安徽禽流感死者病源调查
死者居住地确认没有疫情，如何感染禽流感成为待解之谜
禽流感肆虐全球
编者按
禽流感的阴影现在笼罩着全球。中国同样面临着严峻的形势，不但多个地方发生疫情，而且出现了首宗人感染高致病性禽流感病毒H5N1而死亡的病例。但是到目前为止，现有的科学还没有彻底拨开禽流感的传播迷雾。本版讲述了对一名禽流感死者的病源调查，我们试图通过对该个案来龙去脉的探讨，让世人进一步地了解禽流感，为防治禽流感提供一个有价值的参考。
11月17日晚9点多钟，当记者进入周毛娅家时，村里、镇里的干部数十人跟着进入周家。
“这是出于保护现场的需要，因为周潭镇，乃至枞阳县都没有发生禽流感，我们要保护现场等待世界卫生组织的调查。”安徽省安庆市枞阳县委宣传部的一位负责人解释说。
11月16日，国家卫生部通报，近日，我国内地确定两例人感染高致病性禽流感H5N1病例，其中一例就是安徽省枞阳县周潭镇永兴村严潭自然庄的周毛娅。周已经于11月10日死亡。
但是，国家农业部调查和采样化验，确认患者居住地并没有禽流感疫情。那么，周毛娅是如何感染禽流感的，成为一个待解之谜。
死亡之路
10月7日，周从打工地江苏张家港返回安徽枞阳县老家结婚，身体健康如常。
10月30日，周领取了结婚证书，但仍然住在娘家。
11月1日，周发病。
11月7日，周被转送到铜陵市人民医院就诊。
枞阳县共98万人口，有25万人外出务工，24岁的周毛娅之前也在江苏张家港打工。10月7日，周回家准备婚事，身体健康如常。
10月30日，周和孙杰办理了结婚证书，但是在乡间，没有摆结婚宴席的，仍然不能称为夫妻，女方仍然住在娘家。
11月1日，周发病。据铜陵市人民医院提供的周毛娅最初的病历显示:到11月7日，周毛娅一直发热，前3天体温在38摄氏度左右，同时畏寒怕冷，全身酸痛，类似重感冒的症状，后3天体温上升到了39摄氏度。
据铜陵市人民医院传染病科主任、周毛娅医疗小组组长吴同生称，“起先，她(指周毛娅)到枞阳县医院看过病后，只是开了点药，自己回家请村里的‘赤脚医生’帮着打点滴。”
11月6日，周到镇医院治疗，并于第二日到枞阳县第四人民医院检查。镇、县医院都检查出周毛娅已经怀孕三四个月了，而且又在发烧，表示没有医疗条件，建议她到铜陵市人民医院。铜陵市距离枞阳县周潭镇只有二三十公里的路程。
“病人是7日上午9时30分从枞阳县第四人民医院转送过来的。”铜陵市人民医院传染病科主任、周毛娅医疗小组组长吴同生说。
当值医生发现周毛娅有发热、咳嗽、呼吸困难等症状时，十分警觉，即刻向院方作了报告，而铜陵市人民医院即刻启动了应急预案，成立了由传染科、呼吸科等科室主要负责人牵头的紧急救治小组，展开了对周的隔离诊断。
吴同生回忆说:“从枞阳县送患者到铜陵救治的是她的新婚丈夫，当时病人呼吸困难，基本症状都是他的丈夫代言的。”
“我们了解到患者平时身体健康，在枞阳救治时已经用了大剂量的青霉素，但症状并没有缓解，而且还和患病家禽有过接触，我们脑子一紧，当时就有所怀疑(感染禽流感——记者注)。”吴同生说。
救治小组通过调查病人的发病史，了解到周家养有30多只鸡鸭，9月中旬开始，一些鸡鸭开始莫名死亡，但没有引起周家人的警惕，部分病死鸡鸭被周家人(包括周毛娅父母等人)食用，另有部分腌制。
诊断之路
11月7日，周被暂时诊断患不明原因的重症肺炎。
11月10日凌晨，周停止了心跳。
11月10日，10人专家组连夜对死者遗体进行了医学解剖。
11月16日，卫生部专家组判定周感染高致病性禽流感H5N1病毒致死。
当周毛娅转进铜陵市人民医院时，心跳为118次/分钟，呼吸为37次/分钟，嘴唇、指甲紫绀，临床表现严重缺氧，经心电监护仪检测，其脉氧饱和度只有69％，而人的正常指标在95％以上。
“我们先采用鼻导管供氧、后用面罩供氧，再用无创机械供氧，可是都不行，直到晚上切开患者气管用有创机械供氧，患者的脉氧饱和度才恢复到90％。”吴同生介绍说，“当晚我们都很欣喜，觉得有希望了。”
当天，医院还对周进行了X透视、B超、CT等多项检查，发现患者已经有了4个月的中度妊娠，这给医院用药提出了更严格的要求。“那时候，病人的情况已经十分危急了，我们一天就向家属下达了两份病危通知书”。
