医改争论的8个关键点：借鉴哪国、医院走向何方

　　本报记者 王世玲 实习记者 陈培婵

　　新医改决策年：理念公开交锋

　　2007年是中国医改的决策年。从公共政策角度来看，学术界对医改政策制定，发挥了前所未有的影响作用。

　　从2005年起始，经过2年多的全社会范围的反思和讨论后，如何制定一系列制度与政策成为2007年的争论焦点。

以2007年3月，6个（后增加到9个）备选医改方案消息传出为标志，新医改进入决策讨论期。

　　学者们对中国医改开出了不同的“药方”。争论从最初的卫生经济理论层面，逐步延伸到医改每个领域的细节操作与政策制定。

　　就中国医改的“药方”，本报记者分别采访了北京大学中国经济研究中心副主任李玲（北大版医改方案主笔）、北京大学政府管理学院教授顾昕（北师大版医改方案主笔）及中国人民大学公共管理学院卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰（人大版医改方案主笔），并结合其他公开资料，将他们的观点集纳成篇，试图为公众展现医改争论的8个关键点。

　　12月26日，卫生部部长陈竺在全国人大常委会上作的“医改报告”中显示，专家们的部分观点已经纳入决策制定中。

　　据本报了解,目前初定的医改方案“调和”了之前的各方观点,初步结论是供需兼补。但一些更细致的制度如何设计还未确定。此外,医改中最难的一个环节——城市大医院究竟如何改革——尚未有定论。

　　医改是公共政策的一部分，只有遵循公共政策的制定原则，即贯彻自下而上、民主协商的精神，才能获得最大范围的认可。因此，未来中国医改决策的民主化和公开化，已成为不可阻挡的趋势。

　　理念辨析：政府主导或市场主导？

　　无论从经济学原理还是从公共政策出发，医改核心话题绕不开“市场和政府”的关系，因为它关系到卫生资源如何配置的问题。

　　各方观点被舆论不断地划分为“政府主导派”与“市场主导派”。尽管学者们都不赞同这种划分，但公众仍可清晰地看到，“政府派”对市场机制在医疗领域严重失灵的担忧，而反对者却担心“政府主导”下的是否有效率与竞争公平。

　　李玲：强化公立医疗服务体系

　　李玲：我对医改的基本观点一直没有变，就是政府要发挥主导作用，但要充分利用市场机制。

　　首先，筹资上要政府主导。通过法律法规、补贴等措施举办社会保险或者税收筹资逐渐替代其他筹资方式成为最主要的医疗筹资方式。

　　其次，在医疗服务的提供上，政府应保留并强化一个比较完整的、层次分明的公立医疗服务体系。

　　最后，在监管方面，政府主导包括价格监管、进出许可证、质量、数量的管制，反垄断、制定法律法规等。

　　对市场的认识也不能简单化，比如，认为引入社会资本就等于市场，认为产权改革就等于市场，或者认为竞争就等于市场。市场机制具体到医疗卫生领域，就是在机制设计、机构运行上，所采用的手段是包括激励机制等的市场机制。

　　王虎峰：四个领域进行政策选择

　　王虎峰：关于“医改是市场主导还是政府主导”，我一直认为这不是一个专家学者应有的提法。为什么？这种提法是从部门角度而言的。而医改则应该是一个公共治理的问题。公共治理的精髓是政府通过一些政策把所有的部门，包括公立部门、私立部门和非盈利组织组织起来，共同行动达到一个目标。在这样一个系统中，不可能把市场排除，也不可能把政府排除。

　　经过争论，中国医改现在已有一个很清楚的边界了。即包括四大体系：公共卫生、医疗服务、药品生产营销和医疗保障体系。十七大报告中也是如是表述的。

　　所以我认为中国的医改，一个基本的框架思路就是分为四个领域，按照区别性质、立足现实、科学治理、政府作用和市场作用合理搭配的思路来制定相关政策。

　　第一，公共卫生。一般来讲公共卫生基本的范畴，包括疾病控制、健康教育、妇幼保健、计划生育等。在这个层面，政府责无旁贷，要承担主要责任。包括投入、兴办机构、直接管理。

