病历和处方启用“严管令”

　　病历当中必须有“医患谈话记录”

　　一张处方，药品不超过5种，药量不超过7天

　　药品名称将用通用名，禁用商品名

　　特殊检查和治疗，要有“患者同意使用”签名

　　核心提示

　　在医院门诊看病，医生开的处方常常像“鬼画符”；到病房住院，用了哪些药、为啥要做大型检查，病历上“言语模糊”……病历和处方，作为记录医生“治疗用药手段”的文字资料，因为种种问题，很是让患者头疼。

　　昨天，经过近一年的酝酿和权威专家几易其稿，省卫生厅终于完成了对我省病历和处方书写规范的修订。新的《病历、处方书写补充规定》增加了更多“尊重患者知情、选择权”的内容，要求所有的住院患者病历中，必须有详细的“医患谈话记录”；有危险性、价格昂贵的检查和治疗，医生使用前必须经过患者的同意；一张处方，用药最多不能超过5种，量最多不能超过7天……从即日起，医生书写处方和病历，多了许多规范的“条条框框”。  记者王芷荭实习生吴禄婵

　　我省著名的呼吸内科专家张庆宪是参与修订该规范的专家之一。据他介绍，我省之所以对病历、处方等医疗文书的书写规范进行补充修订，是因为现实中，医生们的书写存在很多问题。

　　他说，病历和处方，是全面详细记录医生的治疗方案的文字资料，如果书写不规范就不能客观反映医生的治疗过程，相应也就无法对医生的治疗是否科学、用药是否合理作出准确评价。

　　小小一张处方，却是每个患者看病取药必不可少的东西。几天来，记者对省会医院的处方质量进行了暗访。

　　记者首先来到了位于郑州市二七广场附近的郑州市二七区人民医院，称嗓子干痛。一名坐诊医生简单问了症状之后，随手拿起了桌子上的一张白色处方，用钢笔将处方上面的时间“19××”划掉，改成“06”，然后在上面快速写了两种药，然后交给记者。处方的抬头是“河南民族医院处方”。

　　“为啥处方上不是二七区医院的名字？”记者问。

　　“你管医院啥名，这是九几年的老处方，药房给你取药不就行了？”

　　处方上的字龙飞凤舞，记者辨认了半天也看不清。将药方拿到街头的一家药店，药店人员无论如何也认不出处方上的药名。

　　随后，记者又来到郑州市中心医院，称长期头痛。坐诊医生仔细询问后，诊断为“脑血管供血不足”，然后在一张白色处方上开了盒“天麻片”，药名之后的阿拉伯数字则难以辨清。

　　记者注意到，这张处方和二七区人民医院的处方格式差别很大，这张处方除了患者的姓名、性别、年龄、医生科别等信息外，还有临床诊断结果一栏。开方医生开完药，还仔细地在处方上签下了自己的名字编码。二七区人民医院的处方则只有简单的患者信息，没有诊断结果一栏。

　　除了处方，对很多住院病人来说，关于病历的话题则更多。省会一家医院曾发生过这样一桩纠纷——一位中年女士的母亲在治疗过程中突然死亡。医患双方起了纠纷，为进行鉴定，中年女士复印了母亲住院期间的大量病历，可复印完却发现，病历字迹潦草，涂抹改动很多，她根本看不懂。

　　河南省医疗事故鉴定委员会有关人士说，这绝不是偶然现象。他说，鉴定委员会曾对一所县级医院的医患纠纷进行鉴定，鉴定过程中，专家组却读不懂医生写的病历，最后只好让纠纷涉及医生拿着自己写的病历当众念了一遍。

　　据专家张庆宪介绍，2005年下半年，作为专家组成员，他对我省部分医院的医疗文书进行检查时，发现很多病历记录不全，医生用了药，收了患者的钱，病历上却没有记录；医疗用语极不规范，在一所县级医院的病历中，专家组甚至发现了“死了活该”、“后果自负”这样的字眼。

　　专家们修订的《病历、处方书写补充规定》，为医生在书写医疗文书时，戴上了哪些紧箍？据张庆宪介绍，与原有的规范相比，新修订的内容增加更多的是“对患者知情权和选择权的尊重”。

　　修订规范一

　　病历要有“医患谈话记录”

