案 由： 关于完善农村合作医疗的提案

　　审查意见：建议国务院交卫生部会同国家发改委研究办理

　　提案人： 九三学社中央

　　内 容:

　　新型农作合作医疗经过几年的试点，取得明显进展，受到了广大农民的欢迎；但是通过试点工作，也暴露出有不够完善的地方。为确保农村合作医疗健康发展，造福亿万农民群众，我们对新型农村合作医疗试点工作进行了认真调研，在此基础上提出建议。

　　一、新型农村合作医疗的特点：

　　1、新环境中的合作医疗改革开放来，经过数十年经济的高速增长，目前我国已初步实现了人民生活总体上达到小康水平的战略目标，人均GDP已达1000美元左右。国家有了一定的财力逐步为农民提供医疗保障服务。中共中央和国务院也正式地颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)，规定了在2010年全国基本建立起新型合作医疗的时限，表达了决策层推动合作医疗制度的决心。同时，农民对疾病的风险有了更深切的认识，医疗费用的上涨使农民的相对疾病经济负担更加沉重。看病贵的问题使农民更加渴望获得医疗保障，从而提高了对合作医疗的支付意愿。

　　2、政府主导下的合作医疗：

　　⑴、中央对合作医疗的原则、组织管理、筹资、资金管理、服务管理和组织实施等都做出规定，各省级人民政府还制定了具体的管理办法，从而规范了新型合作医疗的基本框架。

　　⑵、中央和各级地方政府对合作医疗提供补助资金。

　　⑶、省、市(地)、县政府成立管理机构或确定专、兼职管理人员，具体操作合作医疗的运行。

　　3、突破了县、乡筹资的界限

　　新型合作医疗突破了县、乡筹资的界限，以县为单位按统一费率筹资并建立基金在全县范围内分担风险。

　　4、卫生部门一身兼二任的角色

　　国务院决定卫生行政部门负责农村新型合作医疗的管理工作。卫生部门在负责农村卫生服务系统的管理工作的同时，又是农村卫生保障系统的管理者，即它既在代表农村居民(需求方)购买卫生服务，又在管理或一定程度上代表了卫生服务提供者。

　　二、新型合作医疗实施过程中存在的困难和问题：

　　（一）、筹资问题

　　1、难度大：农民因温饱问题刚得到解决，而孩子上学、婚丧嫁娶的经费来源还存在困难，这些潜在的风险不能使没有多少余钱的他们产生固定的医疗消费的投入意识；再之，农民对乡村干部的信任度存在疑虑，农村长期以来形成的不宽松的干群关系，沟通困难；农民普遍对政府的公信度表示怀疑。

　　2、成本高：宣传活动都是非公益性宣传，各级卫生行政部门为此支付的费用较大，入户筹集资金至少需消耗1个多月的时间。据估计，试点县的筹资成本相当于合作医疗资金的30%以上，长期保持如此高的筹资成本，将必然影响新型农村合作医疗的持续发展。

　　3、筹资方式存在缺陷：首先，自愿缴纳的费用标准无形中设立了一个费用门槛，而能够参加的则是农村中相对富裕的群体，但农村的相对贫穷人群仍处于无助状态。其次，在政府补助和自愿参加相结合的情况下，政府对参合者的财政补贴，很有可能变成了一种逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应对贫困者进行转移支付，以缓解社会不平等的基本原则，也违背了建立新型农村合作医疗的目的。第三，自愿参加制度形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

　　（二）、参加新型农村合作医疗农民的收益率偏低新型农村合作医疗制度的补偿特点是以大病统筹为主，主要解决因病致贫问题。在制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。而且门诊补偿实际使用的是个人所属家庭账户的资金，没有任何统筹补贴，简言之用自家的钱，还多了报销手续，导致收益人员有限。虽然设置起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法对维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参合积极性的下降。而且造成穷人为富人集资的现象，严重违背了合作医疗的初衷。

　　（三）、机构设置和管理体制不健全新型农村合作医疗基金的有效运作和管理也存在很大问题。如合作医疗经办机构人员不足、经费短缺、没有建立有效的基金监督机制，计算机信息处理系统不统一、财务管理和会计制度不完善、缺乏专业的管理队伍等。

　　2003年，全国有304个合作医疗试点县，但卫生部却没有办法拿出一个全国合作医疗的统计报表，这主要是因为各县的统计不统一，不规范，各种项目、会计科目不一致，导致没有办法合计。人员少、经费少以及不规范等已经严重制约了管理工作，长此以往，将势必出现新型农村合作医疗管理上的乏力。

　　另外，合作医疗基金的监督机制不到位。虽然不少地方都建立了由政府各部门和农民代表参加的基金管理监督委员会，但大多数地方只是开过一次成立会议后就没有下文，并没有切实发挥监督作用。2003年河南省就发生一起为完成任务垫公款为村民办手续，后让村医造假将资金取出挥霍的恶性事件。