　　第二，医疗服务体系。这个层面应该是混合供给体制。从筹资角度看，政府掏钱，主要是给弱势群体。社会也要筹资，即单位和个人也要出钱。从医疗服务提供，即医疗机构角度看，既有公立的，又有非公立的，是混合体制。

　　这个领域不能片面强调政府主导。对于公立和非公立的我们要一视同仁。而公立医院的定位是，承担市场所不能做的公益性服务，比如穷人、老人、孩子、科研、卫生安全、战略等层面的医疗服务，或去解决边缘地方，解决市场不能提供的医疗问题。

　　此外，其它可以交由市场解决的，政府就不要介入过多，否则市场也会受到排挤。第三，药品领域应该是市场主导。政府的责任是培育和发展市场，在准入、质量上建立监督机制。

　　第四，医疗保障体系。这是一个典型的三结合混合体制。其中，医疗救助是典型的政府责任；社会医疗保险，政府要给一定支持，但是还需要单位、个人出钱等社会筹资。而商业补充健康保险，就是市场行为。

　　其实，政府和市场各有角色，国外医疗模式也是这样的。以公共卫生为例，即使在市场经济最发达的国家也是政府为主，也没有交由市场。在医疗服务领域，没有哪一个国家是单独的国有体制。药品也没有哪一个国家是国有的，医疗保障没有不是混合体系的，只是混合的比例不同。

　　顾昕：医疗机构可以走向民营化

　　顾昕：政府主导有不同的方式，可以是政府建一堆事业单位，直接提供服务；还可以是政府购买的模式；不管公立的也好，民营的也好，都一视同仁，购买服务，这又是一种模式。市场化与社会公益性是可以兼得的，我们强调社会公益性不一定非要反对市场化，这是我的观点。

　　医疗卫生事业有很多的特殊性，但是，关键在于政府要发挥什么作用。社会公益性并不意味着公立医院为主导。

　　新医改的一个战略选择，我认为政府应该主导医疗筹资方面，当然主导的方式可以通过税收，或者社会保险。筹资之后，政府要购买医疗服务，这里面有多种付费方式的组合。付费是一个管理过程，这个管理也可以外包给专业化的、公司化治理的组织。

　　至于说医疗机构，让他市场化去竞争。但是不是去竞争那些病人，是去竞争医保机构的合同，所谓第三方购买者的合同。医疗机构可以走向民营化。

　　模式之争：新医改借鉴哪国？

　　目前，国际上三种模式颇具有代表性，即美国、英国、德国。医改作为世界性难题，没有完美的解决方案，这三种模式亦有优缺点。

　　“求外”必先“看内”。中国医改无论借鉴或吸取哪个模式的经验，均要考虑自己的现实背景和条件。但科学的真谛在于其符合规律，如果无视别国在探索道路中付出的代价和经验，无疑会加大改革成本。

　　李玲：英国模式最有效

　　李玲：以英国为代表的全民医疗服务模式（NHS）是目前世界上最有效的体系。对英国体系的批评往往强调这种模式下看病要排队。英国要排队，主要是因为要保障有限的资源优先服务于成本-收益比最高的人，也就是最需要医疗服务的人，而不是最具有购买力的人。在英国，医疗服务按疾病的严重程度和社会效益排序，按需分配。这是医疗服务效率的体现之一。

　　另外，更有效的方式是把保方和供方合起来。在这个模式下，不是按服务量收费，而是按人头进行总额预算。美国现在约有1.2亿人参加的管理型医疗保健模式（HMO是其中比较常见的一种形式）就是这种方式。这种模式相当于政府把筹资保障和提供服务合二为一，这和全民医疗服务模式（NHS）在机制上就趋同了。

　　王虎峰：应更多借鉴德国模式

　　王虎峰：英美模式对中国来说中看不中用。为什么？第一，英国和欧洲一些国家确实做的不错，但是他们的体系是经过上百年建设的，卫生服务的体系架构适应这种模式要求。如英国模式中，“免费医疗”并不是敞口花钱，它也有一整套基础和体系，无法简单照搬的。至少这一轮改革是不会采纳这种模式。

