携手“拯救”无辜子宫

　　子宫是孕育生命的温床，但在它的周围又危机四伏。有资料显示，30岁以上的妇女约有20％~30%患有子宫肌瘤，还有20％的人患功能性子宫出血，因大部分人药物治疗不会有明显效果，最终难免切除子宫。据统计，美国每年做子宫切除的妇女近70万人，我国现在则超过100万人。

令人痛心的是，被切除的子宫竟有一半没有器质性病变，大多数是神经内分泌失调导致出血，有的甚至因为一个小小的息肉。

　　妇科内镜技术特别是宫腔镜技术的问世，为“拯救”无辜的子宫所做的贡献是无可限量的。这项集电、光、超声、显像、视频技术及医疗为一体的全新技术不仅创伤小，而且疗效好，在国外称之为“当日手术”。但其操作难度高、风险大，尽管并发症比较少见，可一旦发生后果相当严重。像子宫穿孔，由于带电操作，往往会给临近器官造成致命损伤。而像体液超负荷、低钠血症、静脉空气栓塞等并发症，在传统手术中根本不会发生。也就是说，有些并发症的发生直接与高科技的器械性能相关。

　　国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任夏恩兰教授曾在接受媒体采访时提出，宫腔镜技术的绝大多数并发症是因操作不当引起，从理论上讲应该是能避免的。遗憾的是，有的医生业务水平不到家，匆忙上手，难免要出问题。此次我国专科医师的规范化进程首先从内镜医师的认证开始，对于女性来说的确是个好消息。

　　最近的一次专家会议上获悉，今年下半年，我国将产生首批持证上岗的内镜医师，专科医师的规范化进程也将就此迈出历史性的一步。为此，记者采访了首都医科大学附属复兴医院妇产科主任夏恩兰教授，作为国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任，夏教授对我国目前妇科内镜的现状与发展，以及内镜对于女性疾病诊治的优势给予了客观的评价。

　　据有我国“宫腔镜之母”称号的夏恩兰教授介绍，妇科类内镜主要包括四类：宫腔镜、腹腔镜、卵巢管镜、胎儿镜。其中，目前医学界公认发展成熟的妇科内镜为宫腔镜和腹腔镜。输卵镜手术在2002年我国成功完成第一例临床应用病例，但目前鉴于设备价格依然很贵、设备本身精细、操作困难等原因，国内还不普及。胎儿镜在国外技术已经发展到可以进行子宫内治疗。比如胎儿心脏缺损、胎儿唇腭裂都可以实现子宫内治疗。另外孕妇胎盘上问题也可以实现治疗，但目前国内因为诸多原因尚未实现成熟发展。

　　宫腔镜：真正的微创无伤口

　　宫腔镜是通过女性的阴道进去经过宫颈进入宫腔达到诊断治疗疾病的效果。在没有宫腔镜技术之前，宫腔疾病主要依靠间接的诊断方法或内诊分析，诊疗效果不理想。目前宫腔镜已经发明130多年，但近十年技术发展才成熟。之前因为子宫内有内膜、宫颈出口狭窄、宫腔是潜在的腔等原因限制了宫腔镜的研发和使用，现在随着器械工艺细化发展、内镜成像系统的形成等因素共同促进了宫腔镜技术在妇科的应用发展。

　　夏恩兰教授介绍，宫腔镜可以说是宫腔内疾病病变的检查金标准。此项技术的发展使得过去不能诊断的疾病比如子宫畸形、子宫内膜炎等子宫微小病变以及宫腔粘连都可以确切诊断。夏教授介绍，在治疗方面，没有实施宫腔镜技术前，严重的子宫疾病一般采取子宫切除术，比如子宫出血50%都需要切除子宫。宫腔粘连以前被认为是无法治愈的妇科疾病。目前运用宫腔镜技术治疗，可以缓解痛经，个别病例还可以促进生育。以前对于胎儿残留在母体内的宫内异物发炎症状，只能开刀打开子宫寻找取出异物，目前只需宫腔镜就可解决问题，在医生的直视下取出异物准确而伤害性小，是取出宫内异物的最佳方法。

　　另外，宫腔镜的应用优势日渐突出。宫腔镜还是了解输卵管通畅度的金标准、是治疗子宫内膜息肉的金标准。相对于传统术式而言，宫腔镜是目前治疗子宫中隔的标准术式。夏教授说，宫腔镜微创手术的一个显著优势体现于妇女是在心理方面。尤其一些地区对于切除子宫的妇女具有歧视心理，把切除子宫的女性视为男人。妇科常见病子宫内膜出血实际上是因为卵巢异常导致子宫内膜出血，其实完全可以保留子宫。宫腔镜子宫内膜切除术是目前公认的治疗功能失调性子宫出血的首选治疗方法。可以保留子宫，因为年轻妇女过早切除子宫对卵巢不利。

　　我国30岁以上30%的女性患有子宫肌瘤，其中15%为粘膜下肌瘤。以前子宫肌瘤患者也必须切除子宫，目前应用宫腔镜技术完全可以保留子宫而达到治疗疾病的效果。总之，宫腔镜微创手术除了对人体伤害性小之外，正以其保持女性子宫器官的完整性、满足女性心理健康的需要、没有刀口不留疤痕受到越来越多女性患者的青睐。