　　三、结合以上问题和我国的国情，提出如下建议：

　　1、增强新型农村合作医疗制度的刚性在总结试点工作基础上，应制定专门法律或法规，以保证新型农村合作医疗的实施有法律的保障、有统一的目标、有科学的管理体系。可能现阶段形成全国统一的法规存在一定困难，但应鼓励各省政府或人大积极制定与省情相符的法规或规章，以保证省内的一致性，并为今后形成全国统一的法规做铺垫。在各省的法规中，应明确新型农村合作医疗的工作目标，确定基本卫生服务的内容；明确国家和当地政府的职责；确定管理部门、监督部门及其职责；将自愿参加定为人人以家庭为单位必须参加；制定合理的住院费起付标准和最高限额；对于相对贫困的人群国家民政部门应给予补助；确定奖励机制等。

　　2、尽快建立科学、便捷、长效、低成本的筹资机制为使新型农村合作医疗持续健康发展，必须保证筹资渠道的畅通，保证筹措资金的充分。在经济欠发达的西部地区建立高效、低成本的筹资机制至关重要，我们提出以下两个建议：对国家级贫困县可采取一些激励和优惠政策，如：以家庭为单位，对于三代同堂的，两个青壮年交纳了自筹基金，就可以免除1-2位老人的自筹基金，以此鼓励子女孝敬老人，也保持了中华民族的美德；对于粮食主产区，在积极宣传，取得农民同意的情况下，实行在发放粮食补助款中或者在农民收粮款中代扣农民应交的新型农村合作医疗基金，以降低征收成本。

　　3、建全新型农村合作医疗管理体系应在省、市、县三级成立专门的新型合作医疗管理机构，明确各级管理部门的人员编制，建议省级、市级、县级分别按照管理人员与农村人口的1：600000、1：200000、1：12000的比例编制工作人员，列为全额事业单位。明确各级管理部门的工作经费分别按照每年每一农村人口省级0.05元、市级0.08-0.1元、县级0.8-1.2元由同级政府安排财政预算。

　　4、科学合理确定补偿比例，保持农民参合的积极性必须扩大新型农村合作医疗的受益面。新型合作医疗的补偿比例应体现保大又保小的补偿模式，即在大病补偿的基础上，给予低额的门诊补偿，使每一位参合农民切实体会到参合的优越性。基金的分割也要以此为根据，要做到公正公平，既符合国家保大病的政策，也符合农民参合受益的要求，很好的坚持人人受益、共担风险的原则。门诊费用的低比例统筹补偿办法值得进一步研究。

　　5、加大公益宣传力度建议各级政府的同级媒体部门的广播、电视、报纸、网络上给新型农村合作医疗宣传工作开辟公益宣传时段，广泛宣传新型农村合作医疗的政策、事例，保证农民有效了解相关政策，能够本着我健康我负责，国家、集体援助的原则，乐于参与新型农村合作医疗。

　　6、推广试点工作中一些好的经验和做法

　　在调研过程中，我们收集到陕西省在开展新型农村合作医疗试点工作中总结出来的一些好的经验和做法。我们认为值得在西部地区推广，现介绍如下：

　　⑴、简化报销程序，才能真正实现让利于民，服务于民，方便于民的设计思想，增强农民对新农合的信心。陕西省在各试点县全面推行报销直通车制度，即参合农民在出院当天即可在就诊的医疗机构领到补偿费用，属住院单病种定额付费的患者，入院只交自付部分住院费，其余费用由医院与合疗办结算，农民不需要为预交大量的住院押金发愁；属住院非单病种患者，出院时按报销规定计算，当场进行报销，从总医药费用中减免。其余结算有定点医疗机构与县合疗办共同完成。这些做法得到广大农民的普遍欢迎。

　　⑵、探索科学管理模式，控制医药费用暴涨。

　　第三者付费这种方式极易造成费用的暴涨。控制医药费用是保证合作医疗基金安全、合作医疗持续健康发展的重要工作。多数地方实行传统的按比例报销模式，刺激了医疗费用的上涨。陕西省实行住院单病种定额付费模式。即根据各试点县当地农民常见住院病种，组织专家，将符合国际疾病分类原则并能制定出入院标准的疾病，确定为单病种，再根据纳入单病种范畴疾病的县域内医疗机构前两至三年该疾病治疗所产生的医疗费，按医院等级实行单病种定额收费标准，此付费标准中分为合作医疗补偿和个人自付两部分，病人入院时，只交纳自付部分的费用，除此之外病人再不交任何费用，补偿部分每月由合疗办通过资金划拨途径付给合疗定点医院。