一纸限售令让药店和厂家叫苦不迭，他们的损失是否换得了期望的结果？

　　□记者 虞立琪

　　张店长近日倍感疲惫。过去十几天，这位一贯精力充沛、温言细语的北京一家药品连锁店店长，不得不反复向众多顾客解释，为何消费者不能从药店购买某些品种抗生素的原因。

　　7月16日，张店长甚至遇到一位暴躁的男性顾客，由于买不到想要的抗生素，扬言要炸掉药店：“向来在药店买的1.9元的药，你偏偏要我坐车去医院挂号开处方再来买，这不是故意刁难我吗？”她向记者表示，焦头烂额的自己都有些撑不住了。

　　限售

　　张店长的烦恼源于7月1日开始实施的一个新规定——中国食品药品监督管理局下发的《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》。要求从7月1日起，未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。

　　这就意味着，大部分常用的抗生素必须要到医院或者具备执业资格的诊所去取得处方，药店才能见方卖药。这一旨在控制抗生素滥用的新规定实行后，立刻激起了众多反应。

　　首先是普通消费者颇感不便。一些患者吃了多年的阿莫西林，可现在不得不上医院排队开处方。而去医院所花费的时间成本、交通费用、挂号费等加起来经常比一盒普通的抗生素还要贵，一些中老年慢性病患者及低收入家庭难以承受。

　　“本来开药店是要方便老百姓的，可现在药店不能卖老百姓要买的药，所以矛盾很大。”中国医药商业协会秘书长王锦霞告诉《商务周刊》，前不久该协会举办的一个店长培训班，结果演变为了“反映问题大会”，几乎所有的店长们都在大吐苦水。

　　事实上对于药店，利润下降是最现实的问题。根据中国医药商业协会的统计，抗生素在我国零售药店中的销售份额约占30%，销售金额与利润更在30%以上。同时，由于顾客购买药物往往会一起买，因此，广东金康药房连锁有限公司总经理郑浩涛表示，相关的用药也会下降，而这个销售额可能要远远超过单纯抗生素的影响。

　　采访中，许多药店认为，这一新规定的实施使得药店生存环境进一步严峻。一方面，国家提高了市场准入条件，所有零售药店在今年年底之前都必须通过GSP认证，这就对诸如药品的分类摆放、库房的规范、配备执业药师、具备24小时营业能力等服务质量提出了很高要求，药店经营成本提高。而另一方面，国家已经多次调低药品价格，加之平价药房、会员制药房等的冲击，药店利润越来越薄。在这种情况下，本次抗生素限售，将对药店经营和生存带来冲击。

　　同样的情况也存在于药厂，哈药集团总经理刘存周接受媒体采访时说，该集团抗生素产品光在价格上今年就要损失5个亿。

　　事实上，药店和药厂对于限售之后均利润渐失的情况，也有所预估。早在国家去年10月24日下发该规定之后，一些药店就开始“动脑筋”，在7月1日之后将在规定中允许的执业医师请到药店旁坐堂，免费开处方。但由于执业医师稀少，鲜有药店能请到。即使能请到执业医师，成本的加大也令药店叫苦。“此办法只能算无奈中的下策”，一位药店经营者说。

　　药厂的准备也早已开始。4月1日，有着敏锐商业意识的广州白云山中药厂与广州中医药大学联手，声势浩大地签约建立“抗菌消炎中药联合实验室”，在其有关宣传中，抗菌消炎中药被誉为“绿色抗生素”。药厂希望借以填补抗生素限售留下的空白。这一概念迅速在业内流传，一时间，各种“绿色抗生素”纷纷出头。

　　然而，这一好概念并没有能挽救医药企业的利润。7月1日，国家食品药品监督管理局市场监督司司长赵晓鸣明确指出，中成药的不合理应用也会带来危害，“绿色抗生素”的概念在一定程度上可能又会误导消费者不合理使用药品。中消协和国家药监局在开始联合查处使用“绿色抗生素”名称的产品和生产厂商。

　　限售是不是借口？

　　实际上，减少抗生素滥用，被普遍认为是国家对抗生素限售的主要原因。

　　北京大学临床药理研究专家李家泰介绍，细菌适应能力非常顽强，很容易产生耐药性。所以，使用抗生素必须尽量准确，判断菌种、剂量、用药时间等，“错一点就会引起不良反应，破坏人体免疫力，诱发细菌耐药”。

　　比如，喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%-70%；肺炎链球菌过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎是“刀枪不入”。在诸如美国等国家，抗生素使用必须依照医生处方是一种基本常识，并明文规定对抗菌药物严格控制，定期考核医生的抗菌药知识，不及格者将停止其处方权。所以，在医学界流行一句话说，在美国买枪很容易，但买抗生素却很难。

　　而在中国，这个最需要小心谨慎的用药环节多年都被忽视或漠视。药店很多品种的抗生素摆着随意购买。据国家药品不良反应监测中心报告，我国每年有19.2万人死于药品不良反应，在医学上，他们被称为“药源性致死”。也就是说，他们不是病死的，而是吃药吃死的。这当中，40%死于抗生素的滥用，该数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。