　　腹腔镜：保留女性形体美

　　夏教授介绍，传统的腹部开腹手术，对于女性来说，腹部会留下紫褐色疤痕，影响美观。相比较而言，腹腔镜手术后的优点之一是，腹部没有任何伤口，解决了女性担忧的体表疤痕问题。符合现代女性更注重生活质量的要求。另外，传统手术由于存在刀口的问题，容易形成粘连。而腹腔镜具有放大的作用，可以对病变部分观察的非常细致和清晰，加上没有刀口，减少了感染机会。

　　目前腹腔镜技术的发展，除了晚期卵巢癌，基本上女性盆腔疾病（包括盆腔包裹性积液、子宫肌瘤、宫外孕、不孕症）等完全都可以实现有效治疗。据福建省人民医院副院长、中华医学会华东妇科内镜学组委员陈捷介绍，腹腔镜现阶段可以说基本上无所不能——妇科90%以上良性病变均可以通过腹腔镜手术解决。还有相当数量的恶性肿瘤也能够治疗，效果达到或超过开腹手术的效果。另外因为其具有美容效果、恢复快、创伤小、病人痛苦小等因素日益受到广大妇女的欢迎。

　　对于严重的子宫疾病，子宫切除术是治疗子宫疾病的主要手段。既往多开腹进行。其缺点主要是创伤大，术中出血多，术后患者恢复慢，住院时间长。近年来，随着微创外科技术在妇科的不断深入，腹腔镜子宫切除术迅猛发展，目前国内广泛开展的术式为腹腔镜筋膜内子宫切除术。该术式保留部分宫颈筋膜组织，术时操作简单，出血少，术后恢复快，已经得到多数专家的公认。

　　：对妇科疾病有何禁忌

　　宫腔镜可直接观察宫腔和宫颈管，对该部疾病作出诊断与治疗，有很大的实用价值。

　　宫腔镜现分有：接触式、全景式、显微宫腔镜和急症宫腔镜，其中接触式宫腔镜可不用膨宫介质，直接接触子宫内膜进行观察；全景式即是普通宫腔镜，观察宫腔全部。显微宫腔镜是在接触式的基础上研制出的可放大1，20，60，150倍的宫腔镜，能将细胞学和组织学检查合为一体，根据各放大倍数，最大能观测细胞核的改变，所以用于子宫颈上皮内肿瘤，内膜癌的早期正确诊断，不需活检。

　　主要适应症是：研究正常宫腔及卵巢开口图像及正常月经周期的子宫内膜图像。观察子宫异常出血或绝经后子宫出血情况。如子宫内膜过度增厚，内膜息肉，黏膜下肌瘤，不全流产出血，子宫内膜癌等。在月经病异常子宫出血中有着极其重要的诊断及治疗意义。

　　在治疗上如人工流产术后宫内膜粘连继发病位、闭经等可行此检查，确诊后可在其视下行粘连分离术。对宫腔赘生物，如内膜息肉，有蒂内膜下肌瘤，宫内膜过度增生等的切除术，另外还可行计划生育手术。

　　其主要禁忌症是：内外生殖器未控制的急性炎症；宫腔出血中等量以上时，或月经期；严重心肺、血管、血液系统疾患；有子宫壁手术史，尤其近期子宫穿孔者；确诊为子宫颈浸润癌者；宫腔深10cm或以上，合并盆腔内较大肿块者。

　　施宫腔镜术宜在月经干净后3~7天为佳，此时内膜处于增生早期较为菲薄，血管较少，分泌粘液及脱落内膜片较少，视野较清晰，但对子宫不正常出血者可随时进行检查。

　　宫腔镜检查，易有液性膨宫并发症：如下腹酸胀感，有对膨宫液过敏发生休克者，可致气肿或气栓。还有机械损伤等。

　　诊病优势大，不比不知道

　　由于宫腔镜能直接显示子宫内景，对大多数子宫内疾病可迅速作出精确的诊断。有人估计对有指征的病人作宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9％提高到70％，其中不少病人经宫腔镜检直接发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。

　　与子宫输卵管碘油造影比较：造影时宫腔内的小血块、粘液、内膜碎片以及造影剂不足等，均可造成X线的假阳性征象。此外技术操作因素、造影剂的选择及读片解读差异皆可引起误诊。据统计子宫输卵管碘油造影发现异常者，仅68％得到宫腔镜证实。

　　与诊断性刮宫比较：诊刮为盲视手术，仅凭术者的感觉和经验进行，易发生漏诊，如宫腔内病变中，特别是质地柔软的息肉，常刮不到，局限性病灶不能定位，可能遗漏。有统计即使有经验的妇科医生，刮宫后内膜残留率亦高达20％-25％。

　　与B超检查比较：B超提示子宫肌瘤时，如宫腔线不明显，则难以确定属黏膜下型或壁间型肌瘤并难以定位。宫腔镜检查则可一目了然地解决上述问题。