　　美国模式呢？有观点赞成其“团购、谈判机制”的作用。我认为，这种模式在中国也是不可能的。因为，谈判和免费医疗都面临一个最大的约束条件，即我们现在是一个强势的政府，很多的资源配置是通过政府协调、政府指令的。商业保险并没有发展起来，那谁和谁谈？社保机构和医院都是事业单位，谁和谁谈呢？在没有充分的市场主体和市场份额的情况下，谈什么？能解决问题吗？这是理想想法，脱离了我们的现实。

　　如果医院是多元化的、医保市场也是多元化的，有相当的市场份额，那么，互相竞争中才有可能谈判。

　　德国是一个社会保险为主的模式，我们现在一些做法，应该有更多的借鉴他们的内容。但事实上我们也没有完全这个路子。他们基层的社区卫生、家庭医生制度都很好。我们在很多细节上和他们也不同。

　　如果说借鉴的话，我们现有的医疗服务的供方、需方，市场构成、发育水平和环境都与他们差得很远，一下子搬来会水土不服。

　　“先看我们，再看别人”，而不是“先看国外，再看国内”。

　　具体来说，在公共卫生领域，我们更要看的是美国模式，它是一个高度市场化的国家，但政府的责任非常到位。如果看英国就没有什么说服力了，因为他们全包了。在医疗领域，就要多看看德国对公立医院的管理。

　　医疗模式，英美国走两个极端，德国居中。英国政府全包，美国只是管老幼病残，大部分交给市场。这两个方面我们都很难做到。德国这个模式我们可以借鉴，这种模式有一定的市场，政府又起到重要的作用。

　　总体看，设计改革方案首要的是考量改革基础和约束条件，依次找出一个比较可行的改革思路。

　　顾昕：英美德模式各有利弊

　　顾昕：中国事业单位的弊病众所周知，效率低下、人浮于事、因循守旧，尤其缺乏费用节省的意识，英国的事业单位也是一样。当时，英国的NHS服务极其糟糕，民众怨声载道。人称“铁娘子”的撒切尔夫人1979年上台执政后，对NHS体系痛下重手，推行“内部市场化”改革。从此，英国的政府提供模式变成了政府购买。

　　美国的医疗服务高度市场化。大多数诊所、医院和其他专门的医疗机构是民营的，很多是非营利组织，也有不少是营利性的公司。美国各级政府也兴办一些医疗机构，主要是为了弥补市场不足，在农村、边远地区设立社区医疗中心，也在一些大城市设立少数公立医院。

　　医疗机构一起竞争各种医保机构的合同。医保机构包括政府主办的医疗照顾和医疗救助，以及各种各样民营的医疗保险公司或非营利性组织。医疗机构为了吸引病人，从而争取更多医保机构的合同，在提高医疗服务和医疗技术水平上展开了激烈竞争。新技术不断出笼的结果，使得很多以往根本无须医治的绝症变成了治不好但也不至于致死的病症，结果导致医疗费用不减反增。医疗保险公司为了赚钱，不得不提高保费。

　　德国属于社会保险模式。国家在医疗保险的发展上发挥主导作用。所谓主导作用，就是强制性作用，以确保人人参保。同时，对于低收入者甚至根本没有钱的人，政府通过社会救助体系出资帮助他们参保。

　　总体来说，德国的医保机构，尤其是疾病基金，对于购买医疗服务、控制医疗费用的上涨，一向不十分用心。其付费方式，还是传统的按项目付费制，有不少弊端。

　　财政聚焦：补供方或补需方？

　　在政府需要加大对卫生领域的投入，达到共识后，补给供方还是补给需方，成为核心争论点。

　　补给谁，不仅体现了财政投入方式的不同，还直接决定了选择何种医改模式和路径。

　　顾昕：反对的是“养供方”

　　顾昕：必须指出的是，所谓“补需方”和“补供方”之争是一场被误解的争论。误解的根源在于争论各方（包括政府）对于“补供方”的理解各异，因而大家争论的其实不是一回事。在许多人看来，“补需方”的提出者和推动者反对“补供方”，意味着政府财政一分钱都不能投入供方。这样的理解纯属误解。