11月7日上午10时左右，由医院呼吸内科、ICU等相关科室主任紧急会商的认定报告就送到了铜陵市疾病控制中心，报告的内容为:病人和患病家禽有过接触，先期用大剂量青霉素治疗无效，病人病变迅速，很难用常见肺炎解释，且不符合常见肺炎特征；系病毒性肺炎可能性极大，暂时诊断为不明原因的重症肺炎。此报告得到了铜陵市疾病控制中心的高度重视，下午2时，由铜陵市专家组对患者进行了会诊，并报告了安徽省有关部门。
11月7日晚，由安徽省疾病控制中心主任和安徽省立医院呼吸内科主任带队的专家组连夜赶到铜陵，对患者进一步会诊，并采集了血样标本等。由于临床反应无法作具体分辨，必须等到实验室结果，因此安徽省专家组给出的结论依然是:原因不明的重症肺炎，急性呼吸衰竭。
11月8日，曾经得到回升的患者脉氧饱和度再度下降，院方加大了对患者肾上皮质激素的用量，调整呼吸机的参数，但是效果并不明显。
11月9日上午，安徽省专家组再度会诊。但是由于周被送到铜陵人民医院时已经处于晚期，抢救十分困难，当日，周的心跳达到了170—180次/分钟，缺氧更加严重。11月10日凌晨1时许，周停止了心跳。
在周毛娅去世后的当天，由5位国家疾控中心和5位北大医学部专家组成的10人专家组赶到铜陵，并连夜对死者遗体进行了医学解剖，这为后来该患者的最终确诊提供了直接证据。
国家卫生部于11月16日通报，根据对该患者(指周毛娅)标本的实验室检测，H5N1病毒阳性。根据患者流行病学史、临床表现和实验室结果，卫生部专家组判定该患者为人感染高致病性禽流感H5N1确诊病例。
调查之路
11月8日，枞阳县对周的居住地进行调查，发现当地的病死鸡鸭并未感染禽流感。
11月10日，枞阳县对与周密切接触的22人进行医学观察，未发现任何异常。
11月17日，枞阳县被确认不是禽流感疫区。
周毛娅的患病报告迅速传到国家卫生部和农业部。11月8日，安庆市要求枞阳县对周的居住地进行调查，但调查发现当地的病死鸡鸭患的是“禽霍乱”，而非禽流感。
此后，安徽省和国家农业部专家抽样调查，同样证实，周毛娅居住地并没有发生禽流感。
周毛娅病亡当日，即11月10日，枞阳县对与周密切接触的22人进行医学观察，并对严潭庄1600多只家禽进行扑杀，对周围3公里内的4个村庄进行强制免疫，还对严潭及附近村庄的农舍和禽舍免费进行消毒处理。
据了解，在观察期内，22位密切接触者未出现任何异常，11月17日下午，在安徽省卫生厅的批准下，解除了21人的医学观察，周的丈夫孙杰延长2天观察期。
11月17日下午，枞阳县委县政府召开全县禽流感防控紧急会议，安徽省农委党组成员、兽医研究员、安徽省防控高致病性禽流感指挥部驻枞阳工作组组长周世其在会上发言。周世其称，根据安徽省和国家禽流感实验室的检验，枞阳县，包括周潭镇没有发现禽流感，所以“枞阳不是禽流感疫区”。
理由是，严潭庄在过去的1个月里有部分家禽零星死亡，总数不超过60多只，死亡率不到3％，这一点不符合禽流感诊断标准，而禽流感疫情一般是大批死亡。11月17日晚，严潭庄一位村民证实，不久前，该村发生鸡鸭死亡的情况，“但不多，只有周毛娅家周围比较多些”。
周世其的第二个依据是，经兽医部门诊断检验，当地家禽没有出现头部水肿和腹泻等禽流感典型症状。第三，对生病家禽用药后，病情有较大好转，得到有效控制，若患禽流感，该药是不起作用的。最后，经安徽省兽医工作站和国家禽流感检测监控中心对当地家禽采样分析后呈阴性。
周世其称，虽然周毛娅患的是人禽流感，“但不能认定就是在枞阳感染的，至少可以说不在严潭庄感染的，但具体在哪里感染的不能认定，因为死者之前在外打工，活动复杂”。
但另一个疑问是，据卫生部发布的《人禽流感诊疗方案(2005版)》中表明，根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，人禽流感潜伏期一般为1到3天，通常在7天以内。而周毛娅于10月7日回家，并于20多天后的11月1日才发病。
据介绍，11月10日，在周毛娅死亡之后，枞阳县卫生局和疾病控制中心在全县范围内开展了对不明原因肺炎病例和流感样病例进行主动监测，实行日报告和零报告制，各医疗单位迅速恢复发热门诊，对发热病人密切监测。
此前，虽然各乡镇以及枞阳县都成立了防控重大动物疾病指挥部，该县也于8月26日以来先后召开了2次防控禽流感动员大会，并先后下发了6份相关文件，但防控重点仅是家禽。
本报记者 鲍小东
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