　　此种情况较早前便引起了有关部门和众多专家的担忧。国家食品药品监督管理局药品评价中心专家王功立从1995年的时候就参与了实施药品分类管理的工作，他认为，药品分类管理是一个不可抗拒的大趋势。“这次抗菌药必须凭处方购买，我认为这一刀砍得还不够狠。” 王功立说，“抗菌药物凭处方销售，绝不能留尾巴，必须要干净彻底。这次干净彻底了，那么接下来的皮质激素、降压药就好办了”。他认为，这是关乎全民族健康的大事。

　　但也有专家分析，此次对药店的限售令有“头疼医头、脚疼医脚”的嫌疑，限售令限制抗生素在药店购买，并不能解决患者盲目使用抗生素的问题。

　　“实际上，抗生素滥用的源头不是在药店，而是在医院。”中国医药商业协会副会长王锦霞说，她正在字斟句酌地起草一份抗议性的相关报告，准备提交有关部门。当然她这样说也有着充分的依据。2003年该协会统计药品类销售额，不到20%是药店卖出去的，而超过80%的药品是医生在医院开的。

　　根据世界卫生组织调查显示，目前，中国的门诊感冒患者约有75％应用抗生素，外科手术则高达95％。中国住院患者抗生素药物使用率高达80％，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58％，远远高于30％的国际水平。

　　“而药店销售的抗生素多数是医生经常开的品种，消费者才能到药店直接‘指名道姓’购买，而新特抗生素在药店根本卖不动。”被称为“广州平价药店第一人”的广东金康药业有限公司总经理郑浩涛还提醒说，造成患者耐药性不断增强的是高档抗生素，而它主要是在医院使用。郑拥有70余家传统药店。

　　中国医药经济研究中心首席顾问牛正乾认为，限售令进一步强化了医院的垄断地位。结果导致竞争非常不充分，不仅不一定能制止滥用，而且还可能促进医院利用垄断地位，开贵抗生素,多开抗生素，最终损害消费者的利益。

　　这一说法得到多方印证，河北石药集团一位销售主管曾告诉媒体，医生拥有处方权，医生总是选用昂贵的药物。医院才能“提留”足够高的利润，“这根本不是秘密，而是个公开的事实。”他甚至认为已经产生了一个恶性循环，“一个极端的例子是，一些对患者来说便宜而有效的抗生素药品，因为价格降得太低，中间环节利润被摊薄，医院干脆拒绝采用，而生产厂家因为市场不断萎缩，只好停产。”

　　这个药厂销售人员认为，被喻为“垄断销售机器”的部分医院存在一个“价格怪圈”，药品经销商为了打入医院销售体系，就需要分摊出利润空间去搞公关，所以必须提高药品价格，结果是价格越高的药，越容易占领市场。为什么抗生素滥用，在他看来，医院的利益驱动是一个关键。

　　限售打击了谁？

　　事实上，正是因为医院有巨大的利益推动，使得很少有处方从医院流动到药店。

　　据广州媒体最近报道，广州现有的十五六家三级甲等医院，每家每天的处方量都在5000张以上，而所有医院加起来能流到药店的不过100张。而在全国，这样的情况都很普遍。上海一家不愿透露姓名的大药房经理向记者抱怨说：“为了防止患者到外面买药，目前的医疗机构经常会采取电子处方或者密码处方，我们药店很少能拿到患者从医院拿来的处方。”

　　欧意药业市场部经理刘佳则明确告诉记者，抗生素限售令，“实际上就是令抗生素退出零售市场。”而郑浩涛亦认为，在现有条件下，药店通过市场手段根本不可能获得这些资源。这是全国20多万药店面临的全行业的问题。

　　在牛正乾看来，这样的政策结果有着相当大的现实风险——在利润少到不得不关门的危机下，尽管无处方销售抗生素可能面临监管部门的处罚，一些药店也会铤而走险。用某药店管理人员的说法就是：“不卖就是死，卖最多被罚。”

　　王锦霞也指出，因为政府有关部门监管的对象主要是连锁药店、品牌药店，而对那些不太规范的药店则鞭长莫及，所以，这些药店还是可能“地下”卖药。这种说法很快在实际中得到印证，广州媒体报道，除了少数几家大药店“坚持到底”，没处方不卖药外，其他药店的“限售”多只是象征性的。同样的事情在武汉等媒体上亦有报道。

　　即使“坚持到底”限售，药店的另一难题是无法辨别消费者手中处方的真伪。有专家指出，卫生部门至今未制定全国统一的处方管理规定，也没有执业医师数据库可供查询。因此，一旦发生医疗事故责任将难以鉴别认定。

　　但最尴尬的问题还不在此。王锦霞告诉记者，“处方药一共5大类，其他就没有几种药是非处方药了。这事实上就造成了药店成为非处方药店。非处方药大家随便买就是了，还要执业药师、专业管理、专业品质的药学服务来干什么呢？那么，之前对药店的严格要求，是不是又倒退了呢？”

