过50名。
2.21.10.8 关于有过被列车无线电分心发生超速经历的调查
以京桥电车区的50名司机为对象,“你是否有过被列车无线电分心而发生超速的经历或者开始刹车延迟导致疑似超速的经历” 进行了调查,从3个选项中选择,结果如下表所示。
表50 有过被列车无线电分心发生超速经历的调查结果
选择项 |
司机人数 |
(1)有过被列车无线电分心而发生超速的经历或者开始刹车延迟导致疑似超速的经历 |
17名(34%) |
(2)没有(1)的经历 |
29名(58%) |
(3)不知道 |
4名(8%) |
2.21.10.9 关于戴手套的调查
以京桥电车区的47名司机为对象,进行了戴不戴手套的调查。“只有右手不戴手套情况是哪种情况”从下列选项中选择(可以多选),结果如下表所示。
表51关于戴手套的调查结果
选择项 |
司机人数 |
为了擦眼 |
17名(36%) |
为了挠头 |
13名(28%) |
为了看操作标准 |
13名(28%) |
为了取东西 |
12名(26%) |
临时在时刻表上记录来自调度员的通告、指示和信息联络 |
11名(23%) |
※只记录了选择人数较多的选项。
2.21.10.10 关于翻车临界速度的认识的调查
以京桥电车区的53名司机为对象,“你知道本次事故现场的翻车临界速度是多少吗?在本次事故发生时你认识到了吗?进行了问卷调查,从选择项中选择答案,50名回答者的结果如下表所示。进行调查时是以5km/h为刻度做的选项,这里以10km/h为刻度整理答案。
如2.21.6中所记述,事故当日该社公布的第1车厢的翻车临界速度的估算值为133km/h。
在进行问卷调查时许多司机这样添写“认识到了翻车临界速度比限制速度70km/h高了几十km/h,不管多么着急都要意识到不能比限制速度高几十km/h运行“。
表52关于翻车临界速度的认识的调查
翻车临界速度 |
司机人数 |
累计百分比 |
150k m/h以上 |
0名(0%) |
0% |
140k m/h以上150k m/h以下 |
9名(18%) |
18% |
130k m/h以上140k m/h以下 |
9名(18%) |
36% |
120k m/h以上130k m/h以下 |
7名(14%) |
50% |
110k m/h以上120k m/h以下 |
5名(10%) |
60% |
100k m/h以上100k m/h以下 |
14名(28%) |
88% |
90k m/h以上100k m/h以下 |
6名(12%) |
100% |
90k m/h以下 |
0名(0%) |
100% |
2.21.11 对乘务员进行的有关司机后部确实实施状况的记忆的调查
本事故发生后,该委员会以工作在JR东西线下行列车上的京桥乘务员区的乘务员和明石乘务员区的乘务员共117人进行了调查。“在大阪城北诘站和加岛站,乘务工作结束后是否还记得司机对后部确认的实施状况”从4个选项中选出答案。乘务结束后进行了问卷调查,结果如下表所示。
在乘务工作中作为乘务员数次登上下行列车上工作,如果是在大阪城北诘站和加岛站到站出发的情况,按照最后一次在该两站的到站出发情况回答。此外,所有以这两站为对象的出发到站列车,其司机都会做后部确认。
表53对乘务员进行的有关司机后部确实实施状况的记忆的调查结果
选择项 |
大阪城北诘站 |
加岛站 |
(1)记着能看到 |
95名(81%) |
93名(79%) |
(2)记得看不到 |
10名(9%) |
8名(7%) |
(3)任何一个都不记得了 |
9名(8%) |
13名(11%) |
(4)其他 |
3名(3%) |
3名(3%) |
※关于大阪城北诘站,因为四舍五入的关系总计百分比达到101%