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　　在全民大讨论的表象下，各部门主导的医改方案却在低调中内部争论。何去何从，何取何舍，与此切身相关的民众，似乎难以置喙，只能在官员们的偶尔放话中听风辨形

　　“两层构架，双重保障”，12月4日，卫生部政策法规司司长刘新明在多部委医改协调小组例会上，提出了一项足以牵动医改全局的具体方案，对社区医院建设首次做出了规划。

　　这也是多部委医改协调小组成立3个月以来，提出的首个具有实质性意义的操作方案。

　　在这项方案中，政府将为城市社区卫生医疗服务埋单(几乎为100%)。城市居民凭居民身份证即可到社区医院享受几乎免费的医疗服务，政府的总投资估算为2690亿元人民币。

　　这样，社区医院提供基本医疗服务，大医院提供大病治疗，前者免费，后者社会统筹与个人账户结合，归纳起来就是“两层构架，双重保障”。

　　1998年来，大病统筹由劳动和社会保障部掌管，而此番新增的社区服务管理机构为卫生部。在该项具体方案出台的前后，两个医改核心部委方案在如何实施上展开了内部论战。

　　今年6月，中央正式批复成立多部委医改协调小组；9月，该小组由发改委、卫生部、劳动和社会保障部、财政部等11个部委联合成立，发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。在医改大讨论一年之后，正式转入决策轨道。

　　随即，上述4个医改核心部委分别向医改协调小组递交了各自的医改报告，“其操作方式雷同，先谈成绩再谈不足，归纳总结多，未来方案少，在组内受到不少批评”，某部的一位官员向本刊如此评价。

　　期间，中央十六届六中全会出台《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》,提出建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，为2010年实现全民医保的目标添砖加瓦。十余天后，中共中央总书记胡锦涛在政治局第35次集体学习(医改专项学习)时，重申了六中全会的决定，正式确立了政府主导医改的方向。

　　但在执行层面，各部委的领会却不尽相同，由此产生了不同的方案及争论。这些方案和争论，迄今多数被保密于内部。

　　全民一致还是双轨制

　　医改小组成立之初，并非协调小组成员的卫生部原副部长殷大奎就掀起了一场不大不小的讨论。

　　2006年9月，殷大奎在中欧国际工商学院健康产业论坛上称，中国政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。目前,全国卫生总费用约为7000亿元/年,占GDP的5.6%。其中,政府投入占卫生总费用的17%，约1190亿元，如果80%——也就是952亿元用在以850万党政干部为主的群体身上，那么其他13亿人分享的只有其余的20%——238亿。

　　事后，卫生部原医政司司长、现《医院报》总编辑于宗河,《医院报》常务副社长赵淳在接受本刊采访时，对殷大奎的讲话给出了具体的诠释。

　　在于宗河看来，卫生总费用可以根据筹资方式的不同分为大锅和小灶,政府投入的这17%，显然属于理论上人人均等的大锅范畴，但实际上分配并不均衡合理。

　　要解决少数人占用多数国家医疗投入的问题，他提出的一项具体改进方案是，假设某位官员因大病花费60万，“大锅”里按照上限标准报销10万，其余需要向满足个性化需求的“小灶”中寻，其中，个人商业保险报销20万，国家特殊人才报销20万，个人负担10万。如果个人无法承受，政府救济将补足剩余10万中的绝大部分。

　　于宗河一再强调，他们的这一方案并没有侵害既得利益，“但逻辑关系却理顺了,大锅和小灶分清楚了”。

　　这一方案在医改协调小组例会上曾被提及,但殷大奎对此并不乐观。他对本刊说：“方方面面的阻力很大。”

　　按照来自劳动和社会保障部的一位医改小组成员的说法，社保部门“保大病”，是850万群体的医保代言人，殷大奎和于宗河的方案直接触动了这一部分利益——卫生部与劳动和社会保障部之间的这一分歧，实际上是全民医保与双轨制医保的博弈。

　　公共卫生专家、武汉大学政治与公共管理学院教授王保真告诉本刊，目前，全国各地的公务员以及中央事业单位、中央企业人员基本上都没有按照相关规定参加当地的医保，其根本性的原因还是在于利益。

　　城镇职工医保个人账户占个人工资总额的2%，而公务员群体公费医疗实际费用比重占到了工资总额的40%，“公务员当然不肯放弃这项权利”。

　　考虑到城乡差距的事实，医改协调小组在继续保留城乡医保双轨制方面意见较为统一，但在如何改革城市的双轨制，即消减某些群体的既得利益方面，却争执不下。

　　去年夏天，国务院发展研究中心社会发展部曾因为发表“中国医改基本不成功”报告而声名大噪，该部部长丁宁宁在接受本刊采访时说，他在不久前上书提醒中央注意“全民医保”的承受力。