　　病人住院后，医生至少要与患者进行一次深入谈心，谈心的内容包括向患者介绍其所患为何种疾病，采取了哪些治疗手段，用药、治疗效果会如何以及可能出现的危险等。

　　交谈完毕后，医患双方要在病历上签字，确认“谈话记录”。患者因疾病等原因不能签字的，可让家属签字。

　　修订规范二

　　特殊检查，要有病人签字

　　一些特殊的、有危险性的、收费比较贵的检查，医生必须先征得患者或者其家属的同意，并由患者或家属签字后，才能进行检查。

　　必须由患者或家属先签字才能做的检查包括：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

　　医生要在病历上详细写明检查的危险所在以及所需要的费用，然后请患者签名。

　　没有患者的签名，一些特殊的检查、治疗将不允许再做。特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。特殊治疗项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等价格昂贵的项目。

　　张庆宪说，这个规定，其实是把“选择检查和治疗手段”的权利交还给了患者，而医生的权利则被局限在“建议”范围内，从而尽可能地尊重患者的决定。

　　修订规范三

　　特殊用药要有药师把关记录

　　患者住院期间，抗菌药物使用3种以上（包括3种，抗结核药物除外），一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上以及新的抗菌药物首次在医院或科室应用时，按照规定，必须有药师查房记录。病历中，必须显示药师检查临床用药情况，并书写查房记录。

　　修订规范四

　　手术过程必须全程记录

　　患者接受了手术，医生不能简单描述手术结果，而必须详细记录手术的过程，包括手术过程中出现了哪些危险情况，医生采取了什么样的措施等。

　　对于一些疑难病症的手术，手术前，很多医生对手术方案可能有不同的观点。按照规定，这种手术实施前要进行讨论，医生要在病历中详细记录每位参与讨论的医生的观点。

　　修订规范五

　　两次检查正常，再查违规

　　专家们发现，在病历检查中，有的医生为同一患者连续做很多次同样的检查，每次结果都显示为正常，大大加重了患者的医疗负担。

　　新修订的规范中，在病历记录中，如果同一名患者连续做两次同样的检查或检验，结果都显示为正常。在这种情况下，医生继续开检查单或检验单，则可视为违规。

　　修订规范六

　　处方上药品用量有“上限”

　　按照新规定，医生门诊开具的每张处方上，药品种类不能超过5种，西药、中成药、中药饮片要分别开到不同的处方上。

　　每种药的量，一次处方一般不得超过7日用药量，急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，医师注明理由后可适当延长。

　　修订规范七

　　药品名称禁用商品名

　　在以前，很多医生开处方时，都会写上“感冒通”、“感冒清”、“白加黑”之类的药名，但是按照新修订过的规范，处方上不能直接开类似的药品商品名，而必须使用“对乙酰氨基酚”之类的通用名。

　　修订规范八

　　处方和病历严禁“鬼画符”

　　医生无论是书写处方还是病历，字迹都要书写清楚，不得涂改。修改时须在修改处签名及注明修改日期。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

　　按照要求，用计算机开方的医生，开完处方要同时打印纸质处方一份，其格式与手写处方一致，打印的处方医生要手写签名。

　　释疑

　　医院间处方流通尚难实现

　　2004年国家卫生部曾出台《处方管理规范》，其中提出医院不得限制处方外流，患者有权利使用处方到其他医药场所取药。这是否意味着一所医院的处方在其他医院可以自由使用？新修订的《病历、处方书写补充规定》对此没有给出清晰的答案。

　　张庆宪认为，处方在医疗机构之间的流通，执行起来有很大的障碍，可行性很小。因为医生只有获得执业资格，才具备开处方的资格。处方流通牵涉到开方医生的执业资格认定和所开药的搭配等，更关系到医疗责任。

　　疑问

　　多药品通用名相同，如何取舍？

　　“白加黑”、“感冒通”、“泰诺”……很多种感冒药的通用名，都是“对乙酰氨基酚”。按规定，医生开处方时必须开通用名，不能开商品名。但是，如果医生处方上写“对乙酰氨基酚”，药房取药时该如何取舍？

　　张庆宪说，遇到这种情况时，医生可以根据药品的价格，征求患者的意见，然后在药品通用名后，标明商品名。

(责任编辑：王伟)