20年，梦想照进现实(图)

　　20年，梦想照进现实

　　李速成（右）拿着当年的文件向记者介绍医保改革历程。 本报记者 刘薇 摄

　　本报记者刘薇

　　2008年，在北京，“全民医保”将不再只是梦想。

　　生活在北京的城镇居民，无论年长还是年幼，无论国企还是私企员工，无论退休还是在职，都将享有社会医疗保障。

　　这条路，北京走了20年。从东城菜蔬公司的自主探索，到在全市范围内进行大病统筹改革；从2001年基本医疗制度的建立，到将“一老一小”纳入医保体系；再到今年为无就业残疾人建立医疗保险，北京建设一个广覆盖医保体系的思路已然清晰。

　　东城菜蔬公司率先改革

　　李速成没有想到，他们的“改革”，会成为北京医保体制改革的破冰之举。

　　1986年冬天，北京东城区菜蔬公司劳资科33岁的科员李速成一直发愁下属几个门店大病号的医药费拖了半年多报不下来，没钱看病的员工经常抱怨。

　　上世纪80年代中期，人们的就医习惯依然是，拿一张单位签发的“三联单”，再交1毛钱挂号费，看病、住院，所有费用，都由医院和单位结算，这是我国1951年建立的企业职工劳保医疗制度。企业给职工报销的经费，来自于提留的福利基金。

　　让李速成头疼的是，菜蔬公司的福利基金，那一年已亏空39万元，无法支付职工的医疗费用。

　　那时，医院搞起了承包经营，开大处方成风，“开几块钱的药，还要搭个热水瓶包装，个别医院甚至公开在院子里摆上日用品，患者随便挑，都能算在药费里。”李速成回忆，由此，职工的医疗费用巨额增长，用于支付职工医药费的福利基金却一直没有增长，企业的负担越来越重。

　　这种负担，对于东城菜蔬公司来说，尤其难以承受。“我们公司下属门店规模小，一个店不到10个人，一年的收入也就两三万，遇到个大病号，全填进去都不够。”

　　李速成意识到，自1951年建立的企业劳保医疗制度，在与计划经济并轨发展了40余年后，开始面临困境，甚至成为企业深化改革的阻力。

　　“每天都在想，怎么办，怎么办，中午吃饭，端着饭碗也在想。”李速成说，经过一个多月的思考，在和同事不断的讨论中，一个思路逐渐成形。

　　1987年5月，一份名为《东城区菜蔬公司关于实行“大病统筹基金”试行办法》的文件，在菜蔬公司职代会上通过，并开始实施。这份只有3页纸的文件，记录了北京医保制度改革历程中第一个探索的痕迹。

　　这份文件明确了菜蔬公司医保制度改革的几个关键问题：职工和企业难以承受的主要是大病住院费用，因此，基金只负责解决300元以上的医药费，分不同档次按比例报销。基金的来源，确定为从职工的奖金中每月人均提取3元。这些数字，在日后的三年中，根据实际情况被不断调整。

　　并不是所有职工都理解这一变革。东城菜蔬公司时年30岁的售货员贺俊梅就有意见，“以前医药费单位全报，现在不仅不能全报，还要扣奖金，我一个月工资才36元。”但她还是参加了，因为单位规定，交不齐统筹金的门店，不能享受大病救助，她不能影响其他职工。

　　两年后，贺俊梅庆幸自己做了正确的选择。

　　1989年10月，贺俊梅突发上消化道静脉曲张，大出血，送到医院时几近休克。虽然被抢救过来，但由于缺乏高蛋白，伤口无法愈合，医院天天发病危通知书。“当时打一针高蛋白要几百块钱，我们两口子一个月工资还不到一百块钱，根本打不起。医生说，治我这病，一天要花一个彩电的钱。”

　　贺俊梅找到了单位。此时，东城区菜蔬公司建立“大病统筹”基金已两年有余，已经为两百余大病号拨付基金近30万元。“第一笔就给我报了8000多元，这不是治病，是救命啊。”

　　大病统筹推向全市

　　菜蔬公司改革前遇到的难题，在北京其他国企同样存在。

　　1990年第9期的《北京劳动》上，登载了一份对北京19家企业医疗费用超支情况的调查报告。调查报告的数字显示，1987年，被调查的19家企业，医疗费用超支294万元。

　　菜蔬公司的改革，引起市劳动局的关注。“菜蔬公司方案中确定的强制性、互助性原则，是医保由企业承担转向社会承担的几个关键原则，菜蔬公司的探索，为全市的改革提供了一个可参考的蓝本。”北京市劳动和社会保障局医保处处长蒋继元评价，“我们在考察后，决定把这种做法向全市推广。慎重起见，1993年，先在西城区试点。”

　　西城的试点，将统筹范围，由一个企业扩大到一个区。

　　“我们对制度进行了重新设计，主要考虑的就是筹资水平和起付比例怎么确定比较合理，最后确定以收定支的原则。以后推广到全市的方案，基本就是我们方案的翻版。”时任西城劳动局局长助理的陈培称。

　　1995年4月1日，以西城的试点经验为基础，北京市出台市政府6号令，全称是《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》，将大病统筹改革推广到全市。

　　就在这一年，因病一直在家休养的贺俊梅再一次住进了协和医院，她的脖子上长了一个良性肿瘤，做切除手术花了1万多元。

　　这个时候，东城菜蔬公司在本企业内进行的大病统筹，已被纳入整个东城区的医保体系。贺俊梅需要自己先垫付所有的住院费用，然后再把单据交到单位，单位劳资科的工作人员，将单据送到东城区劳动局，由其审核后，按规定的比例报销，贺俊梅再到单位领钱。

