杭州医生比赛书写病历 称字迹清楚是对病人负责

　　字迹清楚是对病人负责 杭州医生书写比武

　　 浙江在线05月23日讯 昨天上午，一场特殊的“比武”在杭州市卫生局举行：51名医生比的不是医术，而是最基本的病历书写。“字迹是否清楚将是这次比赛的一项重要评分标准。

　　据了解，从4月1日开始生效的《浙江省实施〈中华人民共和国国家通用语言文字法〉办法》对医生的“天书病历”亮起了红灯：如果有医务人员在出具病历、处方、检验报告等用字不规范，潦草得让人无法辨认，就属于违法。卫生部在5月1日正式实施的《处方管理办法》中对病历书写也作了明确要求：字迹清楚。

　　为了让“天书”落地，各级医院纷纷按照相关规定，积极规范医疗文书用字。

　　认真书写效果不错

　　昨天上午10点40分，病历书写“比武”准时在杭州市卫生局会议室开赛。来自杭州市各级医院的51名医生脱下白大褂，当了一回特殊的考生。

　　比赛要求每个选手必须在规定的时间内根据所提供的病案完成一份病历记录。只见选手们在看完病案后便“唰唰唰”地在病历上书写起来，会议室内安静得只能听到选手写字的声音。他们紧张地记录着病情、诊断结果等必备内容，而监考官在考场内不时地提醒着选手“字迹不要潦草”。

　　省青春医院的蒋振宇虽然书写动作相当迅速，但字迹很清楚。记者在他写的病历上清晰地看到如下病情记录：患者于1周前无明显诱因下出现全腹部隐痛……

　　“病历书写包含治疗合理性、诊断的正确性、书写的规范性等多项内容，要经专家评比打分，比赛结果过些天才能出来。”比赛结束后，市卫生局医政处的张志龙拿着一叠考卷频频点头，“但若仅从字迹上判断，这次比赛的质量相当不错。”

　　“字迹清楚是一份病历的起码要求。”一位参赛的医生告诉记者，参加比赛的都是医院里的“高手”，他问过其他一些内科选手，大家对病案分析后的诊断结果都是相同的。“在大家医疗水平相当的情况下，若因字体潦草被扣分那就吃大亏了。”

　　据介绍，病历书写“比武”(根据病案素材写病历)是杭州市卫生系统医学技能竞赛的其中一项内容，技能竞赛同时还包括了基础理论考试和操作技能考试。

　　书写规范是最低要求

　　“将字迹清楚与否作为一项评分标准并非故意刁难选手。”张志龙说，这本身是从医者的最低要求。据了解，早在2002年，卫生部等部门制定的《病历书写基本规范》中就要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺、标点正确。

　　同时，在大学课本《诊断学》一书也对医生字体做了规范：门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。

　　据介绍，病历是病人了解自己病情的有效渠道，并承担着给医生作参考的作用。“比如说对于不孕病人，他(她)的检查可能需要持续很长的一段时间。”某院徐医生坦言，这时如果病历字体潦草难辨，就会给其他医生的诊断造成不便，或者增加重复检查手续。

　　“这几年我们对病历规范抓得很严，病历‘龙飞凤舞’现象得到了有效改善。”杭州市卫生局人士说，如在每年的医疗质量大检查中，都会将病历书写作为一项检查内容。

　　他告诉记者，他们将评比一批质量上乘的病历。其目的就是为了引起医生重视，引导医生按规范写病历。“比赛中所反映出的问题，我们会在今后的大检查中着重关照，督促他们改进。”

　　字迹潦草要受处罚

　　事实上，因为书写习惯或其他原因，一些医生的“天书病历”曾屡遭患者的非议。有的患者甚至认为“天书病历”是医院防止处方外流的一种对策。对此，很多医院均表示，他们目前积极规范医生用字，根本不可能出现这种情况。五一前夕杭州市二医院还专门组织医生开展对《处方管理办法》的培训，并进行考试，除了对医生字体也有严格规定外，该办法四十二条还规定：除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

　　杭州市一医院则在4月底针对《浙江省实施〈中华人民共和国国家通用语言文字法〉办法》，向全院发文《关于进一步规范医疗文书用字的通知》，要求使用规范汉字，否则将可能受到扣奖的处罚。

　　“现在每天我们都要对医生的病历书写进行抽查。”多家医院的负责人告诉记者，如果发现医生字迹难辨特别是病人反映强烈，他们将按照有关规定进行处罚。

　　龙飞凤舞为哪般

　　记者采访时发现，病历“龙飞凤舞”的现象仍有存在。

　　其实，“天书病历”的出现并非偶然。

　　一方面，一些医生长期以来已经形成了习惯，很难一下子就改变。另一方面，很多医生每天的接诊量很大，尤其是节假日里，面对着一拨又一拨的患者，为了节省时间，有时不得已需要加快速度，字迹也就不太清楚了。

　　但不管何种原因，病历书写清晰，对医生本身，是最起码的职业素养要求；对患者，则是知情权的尊重。所幸，我们看到各医疗行政机构、医院正通过行之有效的办法，积极地规范医疗文书用字，让病历“天书”落地。

　　浙江大学医学院的陈水芳老师认为，解决病历字体问题最终还要靠技术手段，电子病历应该是今后发展的一个趋势。“目前很多医院已经实现了住院病历的电子化。”他同时建议，学校和医院可通过各种方式让医生和准医生们参加一些硬笔书法培训课程，从而改善字体潦草现象。

　　作者： 徐建国 林贤飞 汪永春