　　以零售市场为目标的国内抗生素生产大户们对“限售令”更是“呼吸”吃力。西安利君有关负责人告诉记者，为此利君沙一半销量可能受到威胁。目前利君沙要占同类产品八成以上市场，年销售额在7亿元。厂商的市场遭遇也可想而知。

　　这样反过来的结果是，药企开始改变销售方式，利用各种手段加大拓展医院渠道。据华北一家大型药企的负责人介绍，原来用以打广告的5000万元费用现在基本上都用来“强化”医院渠道了。

　　犯难的不仅是公司和企业。由于本条规定相关配套措施没有同时出台，监督部门在执行时存在难度。“具体地说，就是该规定没有写明罚则，如果违反了，如何处罚？”王锦霞说，现在各地药监部门的处罚方式都不一样，基本是罚款，从几百到几千。有知情者告诉记者，“我听说，各地的药监局也喊头疼，向上汇报多次了。”

　　一位不愿透露身份的专家告诉记者，“限售令”打击了药店，打击了药厂，更打击了“限售令”自身。

　　尴尬后面的

　　尴尬

　　这种不合理的现实结局，在政策制定者为了一个合理的目的制定政策时是否没有考虑到？事实上，在“限售令”出台正式实施之前，各界就传来了争议之声。

　　今年两会期间，部分全国人大代表和政协委员曾提交意见或提案，其中一份称“国家药监局限售抗生素措施有悖实际”。更为集中的是在4月，中国医药企业管理协会、中国医药商业协会等在内的13个全国及省市医药行业协会的会长、秘书长汇于杭州，同时联名向国家药监局、卫生部提交建议，希望对“限售令”采取变通措施。据知情人士称，建议中“措辞激烈”，是“医药零售业就一个政策反映最强烈的一次”。

　　广东省医药行业协会常务副会长张俊修是参加该次会议的代表之一，他认为限售令的直接结果是：“国家税收减少（医院药房目前免税，而医药零售业则有33％的营业税，并要上缴17％的增值税），医药零售业收入减少，消费者也不会得到利益，仅仅是医院一家得利。”但他现在也不得不承认，“政策都已经实施了，挽回的可能性不大了。”

　　对此强烈的呼声，国家食品药品监督管理局并非毫无回应。在一次讨论会上，国家食品药品监督管理局安监司副司长边振甲指出，出台这个决定的原因是，我国从2000年1月1日开始实施药品分类管理，但进展缓慢。很多专家呼吁要加强抗菌药物监管，“我们召开了很多次座谈会，经过反复的研究讨论，做出了这一决定”。

　　边振甲还解释说，“原来考虑要分一分，一大部分凭处方，留一部分不凭处方，后来专家们认为这样会造成新的混乱，所以最后决定所有的抗菌药物必须凭处方销售。”

　　而据有关媒体报道，在药店禁售令政策制定之前，国家药监局曾经探讨过医院的处方外流问题。但毕竟药监局对医院系统鞭长莫及，医院领域的药品监管问题更多的是由卫生部负责。

　　王锦霞认为，限售本身的目的没有错，但限售成功的前提是，首先要实行医药分业，处方要流到药店里来，才有实施限售的基础。比如，尽管在美国等国家的药店也实行凭处方销售处方药的规定，但它们的前提是病人在医院看病后，必须到社会零售药店去买药。她指出，这是一项还没有配套好的改革。

　　实际上，医院里医药分业和补偿机制改革是老话重提，却也是此次限售的矛盾所在。

　　我国早从1951年始，在政府投入短缺、消费者无力承担过高医治费用的国情下，从药品收入中拿出一部分来补偿医院，即“以药补医”。至今50多年过去了，对于中国大多数医院来说，“卖药”收入已经成为其最重要的收入来源。

　　国家从2000年开始推进医疗卫生体制改革，确定的基本原则就是：实行医药分业，将医院的门诊药房与医院脱离。处方药可以外配。而翻开2000年国务院体改办等部门出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》可以发现，“医疗机构分类管理”、“推行药品流通体制改革”、“调整药品价格”等绝大部分条款都已经得到了贯彻实施，而惟独涉及利益巨大的“实行医药分开核算、分别管理”迟迟难以推行。

　　一位不愿透露姓名的业内人士明确表示，据统计，目前我国80%的药品都是通过医院药房销售给患者，药房收入约占其总收入50％以上，如果将药房从医院分离出去，在政府不能够大幅增加补贴、医务人员的技术诊金又无法大幅提高的情况下，部分医院极有可能陷入瘫痪状态。但若继续以药养医，医院与药品营销之间存在直接经济利益，就难以杜绝医生开大处方、滥用药等现象。

　　“国家药监局是管药品的，从理论上只要是用药的地方都应该管。但事实上咱们是部门分割，卫生部管医院。”有专家指出，部门分割才是根本原因。王功立更是认为：“如果国家下决心搞医药分家，必须由国务院搞，仅凭药监部门、卫生部门搞不了。”

　　“你不能拿整个行业为代价，来执行一个不可行的政策。”王锦霞最后拖着重音向记者评价了饱受争议的限售令。