　　除了住院做手术，身体虚弱的贺俊梅每天都得吃药。日常的医药费，她仍到单位报销，一年结一次。因为，大病统筹并未纳入日常门诊费用和医药费，这些开销原则上仍由职工所在单位报销。

　　北京市劳动和社会保障局医保处处长蒋继元认为，大病统筹改革，是本市医保制度改革的第一个重要阶段。它的重要性在于，为后来北京进行的基本医疗保障制度改革，提供了宝贵的经验和基础。

　　并入全国医保改革体系

　　1998年12月14日，国务院发布国发44号文件。这份文件，成为我国基本医疗制度的纲领性文件。

　　“这意味着，各地的改革必须在这个圈定的框架内进行，北京也不例外。”现任北京市劳动和社会保障局医保处副处长的王友学说。

　　与北京实行的“大病统筹”相比，基本医疗保险制度最大的变化在于，其将日常门诊和大病都纳入了保障范围，并设立了个人和社会两个统筹账户。城镇所有用人单位和职工都必须参加，用人单位和职工都要交费，统筹级别为全市，是一个更为复杂的框架和体系。

　　为与国家统一的改革方案并轨，1999年1月15日，北京专门成立了医保改革办公室。王友学作为办公室成员，参与制定北京又一轮医保改革方案。

　　在做方案的时候，工作小组搞了一个调研。经测算，改革前职工发生的医疗费用，大概占职工工资总额的18.4%，其中单位能报销的部分占工资总额的14.8%。如果按国务院的方案，只建立基本医疗，那只能给职工报销8%左右，改革前后的差距就会很大。所以，北京以44号文件为基础，设计了一个多层次的综合保障体系，保障水平要高于全国的标准。

　　“这么做的主要目的，是为了保障改革前和改革后，职工的医疗待遇不发生很大的变化，实现平稳过渡。”王友学称，这份用了近两年时间制定的方案，在2000年10月24日的市政府第29次常务会议上通过，并于2001年4月1日正式实行，被称为68号文件。

　　在这份文件中，北京结合自己的实际，建立了职工大病医疗互助保险、单位补充医疗保险和职工医疗社会救助制度。

　　疾病缠身的贺俊梅再次受惠于医保改革。2007年4月份，贺俊梅在协和医院做了肠梗阻手术，花了两万五。她自己支付了起付线以下的1300元，基本医疗保险报销了剩下的92%，也就是21804元。然后，她又到了单位，企业的补充医疗保险又给她报了剩余的10%，大病互助医疗报了剩余的50%。总体算下来，这次做手术，贺俊梅自己支付了2153.2元。

　　除了做手术，贺俊梅药不离身，每年药费要花5000元左右。她自己需要支付起付线以下的2000元，基本医疗保险给她报销剩下3000元的50%，剩下的1500元，单位的企业补充医疗保险还可以再报50%。每个月，贺俊梅在北京商业银行（现为北京银行）的个人账户里，还会打进70元左右，用于支付日常门诊和药费。

　　这样算下来，去年一年，贺俊梅花在医药费上的开销一共是3万元，她自己实际支付了4000元，各类医保为她承担了八成多。

　　医保惠及“一老一小”

　　并不是每一个北京市民，都像贺俊梅一样幸运。

　　在2007年前的北京城镇医保体系中，有几类人被忽略。

　　他们中包括，24.9万的老年人、176.6万的学生和婴幼儿，以及约20万的未就业残疾人员。

　　社保的本意，是保障就业者的权益。因此没有就业经历的老年人、婴幼儿和学生，最初被排斥在制度之外，但这几个群体恰恰处于疾病高发期。

　　2006年初，北京开始着手解决这一问题。2007年6月，市政府正式发文，启动“一老一小”城镇居民医疗保障制度建设。据市劳保局的数字，截至2007年末，本市783万职工参加了基本医疗保险，160万行政事业单位人员参加了公费医疗，“一老一小”参保人数达到146万，如果再加上农村260余万“新农合”的参保者，北京已有1300余万户籍人口拥有不同层次的医疗保障。

　　残疾、无业人员纳入医保

　　2008年，我们将出台办法，将40万重障残疾人员和无业人员纳入医保范畴，市劳动保障局局长张欣庆说。

　　如果这个承诺兑现，2008年，医保的福利之光，将温暖每一个北京城镇居民。

　　“完成了广覆盖的目标，下一步要做的就是提高待遇水平，缩小不同群体之间的待遇差距，这也是社会对公平的保障制度的期待。”王友学称。

　　此外，在王友学看来，建设一个覆盖城乡的医保制度，更加重要。

　　“在国家大的框架设计下，农村和城镇居民的医保由卫生部门和劳动保障部门分别负责，农村人口的医保通过2003年建立的新农合实现，现在参合率达到了89%，合并城乡医保制度是一种必然趋势。”

　　早已不在劳资系统工作的李速成，一直在关注北京医保制度的发展，他现在更关心的是这个制度的可持续性。“全民医保真是好事，但应以史为鉴，考虑这种制度能支撑多久。我们建国初期建立的劳保制度，一开始运转也没问题，但80年代后退休人员越来越多，企业老化，就变得不堪重负。这个问题，在老龄化问题日益加剧的背景下，一定要及早筹划。”