　　实际上，“补需方”的提出者和推动者真正反对的是一种特殊的补供方方式，即“养供方”。

　　补需方的人不会全盘排斥对供方的投入。问题在于政府投入的方向和机制。方向首先是市场不足的地方，换句话说，公共卫生、农村、边疆或者某些其它地方的城镇的基层。市场充分的地方，政府就没有必要去了。

　　而“补需方”的最大目的是建立医疗服务的第三方购买者，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为。

　　同时，“补需方”不仅仅限于政府以普惠制的方式为所有参保者提供医疗保险参保补贴，还在于政府可以直接代表公众去购买医疗机构的公共卫生服务。

　　“补需方”方案本身就是强调补需方和补供方相结合，只是补供方是讲究市场能去的地方，政府不要去；其次补供方的前提要尊重市场化的运作。

　　王虎峰：两方都要研究怎么补

　　王虎峰：供方需求和需方需求两方都要补。现在是要研究怎么补。

　　首先，补供方不是现在的补法，即不能够简单地给医院拨钱。要在改变医院整个治理结构的基础上，才能增加财政的支持。

　　第一，公立医院要真正的改造，改造成非营利性组织模式。同时，允许和鼓励社会资本投入建立非营利性医疗机构，并且在政策上一视同仁，包括对其进行财政投入或补助。

　　第二，从范围上看，补供方的重点在社区和基层。社区和基层的医疗发展直接关系到医疗服务的公平性。如果这个补不上去，医疗服务的公平和改变就医模式，就无从谈起。

　　但补的前提是按照非盈利性的性质来划定。接下来，要解决补的方式。再不能按人头或项目来拨款，要引入完善的绩效考核机制。

　　再看补需方。目前已经启动了城镇居民医保试点，政府埋单帮助弱势群体建立保险。这方面已形成了共识。

　　补需方也不能简单地理解为就是社会医保，而应包括商业医保。在英国这种免费医疗国家，商业保险也有10%市场份额。

　　政府要通过弱势群体做支柱发展全民皆保，但是也要看到政府大包大揽未来会背上社会事务和财政的负担。把市场这一块商业保险发展起来，有所分担。因此，政府要激励、刺激、约束商业健康保险的发展，要有一套政策和激励和约束机制。

　　李玲：“补供方”应建立竞争机制

　　李玲：目前我国现实可行的方式是“两条腿”都要走，财务保障和服务保障双管齐下，即供需都补。补供方，是以直接提供服务的方式保障居民对公共卫生和基本医疗卫生服务的可及性；同时补需方，即通过社会医疗保险和社会医疗救助提高居民抵抗疾病风险的能力；另外通过商业医疗保险提供补充保险。

　　当然，不能简单地把“政府主导”理解为政府投入公立医院，“市场主导”就是开放医疗服务市场，政府补贴需方。实际上，“补需方”也需要政府出钱。“补供方”不只是简单的投入资金，更重要的是建立竞争机制。

　　补供方的范围有多大？首先，现有的公立医院布局需要调整，做区域规划。一些医院可以合并或者转成社区，甚至退出。国家投入的重点应当是基层，尤其是农村和社区医疗，以及代表国家水平的医学中心。对于大医院，更多的不是经济补贴，而是机制的理顺。

　　至于补的程度，至少要能弥补公立医疗机构以较低廉的价格提供可及、安全的基本医疗卫生服务包的成本，以及教学、科研等的费用。基本医疗卫生服务的内容，是根据经济发展水平确定的，需要详细的测算，给出具体列表和优先次序。总体来说，是根据财力以及成本收益比确定。

