医疗保障制度涉及投保单位、个人、医疗机构、医药市场等多方面的复杂关系，其改革特别艰难与痛苦。自从1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，确定了城镇医疗保险制度的基本框架以来，医疗保险覆盖范围不断扩大，截至2002年底，全国98%的地级市已建立基本医疗保险制度，参加基本医疗保险的人数已达到9400多万人，今年将突破1亿人。医疗费用的过快增长得到了遏制，改革前卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费年增长率分别为25%和23%，改革后的2001年分别降低到9%和5%。我国的医疗保险制度历经5年的努力已取得了显著进展，一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保障体系框架已基本确立。

　　我国的医疗保险事业还刚刚起步，完善方案和深化改革的道路还十分漫长，如减少浪费、控制医疗费用支出和提高医疗服务质量之间，还存在着迫切需要解决的矛盾，多层次医疗保障体系和困难群体的托底救助还刚刚破题，基本医疗保险服务的内容也有待进一步规范。目前我国制定的社会医疗保险的预期目标（低水平、广覆盖、社会化等）发展缓慢、难以实现是最重要的问题。突出的困难与问题主要表现为：

　　一是保障不力、保险不能。以首批全国试点城市的镇江为例，自1995年试点以来，已历经了九个年头，无论是参保率还是社会化程度都很高，在全国都处在领先地位，但由于保障水平较高（职工个人自负医疗费用比例仅为17—18），造成医保基金变相超支十分严重，8年来，仅市属医疗机构就因医保超总控达8亿元左右（镇江实行的是社会医疗保险不是政府兜底，而是医院兜底的政策），结果医院发展缓慢，医疗水平下降（转外地就医病人连年上升，入围全省重点科室数从全省前列滑至倒数一）。而以广东省为例，全省医疗保险参保人员的个人自付比例平均约为30%，珠江三角洲地区的参保人个人自付比例为30%—40%，在山区和东西两翼地区，个人自付比例就更高，有的超过了40%。这一现象不在少数省份，就是在同一省份的江苏省，许多市的个人支付比例都在40%以上。

　　二是覆盖面小、保金拖欠。从1998年以来的5年中，许多城市尤其是一些大城市都在观望和等待，参保人口还不到一亿职工。一些地方虽然名义上开展了这项工作，但参保率极低，或仅形式上参保，实际上并未参保。总体表现为政府、企业的积极性不高（如广东省到去年9月底，全省累计欠费达49.99亿元，比2001年底增长10.2%），群众医疗保障无法落实。

　　从宏观上看，我国医疗保障系统产生问题的根本原因是医疗基本保障与社会医疗保险和商业医疗保险体系不清，职责不明，尤其是社会医疗保险职能过度扩大，政府为了本应由市场办的事情，从而严重制约了商业医疗保险的发展，也阻碍了社会医疗保险事业的正常发展。为进一步完善我国医疗保障体系，我们建议：

　　一、强化政府职能，建立国家医疗基本保障系统。

　　1、按人群确定基本医疗保障费用，解决人民群众最低医疗需求。政府通过税收或对医疗、医药机构的特种税收，满足国家医疗保障系统的经费来源。保障对象包括无力参加社会医疗保险企事业单位人群（城镇职工和农民），医疗救助人群（特殊困难群体对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人群，一层是各级工会组织的职工互助保障计划，一层是民政系统组织实施的医疗救助）。

　　2、建立基本医疗保障资源配置系统。以社区为基础，配置基本医疗保障服务单位、确定药品（最廉价药品）范围。从业医师主要依靠经验诊治疾病，即在这些单位配备通科医生。

　　二、坚持实事求是，巩固社会医疗保险制度。

　　统计表明，全国商业医疗保险保费收入从1996年的21亿元增长到2000年的112亿元，年平均增幅达52%；2000年度商业医疗保险覆盖人数约2938万人，但总的来说，而去年的该项支出为36.2亿元。但与市场和需求均相距甚远，据国内专家预测，从总量看，1999年中国医疗产业的市场为3110亿元，2000年约为3510亿元。这部分需求中很大一部分异常地被社会医疗保险所替代。客观上，要求现行的社会医疗基本保险要把高标准医疗保险部分从其中分离出来。这就要求，在过去医疗保险制度改革的基础上，客观总结我国社会医疗保险制度的运行状况，逐步改变完全由政府行政干预筹措保险金为企事业单位主动需求的市场机制。根据企事业单位的经济状况确定是否参加社会医疗保险，政府可以制定参保低线。这种保险制度要逐步从以政府为主导向市场保险机制转换，实现政府责任与市场力量的合理分工，确保我国医疗保险事业的健康、可持续地发展。这类医疗消费是面各级医院的有限制的医疗服务。其范围是社区医生不能明确诊断需要通过各种辅助诊断设施进行的医疗活动和一般治疗所需的药品和治疗活动。所有保险金的收缴标准和医疗范围在现有基础上进一步完善。

　　三、引进市场机制，大力发展商业医疗保险。

　　据业内人士预计，如果我国医疗产业年增长速度为13%，到2005年中国医疗产业的总市场额将为6400亿元，照此计算，五年内平均增长额不少于1500亿元。其中门诊市场约为800亿元，住院市场700多亿元。世界著名的经济学家、诺贝尔经济学获得者罗伯特·福格尔更看好我国医疗市场，认为目前中国医疗市场可能出现与上个世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。到明年，中国的医疗消费在GDP中所占比重将由目前的4.5提升至8—10，相应的医疗保健市场将被放大数倍。特别是在WTO后，在寿险、健康险的市场准入方面，中国的主要承诺有：允许外国寿险公司在中国设立合资公司。对此，家宝副总理最近对发展商业健康保险做出了重要批示：逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。

　　要大力发展商业医疗保险，政府的政策扶持和引导措施十分关键，积极引导高收入人群、商业保险企业有序地平稳地进入医疗保险市场。象发展民营和私营企业一样，大力发展商业医疗保险。

　　改革社会医疗保险和发展商业医疗保险会自然带动起我国医疗卫生体制的改革进程，促进卫生事业适应全面现代化社会发展的要求。一是可以使政府减轻社会保障繁琐的行政、人事管理负担，集中精力搞好保险监管和宏观调控；二是可以更好地实现从由政府、企业“全包全手揽”的医疗保障制度向由政府、企业和个人“共同负担”的医疗保障制度转变；三是可以增加投资渠道，增强个人对自身的医疗保障的重视，减轻政府和企业的负担；四是由于自负盈亏和存在竞争，加上商业保险公司管理方面的优势，更能刺激社会医疗保险的发展。

　　中国网 2003年3月10日

(责任编辑：戴金胜)