事发香港屯门医院。TC供图 |
患者输血亡 港彻查血祸
医管局排除人为错误,委派独立专家小组追查可能感染源
血疑
事故原因存在很多可能性,包括储存血包的雪柜,或许因为水珠太多,令细菌量增加,如果血包有微细裂缝,即使少量细菌亦可透过凝固在表面的水珠,渗入袋中。――调查组负责人袁国勇
我深信小组会抽丝剥茧,追查有关血液收集、捐赠和管理等程序,把未来感染的风险减至最低。
香港屯门医院发生全港首宗因血液污染引起的严重事故。52岁慢性肝病患者王润泉1月3日到屯门医院诊治,接受输血期间血压急降、脉搏加速,于昨日凌晨2时16分去世。院方后从输血血包及病人血液中验出“萤光假单胞菌”,怀疑是红血球血包在储存及运送过程中出现问题。
香港医管局排除事件是人为错误,称此事将会交由死因裁判官处理,并已委任香港大学袁国勇教授领导一个专家小组展开调查。袁昨日率队到屯门医院和香港红十字会血库调查,不排除冷藏雪柜导致血袋含菌。
医院称输血符合程序
屯门医院昨天表示,52岁男病人王润泉因慢性肝病及贫血,1月3日接受红血球输血,两小时后出现休克、严重呼吸困难及血压骤降;医护人员即时停止输血程序,对病人展开急救。昨日凌晨2时16分患者去世。据悉,这是香港历史上首宗输入含菌血事故。
院方纪录显示,医护人员已遵从严谨的输血程序,并已检查所有血液贮存,确定一切按有关程序处理,并没有发现任何异常。
屯门医院经过化验证实,死者血液和血包样本离奇含“萤光假单胞菌”,怀疑是红血球血包在储存及运送过程中出现问题,但原因仍待调查。
家属不满解释或将控告
王润泉的家属一行十多人昨日前往屯门医院。
在医院里,死者的妻子情绪激动,而母亲则神情哀伤。王润泉的弟弟说,他不明白医院的解释,对于医管局指事件不涉人为错误,一家人都感到不满意。但家人会等待调查有结果,看看有无人为疏忽,才会决定会否控告院方,暂时亦未和医院谈赔偿问题。
调查组彻查感染源
香港医管局委任香港大学袁国勇教授领导一个专家小组展开调查。调查小组昨日到红十字会的血库、屯门医院,调查由捐血至输血涉及的过程。
袁国勇指出,在初步发现没有人为或系统出错的情况下,事故原因存在很多可能性,包括储存血包的雪柜,或许因为水珠太多,令细菌量增加,如果血包有微细裂缝,即使少量细菌亦可透过凝固在表面的水珠,渗入袋中,袁强调暂时不能下结论。但他也表示,调查小组在了解情况后,会向相关部门发出有关日常清洁雪柜的建议和指引,减低血液受污染的机会。
卫生局医管局慰问家属
香港食物及卫生局局长周一岳、医院管理局主席胡定旭和署理行政总裁张伟麟医生昨日向王润泉的家属致以最深切慰问。
周一岳表示非常关注此个案,并指示独立专家小组尽一切可行办法,追查可能的感染源头。周一岳说:“香港具备严谨的输血管理运作指引,在世界上亦是首屈一指的。我深信小组会抽丝剥茧,追查有关血液收集、捐赠和管理等程序,把未来感染的风险减至最低。”
医管局表示,就此次罕见严重输血反应事件展开深入调查,避免同类事件再次发生。
医管局重申目前已有健全的输血指引确保输血程序的安全,并已再次提醒前线员工严格遵守输血程序指引,留意病人接受输血后的反应,并立即报告任何异样情况。
本报特派香港记者 徐超
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