　　棘手难题：公立医院走向何方？

　　无论是政府主导、市场主导之争，无论是补供需方之争，核心都指向公立医院的改革路径。

　　如果取消“以药养医”，那么公立医院靠什么来保证其运行?在补充机制明确下，才能去构建崭新的公立医院运作方式，去破解长期困扰的低效率难题。

　　李玲：公立医院管理机构统筹

　　李玲：现在的公立医院，政府投入和管理不足，使得它们越来越远离公立医院的本意，这正是现在“补供方”必须进行的一个重要改革。

　　首先，在区域规划的基础上重新布局公立医院。整合现有医疗资源，逐步实现各级各类医疗机构纵向整合和横向竞争，组建医疗集群。

　　其次，改革公立医院管理体制，在最高层和各级政府建立专业的公立医院管理机构，统筹管理公立医院的人、财、物、事，包括院长和管理层的选拔。

　　第三，医院应有现代的管理体制、架构和手段，其核心是信息的披露。现代信息技术恰好为政府管理医院提供了有效手段。

　　王虎峰：转变成为非营利组织

　　王虎峰：公立医院怎么改？要给一个模式或者治理结构，即转变成为非营利组织。非营利性不分红、不搞投资收回，这是一般理解。其实质含义和基本要求是账目的公开、透明和核查。如果改革做不到这一点，公立医院改革就不能突破。账目透明之后，才能加大财政投入，同时调整医务人员劳务的价格、呼吁社会制定政策增加捐赠、逐步进行医药分开等，否则无从谈起。

　　按这些原则，财政只补贴非营利性医院。应该是“巩固两头，放活中间”。

　　所谓“巩固两头”，一是担负着科研、教学，保持技术领先有示范作用的大型医院。另一头是最基层的社区、农村，政府要去做。还有一部分中间的，完全可以市场化，进行产权改革，既然政府没有财力保障其公益性，那就应该引入社会资本，否则反受其累。

　　对于“收支两条线”，充其量是一个过渡性办法。我还是主张各司其职，医院要治理，但是卫生主管部门也不能管得太多。医改是一系列问题的系统解决，如只靠“收支两条线”这类措施只能是修修补补，难以从根本上解决问题。

　　顾昕：“收支两条线”不成功

　　顾昕：现在有观点认为，公立医院改革思路应该是，政府不断地拨钱，不断地养更多的人，不断地进行监督，希望他们不断地加强公益性。这个思路是有问题的。

　　如果政府不让它短缺就需要政府大量投入，但是医疗服务本身是昂贵的，我们能单靠政府财政投入做到“高薪养医”吗？根本做不到这一点。正确的方式是只要我们的政府在医疗保险上下功夫，实际上就可以解决这个问题，没有必要回归计划经济体制的方式。

　　一些人通常把“非营利性”、“公益性”、“低价”、“政府主导”这些词作为逻辑关系联系起来。现在需要进一步澄清这些概念。

　　“收支两条线”是指医疗机构依然收费，但收来的费由政府收上去，再由政府汇同政府其他拨款分配给医疗机构。这样一来，医疗机构固然没有任何动力多收费。但是，它也没有动力为大家多提供服务、改善服务，没有动力发展它的业务。大家可能都倾向于少服务。

　　原来我们的计划体制就是搞“收支两条线”，但是五十多年的经验证明这是根本不能成功的。事实上，其它国家也多次采用类似的方法，无一成功。

　　重构体制：药品流通政府主导？

　　在“以药养医”模式下，中国现有的药品流通体制出现了严重的扭曲。患者、医院、药企都在这个扭曲的循环中，备受煎熬。

　　卫生部陈竺报告中指出了一个解决思路：建立基本药物生产供应体系，实行招标定点生产或集中采购直接配送等方式。

　　现有的办法和未来改革的思路，还是引起了专家们的讨论。争论仍回到那个原始点：药品流通体制的核心是政府主导，还是市场主导？

　　李玲：规范政府集中招标制度

　　李玲：药品生产和流通配送体制，要区分不同的层次，采取不同的政策。要分清基本药品和非基本药品。

　　对于基本药品，国家要通过定点生产、财政补贴、集中采购和分发等途径，保证生产和供应；这样，基本药品制度和基本医疗服务制度、基本医疗保障制度就可以联系起来，从药品的源头控制费用。

　　对于非基本药品，也要有合理的采购机制，压缩流通环节。政府对药品研发要有一定的投入，生产流通使用领域要加强监管。

　　目前施行的政府集中招标政策，这是国际上通行的药品采购方式，因为能够凭借规模优势压低成本。目前，我国政府集中采购确实存在问题，但问题不是出在集中采购这种制度本身，而是一些配套机制不规。所以，应该从规范配套机制的角度去认识。

　　首先，药品招标采购最重要的配套措施是医院的偿付机制改革。药品招标采购是为了控制药品费用。但是，压缩了医院通过药品营利的空间后，必须通过加大政府投入等其他途径给予医院补偿。