　　在很多专业人士看来，如果能够大幅削减当前过滥的医保处方药的数量，减少大处方造成的负担，革除双轨制下特殊群体无限消费医保的可能，实行城市居民有限度全民医保，才是医保改革可持续的正确选择。

　　部门间的攻与守

　　相对于全民医保与双轨制医保的博弈，医疗服务与筹资的博弈更为具体而激烈。

　　卫生部从去年年底就启动了医改方案的前期工作，共计4个小组，对筹资、医疗保险、卫生服务的提供、药物分别进行了研究，其中还包括对世界上主要医改模式——英国、德国、美国、泰国模式的研究。

　　早在今年2月，国务院就已经通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。当时，卫生部新闻发言人毛群安在新闻发布会上说，卫生部将根据国务院意见抓紧研究如何建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点工作。

　　后来成立的医改小组在加强社区卫生服务方面意见也很一致，分歧主要在于社区医疗服务的提供模式和筹资模式。

　　各方僵持的局面，直到六中全会和政治局第35次集体学习之后方才改观，用卫生部一位人士的话来说：中央定调了，卫生部的钱也好要了。

　　卫生部经过研究，于12月4日由刘新明提出了前述的“两层构架，双重保障”的医改方案。这项方案的核心在于重构城市社区卫生服务体系，政府对医院建设、医疗设备、医护人员待遇等方面全额埋单，换言之，2690亿补给供方。

　　这一方案甫一提出，立刻遭到了劳动和社会保障部以及财政部的“激烈回应”。劳动和社会保障部一位司局级官员告诉《中国新闻周刊》，目前全国已存在的三级卫生网络是一个很大的存量，看病难看病贵的根源之一在于三级卫生资源配置的“头重脚轻”，如果能够盘活存量，鼓励三级医院的医护人员向社区医院流动，政府就算补给供方，“几百个亿也就够用了”。

　　“原来的医院不放手，再重建新的医院，卫生部的利益显然在扩大。”一位医改小组成员说。

　　卫生部方案另一项被人诟病之处，是缺少对核心医疗资源——医院和医生管理模式的改革。比如，卫生部的理由是，可以通过社区服务政府全额埋单的方式来消除医患间的信息不对称。其他部委提出的改进意见是，尊重医生作为一个“经济人”的地位，给予其合理的待遇和自由的流动空间，尽量以市场规律的方式，通过从业者的竞争来解决信息不对称的难题。否则，医生在前后门都被堵死的前提下，必然要捅开天窗牟利。

　　目前的大病统筹，服务由卫生系统提供，埋单者则是劳动和社会保障部。在卫生部的新方案中，社区卫生服务的提供与埋单全由卫生部负责。有趣的是，劳动和社会保障部并未反对卫生部“替自己担当埋单角色”。

　　“实际上,社保部门早已意识到社区卫生服务的重要性，”该部门的一位医改小组成员说，“但关键是，面对医疗服务系统大处方、高收费的乱象，社保部门作为埋单者，对其中的要害缺少专业上的了解,不会管也管不好”。

　　而且，大病统筹的埋单毕竟是少数，如果社区服务埋单量骤增，社保部门将不堪其负。目前，各地社保部门大都通过聘请医务人员成立医保监察大队的方式来具体监管医疗服务，而卫生系统在这方面具有天然的优越性。

　　如何在不同部门间配置权力和资源，在财政部的一位处长看来，这种部门利益平衡和权力分置的考量可以重演一次。例如，在社区卫生服务的筹资方式上，可以采取政府采购的方式进行。这位处长表示，如果采取政府采购，这项工作就可以由财政部负责，因为财政部设有负责政府采购的相关部门。

　　本轮医改中，相对于筹资与服务的部门利益之争，其他方面——例如商业保险的培育，医保节余率过高导致穷人补贴富人等问题——却着力甚少。

　　一位密切关注本轮医改决策的社会学家向本刊表示：各部委坚持的，除了合理化的成分，也有出于部门利益；各部委反对的，往往是反对其他部委的部门利益。至于医改未来如何择路，需看中央决策者如何取舍。

　　回首医改决策至今的争论，一些小组成员认为，让民众知情并参与讨论，是回避部门利益的最佳方式。

　　(来源：《中国新闻周刊》；杨中旭)

(责任编辑：黄芳)