　　其次，目前的招标政策设计也存在不规范和不完善的地方。对销售商和招标中介的选择要公开公正，加强监管，减少寻租的可能，对药品采用通用名竞标，用信息平台公开信息。

　　王虎峰：治理“使用端”

　　王虎峰：药品流通环节受使用环节的影响最大。有些地方集中招标，是因为使用环节有一些问题。但是这只是一个过渡性的办法。最好的办法就是把“使用端”管好，问题就迎刃而解了。没有必要在买卖双方之间再来一道手续，因为你没有办法满足医院的多元需求。所以一定要对“使用端”也就是医疗主体进行治理，否则永远也不能有彻底解决。

　　顾昕：多元竞争不必统一招标

　　顾昕：在一个多元竞争体系下，医疗机构无论是公立的还是其他性质的，将有自主权，至于采购什么，那是它们自己的事情。一旦我们市场竞争机制完善了，医院作为市场主体，自然就会关注性价比，当然会采购质量好的又低价的。在这样的情况下医疗机构可能自发组织一些团购行为，以减少成本。

　　究竟采取哪一种采购模式和配送模式，是医疗机构和医保部门的市场环境导致的。这同目前政府指定代理商的垄断行为是完全不同的。在政府主导的模式中，代理商在每个地区都拥有垄断性地位，也将为寻租和腐败提供空间。

　　按照这种政府主导的集中化模式，我们可以预计的另外一个后果是，医疗器械、设备，医疗耗材回归计划体制。我们鼓励创新、鼓励竞争的目标，所有的都不能实现了。

　　保障之重：社区卫生怎“守门”？

　　鉴于国际经验，关于社区卫生“守门人”定位已经获得共识。即社区卫生是保障一个国家国民健康的基石。

　　如何把一个“支离破碎”社区卫生服务体系重修搭建起来，解决路径仍有分歧。思路一：政府直接投入，举办公立社区卫生服务机构，采取收支两条线，搭起这个框架。思路二:政府购买社区卫生服务，无论公私。

　　王虎峰：政府考核补偿指标

　　王虎峰：社区卫生应放在公共卫生领域去谈，不是放在医疗机构里谈。

　　首先，公共卫生、社区卫生组织的功能概括起来是两句话：执行卫生公共政策、实施有管理的医疗。

　　疾控的真正防线是基层的公共卫生和社区卫生机构。现在的社区卫生很多都弄成小医院了，最后是和大医院抢夺资源。有管理的医疗是指，引导社区居民合理治疗，跟踪其健康状况等。

　　执行卫生公共政策，世界上根据统计出来的卫生成就最好的前十个国家，人均投入低产出高。毫无例外都是家庭医生制度。因此，要尽快建立家庭医生制度。

　　其次，社区卫生服务机构的补偿机制如何建立？应该是政府按一系列考核指标，进行财政投入，并纳入医保、商业险政策中。但财政投入的判断标准是非营利性社区卫生服务机构，而不是看其是否是公立还是私立。

　　目前，我们看到，有地方在探索社区卫生服务机构“收支两条线”的运行方式。这种方式，至多是暂时性措施，不能作为一项制度安排。因为该办法会面临如下问题：民间社区卫生机构如何收支两条线？同时，社区卫生机构完全由政府建负担也很重，应该鼓励社会资本的参与。

　　顾昕：开放的守门人机制

　　顾昕：对于“守门人”功能，我提出一个自己的理解。我建议，要在普通门诊服务中，引入“开放的守门人机制”。所谓“开放的守门人机制”，即普通门诊必须在定点机构首诊，但首诊的机构不限于现在的社区医疗服务机构。换言之，这里的“开放式守门人机制”不同于所谓的“社区首诊制”。

　　这意味着任何拥有普通门诊资质的、服务资格的医疗机构都可以成为定点。它们究竟多少为参保人选择为定点机构，取决于他们的竞争和服务水平的提高。

　　“开放式守门人”与“社区首诊制”相比的优势在于，我们把更多的医疗机构，包括一级二级医院、基层医院、企业医院、民营医院甚至于三甲医院的门诊部都纳入到“守门人”之中，这样可以极大地提高我们首诊的水平，为民众提供更好的守门人服务。目前看，“社区首诊制”的主要问题在于社区医疗服务机构守门的能力不足。

　　监管之惑：“大卫生”部门？

　　2007年“药监风波”引发了卫生监管的大讨论。

　　中国在卫生领域的监督机制存在很多弊病，如立法滞后、现有政策法规间相关矛盾、政府监管不力等。现行体制下，部门条块分割、权责不明，使这些监管问题更加突出。无论未来医改路径如何选择，政府加强监管职是题中应有之意。

　　要实现政府有力监管，政府部门职能调整是绕不开的话题。未来是否建立有利于监管的“大卫生”部门？在2008年机构改革和调整的大背景下，留足了想象空间。

　　李玲：建立国家健康委员会

　　李玲：监管方面的问题很多，我只讲其中突出的一个，就是当前医疗卫生行政管理体系的分割过于严重，部门之间的目标不一致、政策不配套，这是影响医改推进的重要原因之一。

　　我认为当前整合成立统一的机构，即建立国家健康委员会，把所有与医疗卫生相关的职能统筹协调起来，有利于清晰地授权和问责，避免职能交叉和部门间的利益冲突。

　　比如医保对医院的监管缺乏手段，卫生部门又管不了医保，不易厘清双方的责权。如果把这两方面结合起来，就是把“收钱的部门”和“花钱的部门”合起来，就目标一致、手段一致，易于问责。

　　王虎峰：把管医生和管医院分开

　　王虎峰：卫生领域有很强的专业性，在监管的前提下，还要发挥行业自律的作用。

　　行业自律是国际上一个成功的经验。我们要把管医生和管医院要分开。管医院要靠政府，管医生要靠行业自律。

　　政府监管重点还是按四个领域：公共卫生主要是基层的政策落实和财政投入；医疗服务领域，重点是医院治理结构、经营管理和医生的考评；医保领域重点是基层的审计和监管。监管领域，对基层可以考虑采取自治性的组织形式进行监管。

　　医改应该系统解决，要有一个先后顺序。第一，不能搞单项改革，如只是单项改革，必然不成功，医改试点也要综合配套试点。第二，对一个宏观政策，特别是公共卫生领域的政策，看准了可以全面实行。

　　资本张望：社会资源如何参与？

　　新一轮医改方案制定过程中，“资本”也颇为紧张。这个充满诱惑的医疗市场，会给他们留下什么空间？

　　从决策部门传出的信息看，鼓励社会资本参与。但如何参与还未清晰。解决的关键在于，如何定性“非公立的非营利性医院”，并出台相应的配套政策安排。

　　王虎峰：监管和考评是难题

　　王虎峰：社会资本进入医疗领域，原则上没有限制，但实质上存在“玻璃门”现象。从各地已有的医院转制试验来看，多数情况下存在民间资本进入和退出的障碍。医疗机构产权市场没有形成，买家医院受很多因素制约，同时，要想退出就更难，投资者的合法权益难以保障或者难以实现，这样社会资本只能透过“玻璃门”观望了。

　　至于发展民营医院，不要羞羞答答的，就是要鼓励他们集团化和连锁经营，走产业化的路径。产业化的路径本身并没有错，一剂良药本应外用结果内服了。产业化是针对非公的医院机构，完全应该鼓励它的发展。对民营医院当务之急不是不信任它，而是如何监管和考评。

　　李玲：巩固现有公立医院的基础

　　李玲：医疗有很多特殊性，除了常说的信息不对称，非营利机构为主也是医疗行业的特点和重要特殊性之一，比如美国85%的医院是非营利的，德国占95%。

　　我们要鼓励社会资本进入医疗市场。问题是，目前的社会资本能否真正做到非营利性？如果真的实现了严格监管，他们进入的动机没有今天那么强了，因为没法营利了啊。

　　应该毫不动摇地巩固现有公立医院的基础。医院的行为主要取决于激励机制是否与目标一致，而不是所有制。当前的重点是尽快理顺公立医院的内部管理和外部监管机制。

　　在此基础上，鼓励符合条件的民营资本放手发展。只要民营医院发展得好，公立医院的比例自然就下降了。